王劍杰，陳 燕，蒲朝煜，毛新遠，張景航，舒清明

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原發(fā)性肝血管肉瘤4例PET/CT診斷分析

王劍杰1，陳 燕1，蒲朝煜1，毛新遠1，張景航3，舒清明2

肝腫瘤；血管肉瘤；氟脫氧葡萄糖F18；正電子發(fā)射斷層顯像；病理

原發(fā)性肝血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma，PHA)始發(fā)于肝內(nèi)間葉組織，是最常見的原發(fā)性肝臟肉瘤，約占原發(fā)性肝臟肉瘤的36%[1]，占肝內(nèi)惡性腫瘤的2%[2]，侵襲性極強。由于PHA患者無明顯癥狀，影像學表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率較高。筆者探討PHA的PET/CT代謝特點及病理學表現(xiàn)，旨在加深臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 搜集2012-02至2016-02在武警總醫(yī)院就診并經(jīng)病理證實的4例PHA患者臨床和影像學資料。其中男1例，女3例，年齡28～65歲，平均44歲。臨床表現(xiàn)：右上腹不適伴惡心、嘔吐2例，食欲缺乏、消瘦1例，全身乏力伴低熱1例。體格檢查：3例肝腫大，除1例有乙型肝炎病史，其余病例均無肝炎、肝硬化及明確致瘤毒物接觸史。1例有氯乙烯長期接觸史。實驗室檢查:血清學化驗CEA、AFP、CA199、CA125水平均在正常范圍。

1.2 PET/CT顯像方法 采用德國Siemens的Biograph mCT PET/CT掃描儀，18F-FDG由中國原子高科公司北京同位素所提供，放化純度>95%。受檢者空腹6～8 h，測定血糖水平控制在7.3 mmol/L以下，按體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG 0.12 mCi/kg，安靜休息60 min。

PET/CT軀體掃描時，檢查范圍自顱底至雙側(cè)股骨上段，受檢者雙臂上舉；先進行CT平掃，參數(shù)：層厚5 mm，螺距1.2，管電壓120 kV，管電流大小由設備自動設定；隨后行3D模式PET數(shù)據(jù)采集，2 min/床位，矩陣128×128；利用CT透射掃描數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，PET圖像的重建采用迭代法，PET和CT重建圖像間隔均為3 mm。

1.3 PET/CT圖像及同期MRI增強圖像判讀 PET/CT圖像由3位高年資核醫(yī)學診斷醫(yī)師閱片，同機CT顯示肝實質(zhì)類圓形或不規(guī)則形密度減低灶，根據(jù)病灶對FDG攝取高低不同，分3類：放射性分布高于、等于和低于正常肝臟放射性本底，目測法測量所有肉眼可識別病灶，并參考同期增強MRI尋找對應肝臟病灶；采用感興趣區(qū)(region of interest，ROI)技術，測量所有病灶最大標準化攝取值(maximal standard uptake value,SUVmax)。

增強MRI圖像由2位高年資的MRI診斷醫(yī)師參與分析，觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、邊緣、囊性變、壞死、強化程度及方式。

1.4 病理取材分析 手術切除標本常規(guī)切開，使用10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，常規(guī)HE染色及免疫組織化學染色，常規(guī)顯微鏡觀察。

1.5 結(jié)果

1.5.1 一般表現(xiàn) 單發(fā)巨塊型1例，多發(fā)結(jié)節(jié)型3例(圖1)，混合型(多發(fā)巨塊伴結(jié)節(jié)狀子灶)0例。多發(fā)結(jié)節(jié)型，病灶呈類圓形，大部邊界較清，直徑范圍0.5～6.2 cm，直徑范圍為3.8～6.4 cm。

1.5.2 FDG PET/CT代謝表現(xiàn) CT平掃各病灶呈不均勻低密度或略低密度影，3例多發(fā)結(jié)節(jié)型腫瘤彌漫分布于肝左右葉，分布無明顯規(guī)律；直徑3.0 cm以上的主灶表現(xiàn)為略低密度，中心見斑片狀更低密度區(qū)(圖1A)。1例巨塊型腫瘤病灶中心見不規(guī)則斑片狀更低密度影，其邊緣區(qū)域見斑點樣高密度鈣化影。PETCT融合圖像示：呈現(xiàn)多樣性，腫瘤的FDG代謝程度以等、高攝取表現(xiàn)為主，以肝臟放射性本底為參照，大多數(shù)瘤灶代謝程度高于肝臟放射性本底(SUVmax范圍4.5～18.5)，少部分病灶代謝程度低于肝臟本底(SUVmax 2.6～4.1), 中心區(qū)見斑片狀放射性稀疏區(qū)(圖1B紅色長箭及短箭)。

1.5.3 MRI增強表現(xiàn) 平掃MRI示各病灶T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻高信號(圖1C)，MRI動態(tài)增強示： 多發(fā)結(jié)節(jié)型瘤灶增強動脈期邊緣呈輕-中度斑片狀強化(圖1D)，門靜脈期持續(xù)強化且強化范圍擴大(圖1E)，延遲期呈持續(xù)向心性填充，與周圍肝實質(zhì)相比，呈高信號，病灶中心區(qū)可見無強化區(qū)(圖1F)。個別病灶延遲期可呈現(xiàn)離心狀增強，或增強各期無明顯強化。1例巨塊型病灶動脈期及門脈期呈邊緣花環(huán)狀不均勻強化，中心區(qū)結(jié)節(jié)樣伴條索樣強化，延遲期呈進行性填充，病灶周邊伴“假包膜征”，中心壞死區(qū)未完全填充。本組1例多發(fā)結(jié)節(jié)型腫瘤正確診斷，因其強化方式有特征性；其余3例均誤診(1例巨塊型診斷為巨塊型肝癌，2例診斷為轉(zhuǎn)移瘤)。

圖1 肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)型血管肉瘤同一橫斷面影像特點

A.CT平掃示肝內(nèi)病灶呈略低密度，邊緣尚清晰；B. 為對應的PET/CT融合圖像，示大部分肝內(nèi)病灶以高攝取為主，呈現(xiàn)邊緣區(qū)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀高攝取，以肝右前葉上段和肝左葉內(nèi)側(cè)段病灶為著，見圖中長箭，其中肝右后葉病灶代謝略低于肝實質(zhì)，表現(xiàn)為放射性輕度稀疏(見圖肝右后葉短箭所示)；C.為平掃MRI，T2WI呈不均勻高信號，邊緣清晰；D-F為動態(tài)3期MRI增強，動脈期(D)示腫瘤邊緣呈輕中度斑片狀強化，以肝左葉外側(cè)段病灶為著；門靜脈期(E)病灶持續(xù)向心性強化，范圍擴大；延遲期(F)病灶進行性填充強化，病灶中心區(qū)未完全填充

1.5.4 病理表現(xiàn) 大體標本多呈不規(guī)則塊狀、類圓形，切面實性或呈囊實性、海綿狀，內(nèi)可伴血栓形成和壞死。鏡下：瘤細胞呈梭形、多邊形，核大深染，病理性核分裂易見；瘤細胞沿肝細胞索表面呈覆蓋性生長，瘤細胞突入海綿狀擴張的血管腔(圖2A)。

免疫組化：4例CD34(+～+++)，3例CD31(+～+++),1例FⅧ(+)；其余指標陰性(圖2B)。

圖2 原發(fā)性肝血管肉瘤典型病例病理切片

A.肝血管肉瘤的病理組織學(HE，×40)，可見胞漿紅染的梭形或多邊形腫瘤細胞。B.免疫組化染色示CD34陽性(×100)

2 討 論

2.1 臨床特點 PHA是起源于肝竇血管內(nèi)皮細胞的惡性腫瘤，進展迅速，多見于成年，發(fā)病高峰期為50～70歲，病因及發(fā)病機制尚不十分清楚[3]。PHA缺乏特異性的腫瘤標記物，本組腫瘤指標均無異常。臨床表現(xiàn)無明顯特異性，可有腹脹、乏力、納差等；PHA惡性程度較高，預后較差。

2.2 PHA的影像學表現(xiàn)及其病理學基礎 PHA病理上按形態(tài)學分為巨塊型、巨塊結(jié)節(jié)混合型、彌漫性多結(jié)節(jié)型、彌漫性微小結(jié)節(jié)型四種。Rademaker等[4]認為，國外PHA以彌漫多結(jié)節(jié)型多見；而國內(nèi)報道以單發(fā)巨塊型較多[5]。

本組PHA巨塊型1例和多發(fā)結(jié)節(jié)型3例，CT平掃表現(xiàn)為不均勻略低密度影，中心壞死區(qū)呈更低密度。PHA內(nèi)部易出血，其原因在于腫瘤細胞形成不成熟的血管樣結(jié)構(gòu)，同時存在內(nèi)源性凝血因子消耗[6]。PHA鈣化不常見，本組僅1處病灶邊緣見砂礫樣鈣化。

MRI具有較高的軟組織分辨率，比平掃CT可提供更多診斷信息，尤其對于囊變、出血的識別，敏感性高。既往研究報告顯示PHA強化方式各異，Kim等[3]、鄭紅偉等[7]報道顯示，PHA典型增強MRI表現(xiàn)為動脈期邊緣區(qū)呈乳頭狀、團片狀、結(jié)節(jié)狀明顯強化，靜脈期進行性填充強化；延遲期有繼續(xù)填充趨勢，但大多不能完全填充；此型強化為富血供型，病理多見于巨塊型或混合型、也見于多發(fā)結(jié)節(jié)型；本組3例多發(fā)結(jié)節(jié)型病灶占60%以上病灶為類似的強化方式。1例巨塊型病灶表現(xiàn)為邊緣明顯環(huán)形或乳頭狀強化。富血供型腫瘤表現(xiàn)為靜脈期向中心區(qū)域填充強化，動脈期周邊呈不規(guī)則明顯強化，中心區(qū)索條狀或結(jié)節(jié)狀動脈期明顯強化，對診斷PHA具有一定特征性[8]；可能與腫瘤血管、細胞及纖維組織共同構(gòu)成的間壁樣結(jié)構(gòu)有關，或供血動脈深入腫瘤內(nèi)部伴動靜脈短路有關。

富血供病灶多表現(xiàn)FDG代謝略高于或接近肝臟放射性本底，以多發(fā)結(jié)節(jié)型病灶表現(xiàn)相對顯著；分析可能與腫瘤組織血管生成較多、血液供應充足，瘤內(nèi)無明顯缺血缺氧，葡萄糖進入腫瘤細胞后滯留較少，或細胞葡萄糖利用率偏低有關；該型瘤灶病理，腫塊標本切面多呈暗褐色，質(zhì)脆，包含實性部分和充滿血液的海綿狀、裂隙狀囊腔結(jié)構(gòu)，管壁間隔膠原增生，局部乳頭狀突入管腔內(nèi)部，夾雜腫瘤血管和纖維組織腔內(nèi)，故表現(xiàn)為早期明顯強化伴延遲填充強化。

文獻[9,10]報道，PHA表現(xiàn)為動脈期周邊多中心或環(huán)形、斑片狀或結(jié)節(jié)樣輕度強化，延遲進行性填充強化，后期呈不均勻低信號；為乏血供型，此型多見于多發(fā)結(jié)節(jié)型、彌漫微浸潤型。本組3例多發(fā)結(jié)節(jié)型腫瘤部分病灶表現(xiàn)小結(jié)節(jié)樣或邊緣區(qū)輕度強化，延遲期進行性強化。分析其病理資料，瘤灶標本切面以灰白色實性腫瘤組織為主，伴細小囊腔樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞沿原有的血管腔隙呈巢團狀生長，排列緊密，血管腔樣結(jié)構(gòu)及細胞間隙樣結(jié)構(gòu)變窄變少，血供較少，因而表現(xiàn)為輕度強化；同時大部分管壁間隔膠原增生，纖維成分增加，導致對比劑外滲延遲，表現(xiàn)為持續(xù)填充強化。另外，腫瘤組織因排列緊密，間質(zhì)血管變窄，缺血缺氧，瘤細胞攝取葡萄糖后滯留在細胞內(nèi)較多，無氧酵解增加，因而呈現(xiàn)高攝??；另外，腫瘤有多支動脈供血，并有動靜脈短路，以邊緣分布為主，因而動脈期腫瘤邊緣可見多中心強化。

總體來講，PHA多表現(xiàn)為富血供腫塊，但少數(shù)分化差的病灶血供較差，壞死區(qū)域較大，可表現(xiàn)為乏血供腫塊，診斷難度較大。本組4例病例，僅1例因強化特征較為典型而正確診斷。

2.3 鑒別診斷 (1)肝細胞肝癌：典型者血供豐富，動脈期明顯強化，呈“快進快出”型強化；(2)海綿狀血管瘤：邊界清楚，動脈期周邊部呈明顯結(jié)節(jié)狀強化，程度一般高于PHA，中心區(qū)一般不出現(xiàn)索條狀或結(jié)節(jié)狀強化；(3)肝上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤：為低度惡性腫瘤，多見于中年女性，增強表現(xiàn)為類似血管瘤向心性強化模式，影像上可表現(xiàn)出“包膜回縮征、棒棒糖征”；(4)膽管細胞癌：動脈期周邊部輕中度強化，延遲期中心區(qū)強化，常伴有膽管擴張、肝葉萎縮或肝被膜皺縮；(5)其他間葉源性惡性腫瘤如惡性纖維組織細胞瘤等難以鑒別，確診有賴于活檢。

綜上所述，PHA病理組織構(gòu)成的多變性，決定了其FDG代謝和MRI增強表現(xiàn)的多樣性；PHA主要以FDG代謝增高為主，典型者表現(xiàn)為富血供，動脈期呈多結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀明顯強化，伴中心結(jié)節(jié)樣、索條狀明顯強化，延遲期進行性填充。結(jié)合臨床特定致癌物接觸史、病程進展迅速的特點，對術前做出正確診斷具有重要意義。

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(2016-02-16收稿 2016-06-30修回)

(責任編輯 尤偉杰)

武警總醫(yī)院院級課題(WZ2015041)

王劍杰，碩士，主治醫(yī)師。

武警總醫(yī)院：1.核醫(yī)學科，2.病理科；3.453100，新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病理科

舒清明，E-mail：shuqingming-hk@sina.com

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