李楠+高飛

錢乙《小兒藥證直訣》所載方劑瀉白散為后世醫(yī)家廣為傳用，具有“清瀉肺熱”的功效。臨床用于治療“肺熱”咳、喘等肺系疾患?，F(xiàn)代研究者更將本方擴(kuò)展應(yīng)用于皮膚科、眼科等疾病的治療，近年來開展的臨床研究，也進(jìn)一步證實了本方的療效但談及臨床應(yīng)用時，研究者多注重分析病機(jī)，于辨證要點(diǎn)及運(yùn)用指征等方面未能給予足夠的重視。但從病機(jī)角度談方劑運(yùn)用，有助于把握總體方向，卻不易細(xì)化。

能夠治療“肺熱”的方劑很多，《證治準(zhǔn)繩》《沈氏尊生書》中亦載有以“瀉白散”命名的方劑，雖然組方不盡相同，卻均具有“清瀉肺熱”的功效，若臨床僅依靠“肺熱”這一病機(jī)要點(diǎn)，便不易選擇

同時因為瀉白散方名“瀉白”，使初學(xué)者一見“肺熱”便首先想到此方，因而常有誤用本方的情況發(fā)生，為患者帶來不必要的損傷。

史欣德教授長期從事中醫(yī)理論與臨床研究，注重“方證相應(yīng)”，尊仲景“有是證用是方”的原則，臨證不論運(yùn)用經(jīng)方、時方，除切合病機(jī)外，更要抓住其“方證”特點(diǎn)。從方證特點(diǎn)及運(yùn)用指征的角度研究方劑，有利于臨床精確辨證，合理處方，極具臨床實用價值。本文擬從文獻(xiàn)入手，結(jié)合臨床病例，介紹史教授在“方證相應(yīng)”思想指導(dǎo)下，運(yùn)用瀉白散的思路與經(jīng)驗

關(guān)于瀉白散的文獻(xiàn)探析

瀉白散的來源及原書關(guān)于瀉白散的論述

瀉白散是宋代錢乙所創(chuàng)，其在《小兒藥證直訣》一書中記載：“瀉白散（又名瀉肺散）治小兒肺盛，氣急喘嗽。地骨皮、桑白皮（炒，各一錢）、甘草（炙，一錢）。上散，入粳米一撮，水二小盞，煎七分，食前服?！?/p>

在《肝熱》《肺盛復(fù)有風(fēng)冷》《肺虛熱》《肺病勝肝》等篇章中均有相關(guān)論述，“手尋衣領(lǐng)及亂捻物，瀉青丸主之。壯熱飲水，喘悶，瀉白散主之。”“胸滿短氣，氣急喘嗽上氣，當(dāng)先散肺，后發(fā)散風(fēng)冷。散肺，瀉白散、大青膏主之。肺只傷寒，則不胸滿?！薄按缴罴t色，治之散肺虛熱，少服瀉白散?！薄胺尾〈阂姡ㄒ蛔髟绯浚?，肺勝肝，當(dāng)補(bǔ)腎肝治肺臟。肝怯者，受病也。補(bǔ)肝腎地黃丸；治肺瀉白散主之?！倍鴮τ跒a白散主治證候描述最為詳細(xì)者為《小兒藥證直決·咳嗽》：“有肺盛者，咳而后喘，面腫，欲飲水，有不飲水者，其身即熱，以瀉白散瀉之?！?/p>

將這些論述進(jìn)行歸納，可以發(fā)現(xiàn)瀉白散汪具有以下特點(diǎn)。首先以咳、喘為主癥，而其特點(diǎn)為“咳而后喘”，同時伴有氣急、氣短、胸悶等癥狀。其次有身熱甚至壯熱，欲飲水，不飲水即身熱加重等兼證。從體征上看，患者唇色深紅，同時有面部水腫。可以說錢氏已將瀉白散的基本指征清楚地描繪出來了。

后世醫(yī)家關(guān)于瀉自散的論述后世醫(yī)家對本方也多有論述，《斑論萃英》：“肺熱目黃，口不吮乳，喘嗽?！薄侗氪橐罚骸胺谓?jīng)有熱生瘡?！薄夺t(yī)方集解》：“肺火皮膚蒸熱，灑淅寒熱，日晡尤甚，喘嗽氣急?！痹诎Y狀方面多了“目黃、口不吮乳、生瘡、皮膚蒸熱、灑淅寒熱、日晡尤甚”等?！豆沤衩t(yī)力論》提到的“喘滿腫嗽”也是點(diǎn)睛之筆。

文獻(xiàn)中關(guān)于瀉白散不良反應(yīng)的記載需要注意的是，清代吳鞠通有關(guān)誤用瀉白散出現(xiàn)不良反應(yīng)的論述，《溫病條辨·解兒難》：“治熱病后，與小兒痘后，外感已盡，真氣不得歸元?？人陨蠚猓硖摕嵴?，甚良。若兼一毫外感，即不可用。如風(fēng)寒、風(fēng)溫正盛之時，而川桑皮、地骨，或于別方中加桑皮，或加地骨皮，如油入面，锏結(jié)而不可解矣?！眳鞘蠌?qiáng)調(diào)有外感者不可用此方，否則會造成疾病纏綿難愈，而究其原因.則與桑白皮、地骨皮兩味藥物有關(guān)

吳氏采用取向比類的方法認(rèn)為“桑根之性，下達(dá)而堅結(jié)，由肺下走肝腎者也。內(nèi)傷不妨用之，外感則引邪入肝腎之陰，而咳嗽永不愈矣”而“地骨入下最深，稟少陰水陰之氣，主骨蒸之勞熱，力能至骨：有風(fēng)寒外感者，而可用之哉！”

如此極端的情況筆者未曾得見，但自身卻因誤服瀉白散致使咳嗽遷延2個月余，諸藥妄效。

張山雷亦認(rèn)為：“瀉白散只可以治熱壅，如是寒飲肺閉，誤予桑皮、地骨，沉降遏抑，則落井下石之禍也”可見判斷外感及寒飲的有無在臨床使用瀉白散時十分緊要。

關(guān)于瀉白散的方證探討

史教授以“方證相應(yīng)”思想為指導(dǎo)，在分析瀉白散應(yīng)用指征時，一方面參考文獻(xiàn)相關(guān)記載，另一方面運(yùn)用“以藥測證”的方法，結(jié)合方中藥物的功效主治特點(diǎn)，進(jìn)一步補(bǔ)充方證要點(diǎn)。本方中桑白皮、地骨皮兩藥起主要治療作用。

以藥測證桑白皮為桑科植物桑的根皮，具有瀉肺平喘、利水消腫之功效，用于肺熱咳喘，面目水腫，小便不利等癥。《名醫(yī)別錄》：“主去肺中水氣，止唾血，熱渴，水腫腹?jié)M臚脹，利水道。”《本草綱目》：“桑白皮專于利小水，乃實則瀉其子也，故肺中有水氣及肺火有余者，宜之?！庇终f“若肺虛而小便利者，不宜用之”。

地骨皮為茄科落葉灌木枸杞或?qū)幭蔫坭降母ぃ哂星鍩釣a肺、涼血除蒸的功效，用于肺熱咳喘，骨蒸潮熱，盜汗吐衄等癥。《本經(jīng)》：“主五內(nèi)邪氣，熱中消渴，周痹?！薄侗静萸笳妗罚骸澳苤斡泻构钦簟！?/p>

咳、喘、水腫、發(fā)熱等癥狀錢氏均已談及。據(jù)李時珍言，桑白皮專利小便，且小便通利的患者不宜使用，故方證中除水腫外，當(dāng)兼有小便不利之證；地骨皮為治有汗骨蒸要藥，其止汗除蒸效果甚佳，因而方證中當(dāng)可見骨蒸、汗出之證。

瀉白散方證特點(diǎn)

在臨床辨證時，史教授指出“方證相應(yīng)”并非簡單的癥狀羅列與對應(yīng)，而是抓住方證特點(diǎn)，具體而言，應(yīng)從兩方面入手。

一方面應(yīng)把握主要證候自身的特點(diǎn)，瀉白散證的核心癥狀是咳、喘，其特點(diǎn)是“咳而后喘”，患者多因持續(xù)咳嗽，肺氣上逆，不得斂降，出現(xiàn)呼吸急促、短氣不能接續(xù)等情況，進(jìn)而發(fā)展為氣喘，所以多數(shù)情況下，咳嗽先于氣喘出現(xiàn)。發(fā)熱為瀉白散證的主要癥狀，《方劑學(xué)》教材認(rèn)為此熱不屬于外感，乃伏熱漸傷陰分所致，故熱以午后為甚，其特點(diǎn)是輕按覺熱、久按若無，與陽明之蒸蒸發(fā)熱、愈按愈盛者有別。

另一方面應(yīng)注意具有特殊意義的兼證，顏面水腫本為常見證候，但若結(jié)合口渴、汗出來看，則對辨識瀉白散證產(chǎn)生重要意義。凡水腫多為水液內(nèi)停所致，故多數(shù)口不渴，或口渴不欲飲水；凡能汗出者，多能使水液有所出路，故發(fā)生水腫者相對較少，但本方證患者，汗出而腫，且欲飲水，如不飲水則身熱加重，因而這一組證候為臨床辨別瀉白散證提供重要線索。

病案舉隅

甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，女，56歲，2011年10月就診?；技谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥10年，口服丙硫氧嘧啶治療，甲狀腺功能控制較佳。3個月前感冒，服抗生素（具體不詳）及感冒清熱顆粒等中成藥治療，諸證皆除，獨(dú)咳嗽不止，時輕時重，近半個月則持續(xù)不減，曾服清熱化痰止咳諸藥皆無效，三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）皆有升高，已增加藥量。就診時咳嗽劇烈，夜間咳甚，影響睡眠，有少量白色黏痰，自覺胸中有憋悶感，莫可名狀，氣短乏力，心慌汗出，晨起顏面水腫，午后方可消退，舌紅，苔薄黃，苔分布不均勻，脈沉而細(xì)，沉取不絕。史教授予瀉白散原方：桑白皮15g，地骨皮15g，炙甘草5g，粳米1把。5劑后復(fù)診，患者告知服藥前3d晨起均咳出較多白色黏痰，且極易咳出，近2d神清氣爽，咳嗽大減，夜間可以安睡，仍微有水腫，偶胸中不暢，舌淡紅，苔少，脈沉細(xì)。前方加沙參10g，麥冬10g，調(diào)理5劑而愈。隨即復(fù)查甲狀腺功能，恢復(fù)穩(wěn)定，丙硫氧嘧啶亦減為前量。

按本患者初診時以咳嗽為主，并有汗出、水腫之癥，正符合瀉白散方證特點(diǎn)，脈沉而細(xì)但沉取不絕，說明并非虛證，乃邪熱伏于內(nèi)，不能外達(dá)，亦符合瀉白散病機(jī)要點(diǎn)。脈證相符，故用瀉白散原方收效。二診諸證減輕，舌苔不復(fù)，系久咳傷陰，故用沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺以善后。初診之時，因邪熱為去，冒用滋潤之品，反失單刀直入之速效。

崩漏案例患者，女，52歲，2012年4月11日初診?；颊咦源汗?jié)開始，月經(jīng)淋漓不凈，已近3個月，經(jīng)量極少，呈咖啡色，伴有烘熱、盜汗、下肢水腫，時而頭暈，口干，大便1～3次/d，不成形。唇紅，舌暗，苔薄白，脈弦滑數(shù)。史教授予桑白皮30g，地骨皮30g，炙甘草3g，粳米1把。服藥7劑，4月18日復(fù)診時告知：服藥3 d后月經(jīng)已盡，近4d經(jīng)血未下。今晨偶有少量紅色分泌物，烘熱、盜汗、水腫均明顯減輕。因近日有至交過世，繼而失眠，頭重，五心煩熱，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。原方7劑，另加服中成藥“加味逍遙丸”，7d后復(fù)診告知出血已止，余癥皆緩。

按本案患者以崩漏為主，與肺系喘、咳似無關(guān)系。但既有唇紅、舌暗等熱 郁指征，頭暈、口干等癥提示病位在上焦，又有汗出、水腫這一特異證候組合，因而判斷為瀉白散證。二診諸癥減輕，則效不更方，但因情志誘因?qū)е率?、頭重故合用加味逍遙丸。

結(jié)語

“方證”是從證候特點(diǎn)入手，在病機(jī)辨證基礎(chǔ)上對證候的進(jìn)一步細(xì)化。本文通過探究瀉白散應(yīng)用指征，為臨床選方遣藥提供依據(jù)，并在此基礎(chǔ)上從多個方面概括運(yùn)用瀉白散之要點(diǎn)，使學(xué)習(xí)者便于記憶、掌握，并能夠在臨床中實際應(yīng)用。