沈凌

記得那時筆者還在讀研，看美國的電視劇《豪斯醫(yī)生》中那些疑難病最終都被豪斯診斷出來的片斷，心中非常崇拜這樣的神一樣的人物?，F(xiàn)實生活中，醫(yī)生每天都會遇到各種各樣的疑難患者，俗話說，沒有兩片相同的葉子，同樣地，患者也沒有完全相同的。臨床醫(yī)生這個職業(yè)吸引人的地方就在于每天都會面臨著挑戰(zhàn)和難題，而當你克服這些難題后，一種難以名狀的成就感會讓你興奮很長時間。當然診斷疑難病絕對不是一件輕松的事情，功底扎實和反應(yīng)快速都是必備的。接下來這個故事講的就是這么一個讓人印象深刻的疑難病產(chǎn)后陰道出血2個月余。以貧血收住院

2年前的一天，夜班遇到了小黃，筆者問他：“最近有沒有遇到什么疑難病讓兄弟‘解解饞?！毙↑S說：“看你，幾天沒聽到什么疑難病就難受，不過最近確實碰到一個疑難病還真是有點挑戰(zhàn)性。”

“是嗎？那就快快告訴我！”

“好的，不過我可要賣個關(guān)子，先不告訴你最后的結(jié)果，讓你來判斷一下什么病，如何？”

“好！我喜歡這個挑戰(zhàn)?！?/p>

小黃說道：“患者的情況是這樣的：患者是位女性，26歲，因為產(chǎn)后陰道出血2個月余，乏力、心慌半月，發(fā)熱4d入院、患者2個月余前在我院行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后51d仍有陰道出血，出血量不多，接近月經(jīng)干凈時出血斷斷續(xù)續(xù)，就診我院時給予產(chǎn)復(fù)康顆粒服用，但仍有陰道間斷少量出血，但從沒有腹痛。在入院半個月前患者服用云南白藥，陰道出血停止。半個月前患者出現(xiàn)乏力、心慌，沒有活動后氣促，伴有惡心、嘔吐、納差，每天的飲食量大約是以前的1/4，無黑便，無尿色深黃。4d前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.4℃，下午發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，并有兩側(cè)乳房脹痛。來我院門診，查血常規(guī)示：白細胞13.0×10°/L，中性粒細胞77.1%，血紅蛋白76g/L，血小板324x10°/L，考慮乳腺炎，給予頭孢他啶抗感染治療，癥狀較前有所緩解，但仍感心慌、乏力，擬診貧血收住入院?！?/p>

入院后發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)病變

筆者心里想，這個病例也很普通嘛！是一個貧血的患者，可能是產(chǎn)后陰道出血過多導(dǎo)致的。

小黃笑道：“別急，好戲還在后頭呢！入院后查體最主要的體征有2個，一是貧血貌明顯，一是心率快，達120次/min，其他的肺部和腹部體征都正常。不過檢查發(fā)現(xiàn)的問題就多了，上腹部超聲檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，肺部CT發(fā)現(xiàn)右下肺底有一小結(jié)節(jié)；大便隱血（++）；查甲狀腺功能，三碘甲狀腺原氨酸（T3）3.80μg/L，甲狀腺素（T4）243.90μg/L，游離T3（FT3）18.78 pmol/L，游離T4（FT4）53.09 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）0.008 mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體63.8 kU/L，甲狀腺球蛋白143.74μg/L。患者仍有高熱、心悸的癥狀，結(jié)合甲狀腺功能檢查，主管醫(yī)生就考慮甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）了，于是加用甲巰咪唑片（賽治）控制甲亢，口服美托洛爾（倍他樂克）減慢心室率，忌碘飲食?！?/p>

從甲狀腺功能檢查與病史中發(fā)現(xiàn)誤診端倪

筆者問道：“是不是因為甲亢控制不好才找你會診的呢？”

小黃說道：“是的，考慮診斷甲亢的當天，患者的心率一度到達140次/min，我接到主管醫(yī)生的電話，第一句就是說有個甲亢危象的患者要我去看一下

不過當我看完病史，特別是這個甲狀腺功能的化驗單，我對他說的第一句活就是這個患者不是原發(fā)性甲亢”

筆者好奇地問：“所有的甲狀腺素包括游離的都增高，而TSH下降，這難道不是原發(fā)性甲亢的表現(xiàn)嗎？”

小黃說道：“甲亢是可能有這樣的結(jié)果，但問題出在哪里呢？首先是病史上，患者既往無任何甲亢的臨床表現(xiàn)，短時間出現(xiàn)這樣的癥狀就不符合；其次甲亢患者很少有嚴重貧血；再次是這個患者有多器官損害的表現(xiàn)，要盡量用一元論來解釋，甲狀腺功能的改變可能是其中一個結(jié)果，而不是原因?！?/p>

在迷霧中用一元論解釋患者多系統(tǒng)表現(xiàn)

患者究竟是什么問題呢？

結(jié)合患者的病史，分娩后持續(xù)陰道流血1個月，肝和肺都有病變，小黃考慮有婦科腫瘤，首先就是絨癌，所以建議他們立即查一下絨毛膜促性腺激素（HGG），接下來情婦產(chǎn)科醫(yī)生會診

筆者問：“結(jié)果如何？”

小黃說：“結(jié)果有點令人奇怪，β-HCG只有357.2IU/I.，增高的程度小明顯，所以婦科醫(yī)生還考慮患者是不是懷孕了，于是找患者本人和其丈人不停地詢問是否避孕，兩個人表示可能有后來主管醫(yī)生因為患者有便血，還考慮消化道出血的情況，甚至還打算讓患者做一下胃鏡和腸鏡?！?/p>

筆者問：“后來主管醫(yī)生有沒有再找過你？”

小黃說：“找過，也把這個情況告訴我了，，我也把這個情況告訴了楚院長，他說將血液稀釋不同的濃度后再測一下HCG。當我們通過稀釋多個試管后發(fā)現(xiàn)，即使稀釋1000倍也有很高的濃度，血β-HCC>20萬IU/L?！?/p>

關(guān)于案例的疑問與解釋

筆者認為有2個問題需要解釋，一個是為什么直接測HCG時濃度并不高，而稀釋后卻有如此高的濃度？另一個問題是為什么絨癌會有甲亢的表現(xiàn)呢？

為什么最初HCG不高呢，原因有2個：一是實際HCG的濃度太高了，導(dǎo)致與試劑里的抗體廣泛結(jié)合后封閉了所有的位點，包括與顯色劑結(jié)合的位點，這就是抗體封閉效應(yīng)；二是試劑的測定其實是有一個區(qū)間，它只能測定一定濃度范圍內(nèi)的激素含量。所以高濃度的激素只有通過稀釋才能解決。

至于絨癌會有甲亢的癥狀，其實也很簡單，HCG有類似TSH的結(jié)構(gòu)，會刺激甲狀腺生成和釋放甲狀腺素?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)很多妊娠期女性有潛在甲亢或者甲減的情況，所以孕期監(jiān)測甲狀腺功能也是一種常規(guī)檢查了。

筆者一度認為絨癌只有在妊娠期才有，為何本例在產(chǎn)后出現(xiàn)呢？

的確，產(chǎn)后的女性發(fā)現(xiàn)絨癌的可能性小，但畢竟還是有的。本例患者小黃當時還注意到肝臟多發(fā)占位和肺的小結(jié)節(jié)，絨癌是容易出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移的，所以他當時也馬上考慮是絨癌，