那開憲

中國人群中至少有30%的急性冠心病事件、59%的出血性腦卒中和約40%缺血性腦卒中與高血壓有密切關(guān)系。只有及時、準(zhǔn)確、合理、有效地診斷和治療高血壓才能降低高血壓給人類帶來的危害。動態(tài)血壓監(jiān)測和診室測血壓相比，具有方便、變異性小、能測量24h血壓等特點(diǎn)，對高血壓的診斷、預(yù)測靶器官損害、評價降壓治療的療效起著重要的作用。動態(tài)血壓監(jiān)測預(yù)測一心血管事件的能力優(yōu)于診室血壓，動態(tài)血壓監(jiān)測與臨床前靶器官損害的相關(guān)性優(yōu)于診室血壓。但是目前基層臨床對動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用的意義認(rèn)識不足，許多患者更是認(rèn)為意義不大，這是十分錯誤的，不利于對高血壓的防治。

【案例介紹】

多次測量血壓正常，未必代表控制良好

患者，女，62歲。前年退休后，常感到頭部不適（患者描述為“如同被套了緊箍咒”），頭暈，且頸項有不適感，這種感覺在晨起和上午時明顯，下午就好很多。近幾個月來，患者頭暈、頭脹感更為明顯，多次到醫(yī)院就診，檢測血壓正常，做頸椎片顯示骨質(zhì)輕度增生。近2年來，先后奔波于幾個大醫(yī)院，做過3次腦CT，2次腦磁共振，均未發(fā)現(xiàn)異常，前階段，還做了腦部血管造影，也未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為腦供血不足。服用很多西藥，均不見好轉(zhuǎn)，于是患者去中醫(yī)醫(yī)院尋求中醫(yī)治療。服用40～50劑中藥，效果不明顯?；颊吒械绞挚鄲溃?jīng)推薦來我院治療。

筆者仔細(xì)詢問了患者病史，患者本人及其父母兄妹均有高血壓。盡管白天她多次測量血壓均在正常范圍，但是仍有頭暈、頭脹感，并且頸項不適感以早晨和上午明顯，下午緩解。不過患者從未測量過清晨時段血壓，于是囑咐患者做24h血壓監(jiān)測（動態(tài)血壓監(jiān)測），但患者堅持認(rèn)為自己已經(jīng)測量了很多次血壓均屬正常，沒有必要再測動態(tài)血壓。面對如此倔強(qiáng)的患者，筆者只好退而求其次要求其凌晨測量一下血壓，患者同意。

半個月以后，患者又來就診，訴其自上次看病后，在凌晨測了幾次血壓，均為150/90mmHg，然而待其吃完早飯后再次測量時，血壓正常。由于連續(xù)幾次在凌晨測血壓，血壓均在150/90mmHg，遂又讓丈夫在凌晨1：00左右給她測量血壓，血壓竟達(dá)160/110mmHg，凌晨5：00左右又測血壓達(dá)160/90mmHg。此時，她才相信自己的血壓并非如以往所認(rèn)為的“控制正?！薄Ｓ谑墙裉靵碚夜P者診治，要求做動態(tài)血壓監(jiān)測。

經(jīng)做動態(tài)血壓監(jiān)測，患者的血壓表現(xiàn)為夜間高血壓，從晚上23：00許，血壓開始升高，到凌晨2：00～3：00時達(dá)到高峰160～170/90～100mmHg，爾后血壓開始下降，到早晨6：00許，血壓趨于正常。根據(jù)血壓變化情況，該患者的血壓特點(diǎn)為非杓型血壓。于是囑咐患者每晚睡前服用1次降壓藥物（尼群地平），經(jīng)治療患者頭暈、頭脹的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。在服藥的第2周，患者頭暈、頭脹的狀況消失，再做動態(tài)血壓監(jiān)測，夜間血壓恢復(fù)正常，呈現(xiàn)杓型血壓特點(diǎn)。

【知識拓展】

動態(tài)血壓監(jiān)測在國內(nèi)外均受到高度重視

近些年來國外指南如JNC7指南、2013年ESH指南、JNC8指南、2014年ESH指南、2014年日本高血壓指南等重大指南以及我國高血壓指南均強(qiáng)調(diào)了診室外血壓監(jiān)測，即動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測（尤其是動態(tài)血壓監(jiān)測）在診斷高血壓、預(yù)測心血管風(fēng)險等方面具有重要的補(bǔ)充作用。

2015年ESH年會中強(qiáng)調(diào)，同前門大衣和隱形高血壓的患病率不容樂觀。最新的研究結(jié)果顯示，白大衣和隱匿性高血壓進(jìn)展為持續(xù)性高血壓的風(fēng)險是正常血壓人群的數(shù)倍，因此對于白大衣和隱性高血壓的診斷顯得十分重要，會議認(rèn)為，動態(tài)血壓和家庭血壓監(jiān)測（尤其是動態(tài)血壓監(jiān)測）對于白大衣高血壓、隱匿性高血壓的診斷發(fā)揮著重要的作用。并根據(jù)其監(jiān)測情況做早期干預(yù)，以利于保護(hù)患者靶器官和預(yù)防心腦血管疾病，從而提高患者的生存質(zhì)量。

動態(tài)血壓監(jiān)測具有明顯的優(yōu)勢

縱觀國內(nèi)外高血壓指南，對動態(tài)血壓監(jiān)測已提高到一個相當(dāng)高的高度去認(rèn)識，其優(yōu)勢在于以下幾點(diǎn)。

更為客觀地反映血壓情況

去除了偶測血壓的偶然性，避免了情緒、運(yùn)動、進(jìn)食、吸煙、飲酒等因素對血壓造成影響，具有更好的重復(fù)性，更為客觀真實(shí)地反映患者血壓情況。

動態(tài)血壓監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)偶測血壓不易發(fā)現(xiàn)的血壓升高患者，尤其是對于夜間血壓升高者，對高血壓的診斷、預(yù)測靶器官損害、評價降壓治療的療效起著重要的作用。對白大衣高血壓、隱匿性高血壓、早期無癥狀的高血壓或臨界高血壓患者，提高了檢出率，使之得到及時治療。

另外，妊娠婦女中白大衣高血壓的發(fā)生率可達(dá)到30%，而且有研究發(fā)現(xiàn)，白大衣高血壓的妊娠婦女進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比例明顯升高。因此，對妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測比測量診室血壓更為重要，對正確治療有指導(dǎo)意義。

研究表明，家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測相比，診斷白大衣和隱匿性高血壓特異性高、敏感性低。因此，家庭自測血壓可以作為動態(tài)血壓監(jiān)測的補(bǔ)充。

能反映血壓一天內(nèi)的變化節(jié)律

動態(tài)血壓監(jiān)測可以獲得更多的血壓數(shù)據(jù)，動態(tài)血壓監(jiān)測能反映患者一天內(nèi)的血壓變化節(jié)律?？娠@示出24h的平均血壓、白晝和夜間平均血壓，以及血壓升高所占比例、一定時間內(nèi)血壓升高的總和等。可全面地反映不同環(huán)境下的血壓變化，能實(shí)際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。有研究表明，“非杓型”及“深杓型”高血壓較“杓型”高血壓有更嚴(yán)重的靶器官損害。應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測可以準(zhǔn)確了解高血壓患者的血壓變化規(guī)律，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測提供的血壓高峰低谷等情況，選擇適合患者血壓特點(diǎn)的降血壓藥物，制定出個體化用藥方案。

有助于診斷體位性低血壓及飯后低血壓

這將使患者避免在低血壓時活動，否則會加重重要器官血流灌注不良，避免患者在低血壓狀態(tài)時服用降壓藥。

評價降壓效果，指導(dǎo)合理用藥動態(tài)血壓監(jiān)測能準(zhǔn)確反映降壓藥物的降血壓效應(yīng)，幫助臨床醫(yī)師選擇合理的降壓藥物，或調(diào)整降壓藥物劑量及其給藥的時間。多數(shù)降壓藥能預(yù)防腦卒中而不能預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，其原因主要在于多數(shù)降壓藥僅能降低血壓而不能影響血壓的變異性。通過動態(tài)血壓監(jiān)測可反映血壓的波動性，可以指導(dǎo)治療，更好地預(yù)防心血管不良事件。高血壓患者血壓的晝夜變化節(jié)律不同，合理的降壓治療就是將降血壓藥物的劑量、種類、服藥的時間與血壓晝夜變化規(guī)律相結(jié)合，充分發(fā)揮降壓藥物的作用，也就是通常講的高血壓治療的“時間治療學(xué)”概念。

對判斷疾病預(yù)后有重要意義

與常規(guī)血壓相比，24h平均血壓水平高者其病死率及第1次心血管疾病發(fā)病率，均高于24h平均血壓偏低者。特別是年齡<50歲，舒張壓<105mmHg，而以往無心血管疾病的發(fā)作者，進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測更有意義，可指導(dǎo)用藥，預(yù)測心血管疾病的發(fā)作。

結(jié)語

在臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵循指南，將動態(tài)血壓監(jiān)測作為高血壓患者常規(guī)監(jiān)測手段，這將有益于高血壓的規(guī)范性診斷、評估及治療。在臨床實(shí)踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院的醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生對于動態(tài)血壓監(jiān)測的時間把握不規(guī)范，許多醫(yī)生把動態(tài)血壓監(jiān)測的時間定為白天每30min檢測1次血壓，夜間為了不影響患者休息，定為每1h監(jiān)測1次血壓。這種做法是不規(guī)范的，會遺漏許多有價值的信息，不益于對高血壓的診斷、治療、預(yù)后的判斷等。正確的做法是白天每15～20min監(jiān)測1次血壓，夜間每30min監(jiān)測1次血壓。