于香玲　綜述，王劍鋒　審校

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·綜述·

屈光性白內(nèi)障手術(shù)研究進展

于香玲綜述，王劍鋒審校

白內(nèi)障；人工晶體；屈光；計算公式;綜述

白內(nèi)障是眼科主要的致盲眼病，缺乏有效的藥物治療，迄今為止手術(shù)是復(fù)明的唯一有效途徑。隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們對白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的要求也越來越高。隨著白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的不斷改進，白內(nèi)障手術(shù)從以往的單純以恢復(fù)視力為目的，逐步向屈光性白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展，以滿足不同層次白內(nèi)障患者的要求，患者不僅能看得見，更能看得清晰、看得舒服。本文對屈光性白內(nèi)障手術(shù)方式、手術(shù)技巧、眼球生物測量及人工晶體度數(shù)計算公式以及人工晶體的發(fā)展等方面作一綜述。

1　屈光性白內(nèi)障手術(shù)時代

1.1超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)此手術(shù)方式利用超聲能量在眼內(nèi)規(guī)則的高頻振蕩，粉碎混濁的晶狀體，通過乳化針吸出，同時聯(lián)合個性化人工晶體一期植入。1966年KELMAN受到口腔科超聲探頭的啟發(fā)，研制出最早的超聲乳化探頭[1]，隨著技術(shù)的不斷改進，Alcon公司研發(fā)的NeosoniX手柄打破了傳統(tǒng)超聲手柄單純縱向前后運動的固定思維，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合了正負4°的左右扭動碎核模式，提高了白內(nèi)障超聲乳化過程中的碎核效率，減少超聲過程中能量的釋放,防止術(shù)中角膜內(nèi)皮的過度損傷。在超聲乳化儀器能量釋放模式方面經(jīng)歷了從連續(xù)型能量釋放模式、脈沖和微脈沖型能量釋放模式、爆破和微爆破型能量釋放模式(冷超聲)到射流脈沖模式的發(fā)展，美國Alcon公司研發(fā)的Infinity超聲乳化儀聯(lián)合了NeosoniX手柄扭動模式、傳統(tǒng)超聲乳化模式、射流脈沖三種模式進行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，不僅提高了手術(shù)效率，更提高了手術(shù)的安全性。其優(yōu)點是：切口小(2.8～3.2 mm)、散光小、組織損傷小，手術(shù)時間短、愈合快，并發(fā)癥相對少[2]；但仍具有術(shù)中前房穩(wěn)定性差、后囊破裂、角膜內(nèi)皮水腫、虹膜損傷、手術(shù)源性散光明顯等缺點[3]。白內(nèi)障超聲乳化引起的手術(shù)源性散光，根據(jù)切口位置不同可達到0.5～1.5 D[4]。ALPINS等[5]采用向量分析法間接計算手術(shù)源性散光變化，結(jié)果相對可靠。在標(biāo)準(zhǔn)同軸超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的同軸微切口超聲乳化術(shù)切口更小(1.8～2.2 mm)擁有更好的前房穩(wěn)定性、更短的恢復(fù)時間、更小的手術(shù)源性散光以及更密閉、穩(wěn)定的切口[6]，對角膜內(nèi)皮細胞影響更小，角膜安全性更高。姚克等[7]對60例微切口白內(nèi)障手術(shù)的研究也表明，比傳統(tǒng)的3.0 mm切口超聲乳化手術(shù)角膜散光減少一半。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體一期植入已經(jīng)成為目前矯正效果最好的成熟手術(shù)方式，臨床廣泛使用。

1.2激光乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入術(shù)此手術(shù)方式旨在應(yīng)用最微創(chuàng)的技術(shù)進行白內(nèi)障手術(shù)，盡可能地降低角膜緣性散光及對角膜內(nèi)皮的損傷，減輕超聲乳化能量對角膜及眼內(nèi)組織的損傷。美國食品藥品監(jiān)督管理局于1997年7月批準(zhǔn)Er：YAG激光在白內(nèi)障摘除手術(shù)中應(yīng)用[8]。岳靚等[3]對YAG激光乳化與超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的臨床對比分析表明YAG激光乳化白內(nèi)障系統(tǒng)對于Ⅰ～Ⅲ級核是非常安全、有效的，臨床效果良好；但在Ⅳ級核白內(nèi)障乳化時有一定的局限性。2009年匈牙利的NAGY醫(yī)生報道了世界上第一例飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的病例并取得成功[9]，飛秒激光在光學(xué)相干斷層掃描的輔助下主要應(yīng)用于散光減張切口、透明角膜切口、晶狀體前囊膜的切開及碎核4個手術(shù)步驟。在透明切口的制作上，飛秒激光可以精確地確定切口的位置、深度及長度，可重復(fù)性、穩(wěn)定性及切口的密閉性都較普通切口好[10]；傳統(tǒng)的手工撕囊對手術(shù)醫(yī)生的技巧及嫻熟度要求較高，尤其是在淺前房、瞳孔粘連、懸韌帶松弛、紅光反射差等情況下更增加了環(huán)形撕囊的難度，飛秒激光輔助晶狀體前囊膜的切開，保證囊膜口大小、形狀以及完美的居中性，從而對下一步植入高端人工晶體提供基礎(chǔ)；碎核是白內(nèi)障手術(shù)的核心部分，刻槽和劈核時容易出現(xiàn)后囊破裂、超聲能量過大損傷角膜內(nèi)皮等一系列并發(fā)癥。飛秒激光可以輔助進行Ⅳ級以下核的預(yù)劈和粉碎，且不會損傷周圍的囊膜[11]。簡化手術(shù)操作步驟，跳過易出現(xiàn)并發(fā)癥的環(huán)節(jié)，從而保證了手術(shù)的安全性。激光輔助白內(nèi)障手術(shù)在晶體全白混濁及角膜嚴重混濁等情況下有一定的局限性，且費用高，目前難以大范圍推廣。最大限度地縮小手術(shù)切口、盡可能地獲得術(shù)后最佳視功能，已成為人們追求的目標(biāo)。

2　眼部生物測量及人工晶體計算公式的發(fā)展

影響白內(nèi)障患者術(shù)后患者視覺質(zhì)量的因素有多種，OLSEN[12]研究顯示，在計算人工晶體度數(shù)時54%的誤差來自眼軸測量的不準(zhǔn)確，8%的來自角膜曲率，38%的來自于前房深度是錯誤評估。在手術(shù)方式和技巧不斷改進的情況下，眼部生物指標(biāo)測量及人工晶體度數(shù)計算在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中尤為重要。

2.1眼軸測量方法

2.1.1超聲波生物測量(A超)目前A超已在臨床工作中被普遍應(yīng)用。其缺點是：易出現(xiàn)醫(yī)源性感染；容易壓迫眼球；對患者的配合度要求高；對特殊眼(如患眼有后葡萄腫)容易出現(xiàn)誤差。A超本身的缺點使測量的精確性下降[13]。

2.1.2光學(xué)相干生物測量儀光學(xué)相干生物測量儀是一種新型人工晶體度數(shù)測量儀，目前IOL-Master憑借其非接觸式、精確性高、操作簡單等優(yōu)點在臨床中應(yīng)用最廣泛；同時也存在患者配合度高，對個別屈光介質(zhì)明顯渾濁時測量不準(zhǔn)確等缺點。A超所測的眼軸方向和IOL-Master所測的視軸方向的夾角約為5°，這將會使沿兩個方向上測得的眼軸長度相差0.1 mm[14]。趙紅霞等[15]對IOL-Master和A超兩種方法測量人工晶體度數(shù)的比較表明在正常眼軸組及長眼軸、短眼軸組均顯示IOL-Master測量更準(zhǔn)確、更接近真實值。

2.2人工晶體計算公式自1967年FEDOROV等[16]最早提出了第一個理論計算公式Fedorov公式，人工晶體計算公式經(jīng)歷了四代的改進。(1)以SRK回歸公式為代表的第一代(如Colenbrander公式)計算公式。(2)以改良的SRK2公式為代表的第二代計算公式。但第一、二代公式的共同特點是主要考慮了眼軸、角膜曲率等的影響，對于高度屈光不正患者計算誤差較大，逐漸被淘汰。(3)以SRK/T公式、Hoffer Q公式、Holladay Ⅰ公式和Haigis公式等為代表的第三代人工晶體計算公式。Haigis公式對三個常數(shù)均進行了統(tǒng)計學(xué)的優(yōu)化，使得人工晶體度數(shù)的計算更加精確。(4)以Holladay Ⅱ公式為代表的第四代人工晶體計算公式。此公式通過測量水平角膜直徑、晶狀體厚度、術(shù)前屈光狀態(tài)等數(shù)據(jù)對ACD值進行個性化的校準(zhǔn)，并應(yīng)用相對應(yīng)的計算機軟件進行計算。相比前三代計算公式，更適用于眼軸<21 mm的患者。(5)隨著人工晶體計算公式的換代，正確使用公式在提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量方面起著重要作用。不同研究者對于各個人工晶體計算公式的準(zhǔn)確性的報道各有千秋。MACLAREN等[17]研究發(fā)現(xiàn)Haigis公式在短眼軸測量中是所有公式中最為準(zhǔn)確的一個；在正常眼軸范圍內(nèi)，各個公式都能較準(zhǔn)確地計算人工晶體度數(shù)；在長眼軸甚至是超長眼軸情況下Holladay Ⅰ和SRK/T公式的準(zhǔn)確性最好[18]。在屈光手術(shù)后患者的人工晶體度數(shù)計算中，光路追跡原理相對于計算方法能更精確地指導(dǎo)人工晶體的植入[19]。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗、臨床資料及患者的具體情況選擇最合適的人工晶體計算公式。

3　人工晶體的發(fā)展

1949年英國醫(yī)生成功將首枚人工晶體植入眼內(nèi)，開創(chuàng)了人工器官植入的先河。隨著社會的進步及科技的不斷發(fā)展，人工晶體在材料、種類、設(shè)計等方面都有很大的進步。在人工晶體度數(shù)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，個性化地選擇人工晶體在提高患者術(shù)后視覺滿意度上顯得尤為重要。根據(jù)功能不同，人工晶體分為：單焦點人工晶體、多焦點人工晶體、可調(diào)節(jié)人工晶體、非球面人工晶體、矯正術(shù)前散光為目的的人工晶狀體(簡稱 Toric IOL，由于Toric人工晶體只適合用于矯正規(guī)則性散光，且植入眼內(nèi)后人工晶體一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，位置偏移較大，矯正效果將會減少，甚至出現(xiàn)新軸向的散光，使其未能在臨床上廣泛應(yīng)用)、防藍光人工晶狀體、眼內(nèi)接觸鏡式人工晶體及注入式人工晶體等。無論人工晶體的種類如何更新，其目的都是向更接近生理功能方向發(fā)展。

3.1單焦點人工晶體白內(nèi)障摘除術(shù)后植入后房型人工晶體提高患者視力基本能滿足患者的生活需要。單焦點人工晶體只有一個焦點；患者術(shù)后遠視力能得到提高，在閱讀時必須依靠老視鏡。

3.2多焦點人工晶體多焦點人工晶體的出現(xiàn)克服了單焦點晶體看近需佩戴老視鏡的弊端。植入多焦點人工晶體的患者不僅能看遠；對中、近距離的物體也能清晰看見，尤其是滿足了部分患者閱讀的需求。根據(jù)設(shè)計原理，多焦點人工晶體分為：折射型、衍射型、非球面型。折射型是將折射光帶構(gòu)筑在光學(xué)面上環(huán)帶從而產(chǎn)生視近、視遠及中程圖像；最具代表性的是IOLAB公司的NuVue兩區(qū)帶、Storz公司的True Vista 三區(qū)帶和AMO公司的Array五區(qū)帶硅凝膠多焦點折疊人工晶體。這三種晶體均是通過不同的區(qū)帶折射成像的原理，從而使患者視近、視遠均能清晰。衍射型人工晶體則是利用光波動力學(xué)原理在光學(xué)面上構(gòu)筑衍射階梯及衍射區(qū)帶從而達到視近、視遠的功能；具有代表性的有全光學(xué)面衍射型多焦點人工晶狀體(3M or Pharmacia，Pfizer，811 E)及美國Alcon 公司研發(fā)的階梯漸進式衍射型人工晶狀體 (Alcon AcrySof Restor)[20]，利用衍射區(qū)帶原理可以提供不依賴瞳孔大小的擬調(diào)節(jié)視力。無論利用哪種原理，都是在視近時能夠獲得一定的焦深，從而能看清近的物體。與單焦點晶體相比更能提高患者的視覺質(zhì)量。

3.3可調(diào)節(jié)人工晶體可調(diào)節(jié)人工晶體與單焦點、多焦點人工晶體相比更接近人體的生理功能，具有一定的調(diào)節(jié)能力?？煞譃閱喂鈱W(xué)面位移可調(diào)節(jié)人工晶體、雙光學(xué)面位移以及變形可調(diào)節(jié)人工晶體。(1)單光學(xué)面可調(diào)節(jié)人工晶體是在囊袋完整的前提下通過睫狀肌的收縮與舒張傳導(dǎo)至晶體袢從而引起晶體光學(xué)面在視軸方向上的前后移動產(chǎn)生的調(diào)節(jié)。(2)雙光學(xué)面位移調(diào)節(jié)是通過組合鏡片凸鏡和凹鏡構(gòu)成一個完整的人工晶體。其調(diào)節(jié)能力主要在雙鏡片之間位移的改變，在同樣的位移調(diào)節(jié)能獲得比單光學(xué)面人工晶體更強的調(diào)節(jié)力，同時眩光及對比敏感度的發(fā)生率明顯降低。(3)變形可調(diào)節(jié)人工晶體(注入式人工晶體)：是利用人工晶體自身的厚度的變形來改變屈光度，是目前研究較熱門的真正意義上的人工晶體。通過穿刺口將特殊的材料注入到完整的晶體囊袋中進行調(diào)節(jié)，更進一步接近生理狀態(tài)；前提是完整的囊膜。優(yōu)點：術(shù)后更進一步接近人體生理功能，具有調(diào)節(jié)功能；手術(shù)切口小，醫(yī)源性角膜散光小。人工晶體材料難以選擇、手術(shù)要求高及后發(fā)障概率大是阻礙其進入臨床應(yīng)用的重要因素。注入式人工晶體使白內(nèi)障患者術(shù)后最大限度地接近生理性功能，在人工晶體的發(fā)展上是一個較大的進步。

3.4非球面人工晶體在人眼成像過程中，物像與實際物體之間的偏差叫做像差。隨著波陣面像差技術(shù)的發(fā)展,人們對于人眼像差的研究越來越多，其中角膜呈正性球面像差，而人工晶體隨著年齡的增加逐漸從負性向正性改變。非球面人工晶體的出現(xiàn)能抵消人角膜的正性球面相差減少人眼的總像差，使患者的明暗視力以及對比敏感度等得到明顯改善，已逐漸被臨床醫(yī)生接受[21]。

4　小結(jié)

隨著人們生活水平的不斷提高及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，單純的復(fù)明手術(shù)已不能滿足人們對于白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的要求。目前白內(nèi)障手術(shù)方式不斷改進和準(zhǔn)確的人工晶體度數(shù)計算公式的更新，使得許多白內(nèi)障患者獲得比較滿意的視覺功能，但是屈光性白內(nèi)障手術(shù)在促進白內(nèi)障患者獲得更好的視覺質(zhì)量方面仍有很大的發(fā)展空間。對人眼損傷最小的手術(shù)方式及更符合人眼自然生理性能的人工晶體是大家共同努力的目標(biāo)。先進的手術(shù)方式+熟練的手術(shù)技巧+精確的人工晶體度數(shù)計算+個性化人工晶體的選擇=視覺質(zhì)量滿意度的提高?？傊?，想提高患者白內(nèi)障術(shù)后的視覺質(zhì)量，要綜合多方面的因素，個性化對待。

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(本文編輯劉夢楠)

2014-04-11

單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 眼科，安徽 蚌埠 233004

[作者簡介] 于香玲(1989-)，女，碩士研究生.

1000-2200(2016)05-0698-03

R 776.1

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.049