蔡高軍 翁偉進(jìn) 師干偉 薛社亮 楊麗萍 彭 飛 李 麗 李 峰

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇 常州 213017)

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直立傾斜試驗(yàn)在老年人不明原因暈厥中的臨床應(yīng)用

蔡高軍 翁偉進(jìn) 師干偉 薛社亮 楊麗萍 彭 飛 李 麗 李 峰

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇 常州 213017)

暈厥；血管迷走性暈厥；直立傾斜試驗(yàn)

老年人暈厥年發(fā)病率約6%。血管迷走性暈厥(VVS)是暈厥原因中最常見的類型，約占41%～66%〔1〕。直立傾斜試驗(yàn)(HUTT)操作簡單、安全，是目前診斷VVS的“準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”〔2〕。本文對老年不明原因暈厥患者行HUTT檢查，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年5月至2014年6月我院收治不明原因暈厥的老年人111例，均行HUTT檢查。其中男60例，年齡60～83〔平均(67.6±5.7)〕歲；女51例，年齡60～81〔平均(66.5±5.7)〕歲。每位患者入院時詳細(xì)詢問病史，測量血壓、心率、身高、體重，血常規(guī)和肝、腎功能等生化常規(guī)檢驗(yàn)，所有患者接受心電圖、胸部X線、超聲心動圖、冠狀動脈造影或者冠狀動脈CT、頭顱CT或頭顱磁共振成像(MRI)等檢查，部分患者接受心內(nèi)電生理檢查，除外心源性及腦源性暈厥。

1.2 HUTT的方法及陽性判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者試驗(yàn)前停用任何心血管活性藥物5個半衰期以上，禁食4 h，試驗(yàn)開始前開通靜脈通道。試驗(yàn)過程包括基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)階段和藥物激發(fā)試驗(yàn)階段：①基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)：患者平臥10 min，記錄患者基礎(chǔ)狀態(tài)下心率和血壓，然后將檢查床傾斜到70°，每間隔5 min記錄血壓和心率，持續(xù)45 min，若無陽性反應(yīng)，則進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)；②藥物激發(fā)試驗(yàn)：平放檢查床，患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg或靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素1～3 μg·kg-1·min-1，再次將檢查床傾斜70°，持續(xù)20 min，每間隔1 min記錄血壓和心率，一旦出現(xiàn)陽性反應(yīng)時立即終止試驗(yàn)。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：患者出現(xiàn)血壓下降〔收縮壓≤80 mmHg和(或)舒張壓≤50 mmHg，或平均動脈壓下降≥25%〕和(或)心率減慢(竇性心動過緩<50 次/min、竇性停搏、交界性逸搏心律、一過性Ⅱ度或以上房室阻滯)伴暈厥或接近暈厥者(指試驗(yàn)中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑矇、聽力減退、反應(yīng)遲鈍，但無意識喪失)，視為陽性結(jié)果；以心率減慢為突出表現(xiàn)者為心臟抑制型，以血壓下降為突出表現(xiàn)者為血管抑制型，心率和血壓均明顯下降者為混合型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 老年人不明原因暈厥患者性別和年齡構(gòu)成 老年暈厥患者HUTT總陽性與陰性的性別差異顯著(P<0.05)。見表1。HUTT基礎(chǔ)試驗(yàn)階段，共有22例發(fā)生陽性反應(yīng)，其中男9例，女13例；藥物激發(fā)階段，又有61例發(fā)生陽性反應(yīng)，其中男31例，女30例。最短發(fā)作時間出現(xiàn)在基礎(chǔ)傾斜階段站立8 min時。診斷為VVS的83例患者中，血管抑制型57例(占68.7%)，心臟抑制型3例(3.6%)，混合型23例(27.7%)。

2.2 老年人不明原因暈厥患者的誘因和先兆癥狀 暈厥患者中就診前有67例(60.36%)發(fā)作暈厥次數(shù)>1 次。HUTT陽性的患者就診前52例(62.65%)發(fā)作暈厥次數(shù)>1次，見表1。59例(71.1%)發(fā)作前有誘因如見表2。位于前三位的分別是長時間站立(19例)、勞累/活動(16例)和夜間如廁10例。暈厥患者中有89例(80.2%)暈厥前有胸悶、出汗、頭暈、乏力、惡心/嘔吐等各種暈厥先兆表現(xiàn)見表3。15例醒后有乏力、頭昏、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀。10例暈厥時摔傷頭面部(HUTT陰性和陽性患者各5例)。

表1 老年暈厥患者的一般資料〔n(%)〕

與HUTT陰性組比較:1)P<0.05

表2 老年人不明原因暈厥誘因〔n(%)〕

表3 老年人不明原因暈厥先兆癥狀〔n(%)〕

2.3 VVS患者HUTT檢查陽性時先兆癥狀 HUTT陽性反應(yīng)先兆癥狀主要有出汗40例、頭暈35例、胸悶19例。

2.4 隨訪結(jié)果 對83例VVS患者進(jìn)行電話隨訪，成功隨訪61例，其中15例混合型，44例血管抑制型，2例心臟抑制型。隨訪時間3個月～9年，有7例再發(fā)暈厥(1例發(fā)生在混合型組，6例發(fā)生在血管抑制型組)。部分患者有暈厥先兆，但臥位后成功預(yù)防暈厥發(fā)作。

3 討 論

VVS的具體機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常迷走神經(jīng)張力反射性增高Bezold-Jarisch反射是引起VVS的主要機(jī)制。VVS以青年女性多見，但臨床發(fā)現(xiàn)老年人也不少見〔4〕。由于老年人血管、自主神經(jīng)及心臟的退行性改變，交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)反應(yīng)減弱，與年輕人相比，老年VVS患者暈厥更加復(fù)雜和嚴(yán)重。老年人先兆表現(xiàn)可能不明顯，或者無先兆表現(xiàn)，這樣摔倒后很有可能發(fā)生嚴(yán)重的后果。有部分患者摔倒后造成嚴(yán)重骨折或者顱內(nèi)出血等而未入住我科，這部分患者未能接受HUTT檢查，有可能低估了該病的后果。老年人由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，HUTT試驗(yàn)對于老年患者的診斷更為重要。老年患者一般為血管抑制型，陽性反應(yīng)較遲，與年輕人不同，這可能與老年人血管抑制素隨年齡增長而增加及心臟對自主神經(jīng)的反應(yīng)性下降有關(guān)。本研究中，老年VVS類型中血管抑制型遠(yuǎn)高于其他兩種類型，這與既往研究相似〔5〕。

本研究中，患者年齡較大，基礎(chǔ)試驗(yàn)和藥物激發(fā)試驗(yàn)無一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示HUTT對于老年患者是相對安全的。但是，由于有的患者發(fā)作時間短，部分人甚至無暈厥先兆，所以建議在試驗(yàn)過程中醫(yī)護(hù)人員配合，做好保護(hù)工作，一邊嚴(yán)密觀察患者的癥狀和表情，一邊關(guān)注心電血壓變化情況，盡量避免發(fā)生不良反應(yīng)。

該病目前尚無特效的治療方案，對于老年患者，如果暈厥發(fā)作前有長時間站立，伴有胸悶、出汗、頭暈、乏力等癥狀，在臨床排除心腦血管疾病導(dǎo)致的暈厥后，應(yīng)該高度懷疑改變的可能性，盡早行HUTT明確診斷。對于檢查陽性的患者應(yīng)告知避免長時間站立，一旦有先兆表現(xiàn)，應(yīng)該就近躺下，避免站立和奔跑，以減少該病的發(fā)作及其帶來的跌倒傷害。

1 Tan MP,Parry SW.Vasovagal syncope in the older patient 〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008;51(6):599-606.

2 王 用,邢玉龍,顧正天.直立傾斜試驗(yàn)在不明原因暈厥中的應(yīng)用108例分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志,2011;11(26):6419-20.

3 中華心血管病雜志編委會傾斜試驗(yàn)對策專題組.傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議〔J〕.中華心血管病雜志,1998;26(5):325.

4 許嶺平,陳劍輝,王阿利,等.177 例血管迷走性暈厥的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志,2011;25(4):334-6.

5 周 巍,馮金忠,張 帥.直立傾斜試驗(yàn)對老年人血管迷走性暈厥的診斷與臨床應(yīng)用〔J〕.中醫(yī)臨床研究,2011;3(2):94-5.

〔2015-09-10修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

常州市武進(jìn)區(qū)科技發(fā)展項(xiàng)目(WS201317)

蔡高軍(1980-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病發(fā)生機(jī)制的研究。

R364.1+4

A

1005-9202(2016)22-5723-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.108