徐 嵐 蘇翠紅 倪健強(qiáng) 招少楓

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

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背椅訓(xùn)練對(duì)輕型腦卒中患者運(yùn)動(dòng)效能及生活質(zhì)量的影響

徐 嵐 蘇翠紅 倪健強(qiáng) 招少楓

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討背椅訓(xùn)練(CSE項(xiàng)目)對(duì)輕型腦卒中患者運(yùn)動(dòng)效能及生活質(zhì)量的影響。方法 89例輕型腦卒中患者按隨機(jī)對(duì)照原則分為干預(yù)組與對(duì)照組，對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施CSE項(xiàng)目，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)肢體牽拉訓(xùn)練。比較干預(yù)前后兩組患者運(yùn)動(dòng)效能、CSE最大耐受時(shí)間及Barthel指數(shù)改善情況。結(jié)果 干預(yù)后24 w，干預(yù)組患者運(yùn)動(dòng)效能總分及部分條目、Barthel指數(shù)總分及日常功能級(jí)別分布、CSE最大耐受時(shí)間均較干預(yù)前顯著改善(P<0.05)；而對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 CSE項(xiàng)目可提高輕型腦卒中患者運(yùn)動(dòng)信念，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)依從性，改善運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。

背椅訓(xùn)練；輕型腦卒中；運(yùn)動(dòng)效能；生活質(zhì)量

輕型腦卒中是癥狀較輕的缺血性腦卒中〔1〕，因其癥狀隱匿、對(duì)日常生活影響小而易被忽略。Muren等〔2〕對(duì)初發(fā)輕型腦卒中患者進(jìn)行跟蹤，發(fā)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)能力長期受影響，6 min步行距離僅為正常人的63%。在美國，自我管理干預(yù)方式已被用于改善輕型腦卒中患者健康結(jié)局；而在國內(nèi)，不管是住院期還是院外管理，更多資源用于中、重度腦卒中患者〔3〕，對(duì)該亞型研究仍較少。背椅訓(xùn)練(CSE)源于國外研究〔4〕,借助1張靠背坐椅實(shí)施由坐至立位、由立至坐位訓(xùn)練，其方法簡單，已有效運(yùn)用于慢性腎病、血液病等患者康復(fù)研究，幫助提高下肢運(yùn)動(dòng)耐力及平衡感。本研究將其運(yùn)用于輕型腦卒中院外康復(fù)管理，觀察其康復(fù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2012年9月至2014年9月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科新入院急性腦梗死患者89例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年短暫性腦缺血發(fā)作與輕型腦卒中抗血小板治療中國專家共識(shí)的輕型腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕(發(fā)病時(shí)NIHSS≤3 分)，知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓>200 mmHg或舒張壓>120 mmHg、嚴(yán)重心肺疾病、頭顱CT提示腦出血、腦腫瘤患者。隨機(jī)分為干預(yù)組44例，對(duì)照組45例。干預(yù)組男28例，女26例；平均年齡(68.00±0.6)歲；居住情況：獨(dú)居9例，與子女同住13例，夫妻同住22例；有心臟病史13例，高血壓史24例；發(fā)作時(shí)伴隨癥狀：單側(cè)肌無力15例，伴或不伴肌無力的言語障礙6例。對(duì)照組男26例，女19例；平均年齡(64.09±0.3)歲；居住情況：獨(dú)居8例，與子女同住24例，夫妻同住13例；有心臟病史10例，高血壓史28例；發(fā)作時(shí)伴隨癥狀：單側(cè)肌無力16例，伴或不伴肌無力的言語障礙8例。兩組資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組出院前常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，順序依次為肩關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)-十指關(guān)節(jié)-髖關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)-踝關(guān)節(jié)，訓(xùn)練要求1～2次/d，每一關(guān)節(jié)動(dòng)作重復(fù)3～4次，每次訓(xùn)練總時(shí)間持續(xù)15～20 min。干預(yù)組實(shí)施CSE項(xiàng)目。兩組延續(xù)期電話、家庭隨訪同步進(jìn)行。

1.3 CSE項(xiàng)目 查閱國外文獻(xiàn)，搜集相關(guān)CSE項(xiàng)目資料，聘請(qǐng)1名在校英語專業(yè)碩士研究生對(duì)干預(yù)方法進(jìn)行翻譯，由1名康復(fù)師、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助對(duì)翻譯稿進(jìn)行修改，并再次回譯，對(duì)6例住院腦卒中患者實(shí)施預(yù)實(shí)驗(yàn)，分析可行性及安全性，在此基礎(chǔ)上形成CSE方案。共24 w，3次/w，15～20 min/次。

1.3.1 入門指導(dǎo) 患者出院前3 d實(shí)施，第1天：責(zé)任護(hù)士告知患者CSE項(xiàng)目配合方法及意義，常規(guī)出院宣教。第2天：1名康復(fù)師及1名?？谱o(hù)士將患者帶入1間康復(fù)室，大小5.5 m×4.5 m。首先對(duì)患者心肺功能及血壓進(jìn)行測評(píng)，在確定安全后，開始訓(xùn)練指導(dǎo)，并為個(gè)體制定出院后運(yùn)動(dòng)處方。第3天：由同一?？谱o(hù)士監(jiān)督，患者自行回顧性練習(xí)，運(yùn)動(dòng)過程中使用指脈氧儀監(jiān)測患者心率及血氧飽和度(SPO2)。

1.3.2 CSE方法 康復(fù)室中央置無扶手靠背座椅1張(椅高45 cm，靠背高40 cm)。要求患者臀部坐穩(wěn)于椅中央，背部伸直，與靠背平行，兩手交叉于前胸，小腿與椅面垂直，3 s內(nèi)由坐位換為立位，或立位更為坐位，更換速度保持勻速。第1次訓(xùn)練由康復(fù)師記錄CSE最大耐受時(shí)間(min)，根據(jù)耐受時(shí)間、指脈氧儀數(shù)據(jù)制定運(yùn)動(dòng)處方，供院外康復(fù)訓(xùn)練參考。

1.3.3 延續(xù)管理及質(zhì)量監(jiān)控 為保證患者出院后CSE執(zhí)行的依從性及有效性，患者出院后至24 w，由?？谱o(hù)士電話隨訪1次/w。出院第1、12、24周家庭訪視；第4、8周要求患者門診隨訪，由康復(fù)師對(duì)訓(xùn)練進(jìn)行再評(píng)估，并調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

1.4 評(píng)估量表

1.4.1 運(yùn)動(dòng)自我效能(SEE) 采用文獻(xiàn)〔6〕的運(yùn)動(dòng)自我效能量表，共9個(gè)條目，測評(píng)受試者在各種情境下的運(yùn)動(dòng)信念，如環(huán)境天氣、疲勞、工作繁忙、心情憂郁等，得分越高說明患者參與運(yùn)動(dòng)信念越強(qiáng)，該量表內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.75。

1.4.2 改良Barthel指數(shù)(MBI) 采用MBI量表〔7〕對(duì)日常生活能力(ADL)進(jìn)行評(píng)定。包括10項(xiàng)條目：大小便控制、進(jìn)食、穿衣、如廁、個(gè)人衛(wèi)生、自己洗澡、床-椅轉(zhuǎn)移、行走、坐輪椅、上下樓梯。根據(jù)是否需要幫助及幫助程度分為0分、5分、10分、15分四個(gè)等級(jí)，總分為100分。得分越高，患者獨(dú)立能力越好。按總分對(duì)日常功能進(jìn)行分級(jí)：0～20分為嚴(yán)重功能障礙；21～40分：重度功能障礙；41～60分：中度功能障礙；61～80分：輕度功能障礙；≥81分：功能良好。

1.5 資料收集 所有患者均簽署知情同意書，在干預(yù)前、干預(yù)12、24 w對(duì)其運(yùn)動(dòng)依從性及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷評(píng)估由專職調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)組患者干預(yù)前后CSE項(xiàng)目參與度及依從性比較 最初納入干預(yù)組患者44例，對(duì)照組45例。在干預(yù)12 w，剔除電話失訪3例、自動(dòng)放棄研究4例、復(fù)發(fā)入院治療3例、心梗發(fā)作住院1例，余干預(yù)組38例(38/44,86.4%)，對(duì)照組40例(40/45,88.9%)；干預(yù)組偶爾做CSE 6例(15.8%)，每周1～2次14例(36.8%)，每周3次或以上18例(47.4%)進(jìn)一步跟蹤至24 w，剔除中途失訪3例，自動(dòng)放棄3例，最終干預(yù)組為34例(34/38,89.5%)，對(duì)照組38例(38/40,95.0%)；干預(yù)組偶而做CSE 10例(29.4%)，每周1～2次13例(38.2%)，每周3次或以上11例(32.4%)。

2.2 干預(yù)前后兩組患者運(yùn)動(dòng)效能及各條目得分比較 干預(yù)組在干預(yù)24 w，運(yùn)動(dòng)興趣感、有無陪伴、身體疲倦及心情憂郁等情境下運(yùn)動(dòng)效能水平較干預(yù)前顯著提高(P<0.05)，其他無顯著差異(P>0.05)；對(duì)照組干預(yù)前后自我效能比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組患者干預(yù)前后MBI比較 干預(yù)前后，干預(yù)組患者M(jìn)BI總分(50.32±1.2 vs 71.84±0.5,t=-10.869,P=0.000)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組(54.11±0.2 vs 57.38±0.7,t=-1.171,P=0.249)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)24 w運(yùn)動(dòng)效能得分化比較(分，±s)

與干預(yù)組同期比較：1)P<0.05

表2 兩組患者干預(yù)前后MBI分析〔n(%)〕

與干預(yù)組同期比較：1)P<0.01

2.4 干預(yù)組患者干預(yù)前后CSE最大耐受時(shí)間比較 干預(yù)組干預(yù)24 w后CSE最大耐受時(shí)間〔(15.31±0.9)min〕較干預(yù)前〔(6.80±1.3)min〕明顯延長(t=-10.869,P=0.000)；對(duì)照組干預(yù)后〔(0.23±0.8)min〕與干預(yù)前〔(6.55±0.1)min〕無顯著差異(t=0.251，P=0.803)。

3 討 論

CSE項(xiàng)目可有效提高輕型腦卒中患者運(yùn)動(dòng)參與度及依從性，這可能與CSE項(xiàng)目特征有關(guān)。與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)形式相比，其方法簡單，無須借助儀器設(shè)備，只需有獨(dú)立空間及借助生活道具即可實(shí)現(xiàn)。把研究場所設(shè)在患者家中，讓該運(yùn)動(dòng)形式能融入患者日常生活中，并在家屬同伴支持下執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)處方在康復(fù)師專業(yè)的指導(dǎo)下制定，根據(jù)個(gè)人耐受能力，自行調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確?；颊哂?xùn)練的安全性。

SEE反映患者參與運(yùn)動(dòng)的信念及自信程度。研究結(jié)果表明，CSE項(xiàng)目可提高輕型腦卒中患者運(yùn)動(dòng)信心。對(duì)運(yùn)動(dòng)效能各條目進(jìn)一步分析，結(jié)果表明，情緒狀態(tài)、同伴支持對(duì)輕型卒中患者自我效能產(chǎn)生影響。這可能因?yàn)閭€(gè)體應(yīng)對(duì)事件產(chǎn)生的負(fù)性情緒會(huì)影響其對(duì)自我能力的判斷，進(jìn)而降低自我效能感。因此，為提高患者自我效能，可以通過情緒控制調(diào)動(dòng)同伴支持系統(tǒng)〔8〕，以促進(jìn)健康行為。

CSE項(xiàng)目可改善患者生活質(zhì)量。干預(yù)組患者反映運(yùn)動(dòng)能力的條目評(píng)分明顯提高。自我效能可預(yù)測腦卒中患者生活質(zhì)量，而日常生活能力的改善可增強(qiáng)患者自我感知的運(yùn)動(dòng)信念〔8〕。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，輕型腦卒中患者發(fā)作癥狀較輕，對(duì)日常生活影響較小，但本研究結(jié)果顯示，輕型腦卒中對(duì)患者日常生活影響程度可能比預(yù)想的嚴(yán)重，也許并不亞于中重度腦卒中患者，他們值得重點(diǎn)關(guān)注與研究。通過CSE項(xiàng)目干預(yù)，有效提高了患者運(yùn)動(dòng)信念，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性，達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量的健康結(jié)局。

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〔2015-11-17修回〕

(編輯 袁左鳴)

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)基金(No.BL2014047)

徐 嵐(1972-)，女，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)22-5673-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.082