陸美玉, 趙 婭, 王金香

(灌云縣人民醫(yī)院內(nèi)一科,江蘇灌云 222200)

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圍生期心肌病伴早期腎損傷1例的護(hù)理

陸美玉, 趙 婭, 王金香

(灌云縣人民醫(yī)院內(nèi)一科,江蘇灌云 222200)

圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)是指既往無心血管系統(tǒng)的病史，而在妊娠期最后1個月至產(chǎn)后5個月以內(nèi)出現(xiàn)的以左心室收縮功能減退和心力衰竭為主要表現(xiàn)的臨床疾病，是一種排他性的診斷，不同于擴(kuò)張型心肌病。PPCM的確切發(fā)生率尚無統(tǒng)計，綜合近期世界各地的報道，其總體發(fā)生率為1∶1 485～4 000，并且有上升的趨勢[1]。PPCM的高危因素主要為高齡、多胎妊娠、妊娠期高血壓、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、營養(yǎng)缺失、產(chǎn)前保健缺乏、煙酒過量或濫用可卡因、社會經(jīng)濟(jì)地位低、家族史及非洲后裔等。2015年6月我科收治l例圍生期心肌病的患者，經(jīng)多科室協(xié)作、綜合支持治療及護(hù)理，救治成功，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者女，19歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后16 d，因下肢浮腫3周，胸悶氣喘2周于2015年6月8日以圍生期心肌病-心功能Ⅱ級、乙型病毒性肝炎收住我科?；颊叻裾J(rèn)器質(zhì)性心臟病病史；既往有乙肝攜帶病史，具體不詳；16 d前患者先兆子癇行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)1健康女嬰。輔助檢查：血尿酸369 μmol/L；乙肝5項化驗：表面抗原(+)、核心抗原(+)、核心抗體(+)；尿液化驗檢查：蛋白質(zhì)(++)、微白蛋白150 mg/L；心臟彩色多普勒超聲檢查顯示：左房室增大，左室整體運(yùn)動幅度普遍降低，二尖瓣中量返流，三尖瓣少量返流，左心功能減退，心室射血分?jǐn)?shù)40 %。心電圖示：竇性心律，T波改變。入院后予監(jiān)測生命體征、營養(yǎng)心肌、防治心衰等治療。6月12日復(fù)查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+)、微白蛋白150 mg/L；復(fù)查彩色超聲顯示：左室收縮功能降低。于住院后9 d好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理 患者農(nóng)民，擔(dān)心費(fèi)用昂貴；既往無心臟病史，對疾病知識不了解，擔(dān)心預(yù)后，造成患者緊張、焦慮的情緒。針對上述原因，護(hù)士主動向患者講解疾病知識，關(guān)心患者，介紹管床護(hù)士、醫(yī)師，增強(qiáng)患者對醫(yī)務(wù)人員的信賴感，告知疾病可痊愈，增強(qiáng)其信心。向患者講解使用藥物、儀器、管道的意義與必要性，各種治療護(hù)理相對集中進(jìn)行，設(shè)法降低各種噪音，患者最終以樂觀自信的態(tài)度接受了治療、護(hù)理。

2.2用藥護(hù)理 (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,注意有無干咳、神經(jīng)血管性水腫、皮疹，同時需監(jiān)測腎功能。(2)使用利尿劑時注意觀察水腫消退情況，準(zhǔn)確記錄出入量，并每周測量體重2次，使用保鉀利尿劑時觀察有無高血鉀癥狀；(3)β-受體阻滯劑：服用該藥時，必須監(jiān)測心率，患者若心率<55次/min或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用。

2.3并發(fā)癥預(yù)防 (1)PPCM致死的主要原因是左室附壁血栓導(dǎo)致的血栓栓塞，鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動,告知可做輕體力活動，增加午休時間，強(qiáng)調(diào)下午休息的重要性。(2)>20 %的PPCM患者有室性心律失常[2]，患者隨時有發(fā)生惡性心律失常、心跳驟停的可能。護(hù)理的關(guān)鍵是預(yù)防急性心衰和終止室速、室顫的發(fā)生。同時觀察有無心衰的先兆癥狀；有無呼吸困難、發(fā)紺、胸悶氣促、浮腫等情況。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化，一旦發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對的室早以及R on T、短陣室速等情況應(yīng)立即匯報醫(yī)生。同時患者床邊應(yīng)備好臨時除顫儀。

2.4產(chǎn)科護(hù)理 雖然有研究表明乙肝大三陽母親母乳喂養(yǎng)和奶粉喂養(yǎng)，嬰兒的乙肝病毒病毒感染率無差異[3]，但患者心功能異常，同時哺乳能導(dǎo)致泌乳素增加，而垂體泌乳素被認(rèn)為是圍生期心臟病發(fā)病機(jī)制的一個潛在危險因素，建議患者停止哺乳。護(hù)士每日觀察乳房有無硬結(jié)、疼痛感、體溫的變化，同時予芒硝敷雙乳，生麥芽煮水喝,該患者住院期間無漲奶表現(xiàn)。觀察患者惡露的表現(xiàn)，為避免感染每天用溫水清洗外陰1次，指導(dǎo)內(nèi)衣內(nèi)褲要勤洗勤換。

2.5腎臟護(hù)理 尿微量白蛋白，在腎損害的早期既有顯著改變，主要反映腎小球濾過功能受損情況。同時高尿酸血癥也是高血壓早期腎損害的可逆性的危險因素,臨床護(hù)理工作中要加強(qiáng)對患者血尿酸水平的關(guān)注，應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)，并對患者進(jìn)行預(yù)防機(jī)體血尿酸升高的飲食指導(dǎo),給予患者低嘌呤飲食，食入嘌呤總量<400 mg/d；建議多食用花生油、菜籽油等植物油，魚類、瘦肉、各種綠葉菜；盡量避免食用動物內(nèi)臟、雞蛋黃、油炸食物；少食用如蝦、蟹、竹筍、蘆筍等。要求每天定時測量血壓；定期檢查腎功能、尿微量白蛋白、尿常規(guī)。禁煙、酒；限制食鹽用量(<5 g/d)?？刂苹颊哐蛩崴?，減少早期腎損害的發(fā)生。

2.6出院指導(dǎo) PPCM患者再次妊娠時可復(fù)發(fā)，根據(jù)文獻(xiàn)，復(fù)發(fā)率為21 %～80 %，指導(dǎo)其避免再次妊娠。若已妊娠，應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。每天要保證至少10 h上的睡眠，入睡困難者，根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥。一般需休息3～6月直至心臟恢復(fù)正常大小。出院后定期來院復(fù)查，6個月每月復(fù)查1次；6～18個月每3月復(fù)查1次，以了解心功能恢復(fù)情況，對于心功能完全恢復(fù)正常的患者，仍推薦每年定期復(fù)查超聲心動圖。

PPCM仍是一種發(fā)病機(jī)制和病因不詳?shù)募膊?，其診斷由于缺乏特異性指標(biāo)，主要靠排他性。本病有起病急、病情重、預(yù)后差、病死率高、有嚴(yán)重并發(fā)癥、可復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，因此良好的護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。掌握患者的心理反應(yīng)及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，預(yù)防并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，明確病情觀察重點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致的觀察與其他臨床科室的積極協(xié)作是促進(jìn)患者康復(fù)出院的有效保障。

[1] Pearson GD,Veille JC,Rahimtoola S,et al.Peripartum cardiomyopathy:National Heart,Lung,and Blood Institute and office of rare diseases(National Institutes of Health) workshop recommendations and review[J].JAMA,2000,283(9):1183-1188.

[2] Diao M,Diop IB,Kane A,et al.Electrocardiographic recording of long duration (Holter) of 24 hours during idiopathic cardiomyopathy of the peripartum[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2004,97(1):25-30.

[3] 黃瑞娟,黃凱嫻,趙素清,等.乙肝病毒攜帶者母親母乳喂養(yǎng)安全性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(29):3349-3351.

2016-02-15)