張洪憲，趙　磊，馬潞林，侯小飛，劉　磊，鄧紹輝

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科， 北京　100191)

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·論著·

后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷

張洪憲，趙磊△，馬潞林，侯小飛，劉磊，鄧紹輝

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科， 北京100191)

目的：探討應(yīng)用后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷的安全性和有效性。方法：回顧分析自2011年7月至2015年3月期間接受后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)的2例復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷患者的臨床資料，1例為44歲女性，1例為54歲男性，損傷原因均為輸尿管鏡行輸尿管上段結(jié)石碎石取石過程中發(fā)生的輸尿管撕脫傷，術(shù)前均行尿路造影(computedtomographyurography，CTU)+計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(computedtomographyangiography，CTA)檢查。兩例患者均行后腹腔鏡供腎切取，采用側(cè)臥折刀位放置3個(gè)Trocar(套管針)的技術(shù)，女性患者選取右側(cè)下腹部Gibson切口取腎，男性患者選取左側(cè)腰部縱行切口取腎，將切取的腎移植于右側(cè)髂窩，取腎過程中采用Hem-o-lok夾處理腎動(dòng)靜脈。結(jié)果：女性患者于輸尿管損傷后4h接受手術(shù)；男性患者于輸尿管損傷后2年接受手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腎周和腎門周圍粘連。2例手術(shù)均順利完成，移植后腎功能迅速恢復(fù)，均行移植腎輸尿管膀胱再植。切取自體腎熱缺血時(shí)間分別為3和5min，總手術(shù)時(shí)間分別為185和246min，估計(jì)失血量分別為70和200mL，無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2例患者術(shù)后移植腎功能良好，生活質(zhì)量明顯改善。結(jié)論：在治療復(fù)雜醫(yī)源性長段輸尿管損傷時(shí)，后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)是腎切除術(shù)或腸代輸尿管術(shù)有效的替代方式；在有豐富腹腔鏡手術(shù)和腎移植術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心，后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷是安全和有效的。

腎移植；移植，自體；輸尿管損傷；醫(yī)源性疾??；腹腔鏡檢查

近年來，隨著泌尿系內(nèi)腔鏡手術(shù)的普及，醫(yī)源性輸尿管損傷成為輸尿管損傷的常見原因，對(duì)于嚴(yán)重的輸尿管損傷，特別是伴隨長段輸尿管撕脫性損傷，通常無法行輸尿管-輸尿管吻合術(shù)或輸尿管-膀胱吻合術(shù)，即使勉強(qiáng)吻合其長期效果也不理想，臨床上多采用腸代輸尿管或尿液轉(zhuǎn)流術(shù)來挽救腎功能，但術(shù)后可能帶來泌尿系感染、水電解質(zhì)紊亂和腸道粘連梗阻等一系列并發(fā)癥。在這樣的前提下，腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)成為治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷的可行方法，但其技術(shù)難度較高，國內(nèi)報(bào)道非常少見。2011年7月以來，北京大學(xué)第三醫(yī)院對(duì)2例醫(yī)源性輸尿管撕脫傷的患者行后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)，并進(jìn)行了長期隨訪，證實(shí)療效滿意。為探討本術(shù)式的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

例1，女，44歲，2011年7月因右側(cè)輸尿管上段結(jié)石反復(fù)體外震波碎石失敗入住外院。于外院在椎管內(nèi)麻醉下行右側(cè)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小約0.9cm×0.5cm，嵌頓于輸尿管上段，輸尿管黏膜水腫嚴(yán)重，首先將套石網(wǎng)籃放到結(jié)石上方阻攔結(jié)石，行氣壓彈道碎石，碎石后退出套石網(wǎng)籃發(fā)現(xiàn)輸尿管全層斷裂分離，嘗試留置輸尿管支架管失敗，退出輸尿管鏡時(shí)進(jìn)一步造成斷裂遠(yuǎn)端輸尿管撕脫，留置導(dǎo)尿管后結(jié)束手術(shù)。4h后緊急轉(zhuǎn)至北京大學(xué)第三醫(yī)院，考慮右側(cè)輸尿管撕脫傷，急診在全身麻醉下行后腹腔鏡右側(cè)供腎切取術(shù)，將右腎移植于右側(cè)髂窩。碎石術(shù)前血清肌酐106μmol/L；放射性核素腎圖示右側(cè)腎血流灌注略減低，腎功能大致正常，上尿路機(jī)械性梗阻，腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)為38.42mL/min；左側(cè)腎血流灌注正常，腎功能正常，GFR為46.54mL/min。

例2，男，54歲，2015年3月入院。2年前于外院因左側(cè)輸尿管上段結(jié)石行左側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，碎石后退鏡過程中發(fā)生輸尿管撕脫，行開腹探查左側(cè)輸尿管斷端再吻合術(shù)，術(shù)后反復(fù)更換輸尿管支架管6次，常年左側(cè)下腹痛，尿頻、尿急且間斷伴肉眼血尿，患者痛苦不堪，拒絕繼續(xù)更換輸尿管支架管，要求行左側(cè)自體腎移植術(shù)。入院診斷為左側(cè)輸尿管撕脫傷，左側(cè)腎積水，左側(cè)輸尿管結(jié)石，左側(cè)輸尿管支架管留置術(shù)后。入院后查血清肌酐115μmol/L；尿路造影(computedtomographyurography，CTU)+計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(computedtomographyangiography，CTA)示左側(cè)腎積水，左側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石，左側(cè)輸尿管上段壁增厚，左側(cè)輸尿管支架管留置術(shù)后，左側(cè)腎動(dòng)靜脈均為單支。放射性核素腎圖示左側(cè)腎血流灌注減低，腎功能大致正常，上尿路機(jī)械性梗阻，GFR為41.78mL/min；右側(cè)腎血流灌注正常，腎功能正常，GFR為57.61mL/min。完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全身麻醉下行后腹腔鏡左側(cè)供腎切取術(shù)，由于左下腹曾行開放手術(shù)，將左腎移植于右側(cè)髂窩。

1.2手術(shù)方法

例1患者首先取平臥位，取右下腹Gibson切口，長約12cm，逐層切開，游離右側(cè)髂外動(dòng)、靜脈至合適長度，約6cm，待吻合用，暫時(shí)關(guān)閉右下腹切口。改為左側(cè)臥位，折腰橋，腰部取3個(gè)穿刺點(diǎn)入路：第1個(gè)穿刺點(diǎn)位置選在第12肋下緣1.5cm骶棘肌外側(cè)交界處，縱行切開約2cm，在腰背筋膜下與腹膜后脂肪間用指尖分離出一腔隙，置入氣囊擴(kuò)張器，注空氣600mL，持續(xù)3min后放空取出擴(kuò)張器，置入13mmTrocar(套管針)，由此插入30°腹腔鏡鏡頭并建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)；第2個(gè)穿刺點(diǎn)位置選在髂嵴上緣2cm左右，置入11mmTrocar;第3個(gè)穿刺點(diǎn)位置選在腋前線與肋弓下2cm交界處，置入5mmTrocar。腹腔鏡下首先進(jìn)入腹膜后間隙并打開側(cè)錐筋膜和Gerota筋膜，然后按解剖層次在脂肪囊內(nèi)緊貼腎臟表面進(jìn)行腎臟游離，用超聲刀切斷腎臟表面與腎脂肪囊間相連的纖維組織和小血管，游離右腎背側(cè)、下極、腹側(cè)和上極，從不同側(cè)面和角度將腎動(dòng)脈和腎靜脈周圍的纖維組織和淋巴組織盡可能分離干凈，使腎動(dòng)脈、腎靜脈完全游離。游離出腎動(dòng)脈、腎靜脈暫不切斷，腎動(dòng)脈盡量向腹主動(dòng)脈方向游離，腎靜脈盡量向下腔靜脈方向游離。游離輸尿管過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管在距離腎門約8cm處斷裂，周圍少量血腫形成并可見尿液漏出，近端輸尿管明顯水腫略增粗。腎血管的處理使用Hem-o-lok夾(美國Weck公司)，在腎臟完全游離，輸尿管上段游離后，將腎動(dòng)脈、腎靜脈游離充分，分別在腎動(dòng)脈和腎靜脈血管近心端放置2個(gè)Hem-o-lok夾，遠(yuǎn)心端不放置Hem-o-lok夾以保留足夠長度的血管，然后迅速剪斷腎血管。為了縮短腎熱缺血時(shí)間，腎臟不裝入標(biāo)本袋，直接迅速從右下腹切口取出腎臟，用4 ℃腎臟保存液高滲枸椽酸鹽嘌呤溶液(hypertoniccitrateadeninesolution，HCA液)灌注直至顏色變?yōu)榛野?，再保存在冰水?nèi)進(jìn)行修整?；颊吒臑槠脚P位，重新暴露右側(cè)髂血管，將右側(cè)腎動(dòng)脈與右側(cè)髂外動(dòng)脈以及右側(cè)腎靜脈與右側(cè)髂外靜脈以5-0血管縫線做端側(cè)吻合，將右側(cè)輸尿管末端修剪后與膀胱右后壁黏膜對(duì)黏膜吻合，隧道包埋輸尿管末端，輸尿管內(nèi)留置F-7號(hào)輸尿管支架管。

例2患者首先取右側(cè)臥位，與例1同樣的方法行后腹腔鏡左側(cè)供腎切取術(shù)，術(shù)中分別用超聲刀直接切斷回流到左腎靜脈的腰靜脈、生殖腺靜脈和腎上腺中央靜脈，發(fā)現(xiàn)腎周炎性粘連明顯，腎門血管及左腎游離均較困難，左側(cè)輸尿管壁明顯增厚達(dá)0.2cm且質(zhì)地偏硬。采用左側(cè)腰部縱行切口(長約6cm)取出左腎，同例1方法灌注，取出腎臟后在工作臺(tái)上將左側(cè)輸尿管結(jié)石取出，修整左腎。由于左側(cè)中下腹曾行開放手術(shù)，取右側(cè)下腹部Gibson切口(長約12cm)，同例1方法行腎移植術(shù)，輸尿管內(nèi)留置F-7號(hào)輸尿管支架管。

2　結(jié)果

例1手術(shù)過程順利，自體腎熱缺血時(shí)間3min，冷缺血時(shí)間40min，恢復(fù)血流后1min輸尿管末端見尿液流出，總體手術(shù)時(shí)間185min，失血量70mL。術(shù)后未應(yīng)用止痛藥物，無發(fā)熱、尿瘺等并發(fā)癥，切口愈合良好，術(shù)后7d出院。術(shù)后4周在膀胱鏡下拔除右側(cè)輸尿管支架管，復(fù)查超聲示右側(cè)自體移植腎未見異常，血流灌注良好。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血清肌酐103μmol/L。放射性核素腎圖示右側(cè)自體移植腎血流灌注正常，腎功能正常，尿路引流通暢，右側(cè)自體移植腎GFR為36.58mL/min；左側(cè)腎血流灌注正常，腎功能正常，GFR為48.62mL/min。隨訪56個(gè)月，患者無明顯不適，腎功能穩(wěn)定。

例2后腹腔鏡取腎過程中發(fā)現(xiàn)左腎周及腎門區(qū)域粘連明顯，游離困難，左側(cè)輸尿管壁明顯增厚、變硬，在距腎門約7cm處發(fā)現(xiàn)2枚小結(jié)石，在工作臺(tái)上修整腎臟時(shí)切開輸尿管取出結(jié)石。自體腎移植手術(shù)過程順利，自體腎熱缺血時(shí)間5min，冷缺血時(shí)間70min，恢復(fù)血流后2min輸尿管末端見尿液流出，總體手術(shù)時(shí)間246min，失血量200mL。術(shù)后傷口疼痛明顯，常規(guī)應(yīng)用止痛藥物3d(口服氨酚羥考酮片每日2次，每次1片)，術(shù)后發(fā)熱2d，自行恢復(fù)，無尿瘺等并發(fā)癥，切口愈合良好，術(shù)后10d出院。術(shù)后4周，患者僅有右下腹輕度不適，耐受性良好，復(fù)查超聲顯示自體移植腎輕度積水，血流灌注良好。術(shù)后6個(gè)月門診膀胱鏡下拔除移植腎輸尿管支架管時(shí)發(fā)現(xiàn)支架管被結(jié)石包裹，難以拔出,復(fù)查腹部CT可見右側(cè)自體移植腎腎盂內(nèi)小結(jié)石形成，未見明顯積水，移植腎支架管表面結(jié)石形成。再次入院后在椎管內(nèi)麻醉下行腎鏡代膀胱鏡檢查，順利拔除輸尿管支架管,拔管后復(fù)查血清肌酐110μmol/L，利尿腎圖示右側(cè)自體移植腎血流灌注正常，腎功能正常，尿液引流緩慢，未見機(jī)械性梗阻，右側(cè)自體移植腎GFR為38.24mL/min；右側(cè)原腎血流灌注正常，腎功能正常，右側(cè)原腎GFR為58.32mL/min。隨訪12個(gè)月，患者右下腹不適消失，無明顯尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，腎功能穩(wěn)定，超聲顯示右側(cè)自體移植腎腎盂內(nèi)小結(jié)石無明顯變化。

3　討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)治療方式不斷普及，一些醫(yī)源性因素(如輸尿管鏡手術(shù))所致輸尿管狹窄及輸尿管損傷所占比例越來越多，Armatys等[1]對(duì)造成輸尿管損傷的原因進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，最常見的醫(yī)源性輸尿管損傷原因依次為泌尿系手術(shù)(22%)、放射療法所致狹窄(8.8%)、婦產(chǎn)科手術(shù)(8.5%)以及普外科手術(shù)(2.3%)等。本組2例醫(yī)源性輸尿管長段損傷患者均為泌尿系手術(shù)損傷，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

輸尿管撕脫傷是輸尿管黏膜或全層失去連續(xù)性的嚴(yán)重?fù)p傷，多發(fā)生于輸尿管硬鏡檢查或治療操作過程中，如進(jìn)、出鏡有較大阻力且管腔視野不清晰的情況下或使用套石網(wǎng)籃強(qiáng)行取石時(shí)。輸尿管鏡管徑細(xì)小，易于進(jìn)鏡，但鏡體頭段至鏡體呈階梯狀，入鏡至中段易出現(xiàn)阻力，發(fā)生嵌頓，尤其是遇到管腔狹窄、輸尿管壁彈性降低或局部炎癥時(shí)更易造成黏膜或全層損傷。鈥激光碎石作為建立在輸尿管鏡基礎(chǔ)上的微創(chuàng)手術(shù)，技術(shù)要求較高，其基本原理主要是使結(jié)石直接吸收激光能量，依靠高溫產(chǎn)生的熱化學(xué)反應(yīng)達(dá)到結(jié)石分解的目的。受到設(shè)備、術(shù)者技術(shù)和患者本身?xiàng)l件等多方面因素的影響，輸尿管鏡下鈥激光腔內(nèi)碎石導(dǎo)致的長段輸尿管缺損并不鮮見[2-3]，本組2例均為在經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石時(shí)不當(dāng)操作引起的輸尿管損傷。分析其發(fā)生原因，既可能是由于結(jié)石嵌頓處輸尿管管腔狹窄，上段輸尿管擴(kuò)張或迂曲成角導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，反復(fù)入鏡引起輸尿管出血而視野不清，也可能是因?yàn)榻Y(jié)石刺激及繼發(fā)感染加重輸尿管黏膜充血水腫，使管壁變脆，若術(shù)者暴力操作內(nèi)鏡或強(qiáng)行取石即可導(dǎo)致輸尿管黏膜剝脫或撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于長段醫(yī)源性輸尿管損傷，重在預(yù)防，及時(shí)進(jìn)行尿路修復(fù)或重建對(duì)于預(yù)防尿瘺、感染甚至腎功能丟失是非常必要的。常用的方法有輸尿管端端吻合術(shù)、膀胱角輸尿管吻合術(shù)、膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)、長期腎造瘺術(shù)及回腸代輸尿管術(shù)等，但往往存在一定的局限性[1,4-7]。

輸尿管端端吻合術(shù)、膀胱角輸尿管吻合術(shù)、膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)均不同程度地受限于剩余有功能的輸尿管長度和膀胱容量大小，長段輸尿管撕脫傷往往無法行上述尿路重建，即使勉強(qiáng)吻合，長期效果仍較差，本研究中例2患者曾行輸尿管斷端的端端吻合術(shù)，需長期更換輸尿管支架管，患者痛苦不堪，難以接受。長期腎造瘺可以保留腎功能，然而患者感染和造瘺管堵塞風(fēng)險(xiǎn)較高，需要長期更換腎造瘺管，患者活動(dòng)受限，生活質(zhì)量較差，甚至有些患者為提高生活質(zhì)量，在對(duì)側(cè)腎功能正常的情況下選擇行患腎切除術(shù)。

回腸代輸尿管術(shù)是修復(fù)長段復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷的一種可行的方法，但因其手術(shù)技術(shù)較為復(fù)雜以及對(duì)其療效的爭議，目前在國內(nèi)開展及報(bào)道較少[7]，而且回腸代輸尿管術(shù)目前并發(fā)癥報(bào)道仍較多。由于尿路結(jié)構(gòu)的改變，腸管與泌尿系統(tǒng)相通、膀胱回腸管返流及腸道黏液等均易引起難以控制且反復(fù)發(fā)作的尿路感染，最終可導(dǎo)致腎積水、腎積膿或多發(fā)性腎皮質(zhì)膿腫；此外，腸黏膜對(duì)尿液的重吸收作用可導(dǎo)致高氯性酸中毒、腎功能受損，另外吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥也較常見[5-6]。Armatys等[1]隨訪91例回腸代輸尿管術(shù)患者，術(shù)后尿路感染等各種并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)42.9%，25%患者出現(xiàn)腎功能受損。國內(nèi)外泌尿外科專家也對(duì)回腸代輸尿管技術(shù)進(jìn)行不斷改進(jìn)，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷及其引起的代謝紊亂和黏液生成，但這些努力都沒有改變回腸代輸尿管核心并發(fā)癥的發(fā)生[7-12]，而且術(shù)前的基礎(chǔ)腎功能及血肌酐情況仍然是影響回腸代輸尿管術(shù)療效的重要指標(biāo)。術(shù)前血肌酐水平也會(huì)影響術(shù)后代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，這是由于回腸代輸尿管后，尿液在腸道內(nèi)吸收，加上本身腎功能不全，易增加高氯性代謝產(chǎn)物在血液及組織中的堆積，導(dǎo)致代謝性酸中毒發(fā)生，因此對(duì)術(shù)前血肌酐水平大于20mg/L的患者在選擇行回腸代輸尿管術(shù)時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)于術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。

1963年，Hardy[13]報(bào)道了第1例自體腎移植治療嚴(yán)重輸尿管損傷的病例，使輸尿管長段缺損的患者得到了有效的治療，避免了腎切除。后續(xù)的一系列文獻(xiàn)證實(shí)了自體腎移植用于治療長段輸尿管損傷的有效性和安全性[14-18]。相對(duì)于回腸代輸尿管術(shù)，自體腎移植具有顯著的優(yōu)勢，能夠避免前者因腸液分泌、細(xì)菌移位引起的反復(fù)尿路感染，亦不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和繼發(fā)腎功能損傷，適用于長段輸尿管損傷通過常規(guī)措施處理無法修復(fù)時(shí)，是挽救患側(cè)腎功能避免腎切除的良好選擇。目前國內(nèi)供腎切取自體腎移植修復(fù)復(fù)雜輸尿管損傷仍主要以開放手術(shù)為主[17]，開放手術(shù)取腎的并發(fā)癥發(fā)生率非常顯著，尤其是對(duì)于那些對(duì)側(cè)腎功能正常的患者。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和操作技能的不斷提高，采用腹腔鏡下病側(cè)腎切除，聯(lián)合小切口進(jìn)行自體腎移植以避免腰部巨大的切口，大大減輕了患者的痛苦，為這些復(fù)雜的輸尿管重建提供了新的途徑。這種自體腎移植的微創(chuàng)術(shù)式顯著減輕了手術(shù)創(chuàng)傷并縮短了患者住院時(shí)間，可能成為今后自體腎移植工作的發(fā)展方向。后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)主要在于后腹腔鏡下供腎切取時(shí)保護(hù)供腎、保留足夠的血管長度、減少熱缺血時(shí)間以及自體腎移植時(shí)的血管重建技術(shù)和尿路重建方法。本中心曾對(duì)同種異體腎移植術(shù)及后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)做了改進(jìn)和優(yōu)化[19-22]，本研究中2例患者均采用完全后腹腔鏡供腎切取，熱缺血時(shí)間控制在5min以內(nèi)，移植后移植腎功能迅速恢復(fù)，隨訪12～56個(gè)月，移植腎功能良好，患者生活質(zhì)量良好。在進(jìn)行后腹腔鏡供腎切取自體腎移植治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷術(shù)前進(jìn)行泌尿系CTU+CTA檢查，有利于術(shù)前評(píng)估患腎血管和尿路情況，有助于術(shù)中判斷，減少手術(shù)并發(fā)癥。通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(single-photonemissioncomputedtomography，SPECT)測定患側(cè)腎功能對(duì)預(yù)測術(shù)后自體移植腎功能恢復(fù)具有重要參考價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為患腎GFR不能低于30mL/min，否則在經(jīng)歷缺血再灌注損傷打擊后，自體移植腎功能可能持續(xù)減退甚至失去功能，難以達(dá)到保護(hù)腎功能的預(yù)期目的[17]。本研究中2例患腎術(shù)前GFR均大于30mL/min，術(shù)后效果理想，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本研究中例1為輸尿管損傷后4h即轉(zhuǎn)至我院急診行后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎周粘連不嚴(yán)重，腎門解剖清晰，取腎難度不大，移植后4周拔除輸尿管支架管，恢復(fù)良好,而例2歷經(jīng)輸尿管端端吻合術(shù)和6次輸尿管支架管更換，造成腎臟炎癥，粘連嚴(yán)重，取腎難度大大增加，且輸尿管壁厚、質(zhì)硬，蠕動(dòng)功能較差。因此，我們認(rèn)為若發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)源性輸尿管損傷，判斷常規(guī)尿路重建難以修復(fù)時(shí)應(yīng)盡早采取后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)。例2患者保留輸尿管支架管6個(gè)月時(shí)局部麻醉下膀胱鏡取管困難，發(fā)現(xiàn)輸尿管支架管結(jié)石形成，改為椎管內(nèi)麻醉下取管，可能與保留支架管時(shí)間過長及移植腎輸尿管蠕動(dòng)功能下降有關(guān)，但合適的保留輸尿管支架管時(shí)限仍有待更多病例的觀察和研究確定。2015年發(fā)表的一項(xiàng)研究是目前隨訪時(shí)間最長的評(píng)價(jià)腹腔鏡供腎切取自體腎移植安全性和有效性的研究，該研究進(jìn)行了長達(dá)6年的隨訪，超過90%的患者保留了有效的患側(cè)腎功能，僅有12%的晚期并發(fā)癥發(fā)生率[18]，與本研究中例1隨訪56個(gè)月后移植腎功能良好的結(jié)果相符。

盡管如此，本研究仍存在局限性，腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)需要在具有豐富的腹腔鏡手術(shù)、血管外科手術(shù)以及器官移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，限制了這項(xiàng)技術(shù)的全面推廣。另外，腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)也應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)征，只能在常規(guī)尿路重建不能實(shí)施的情況下選取。

綜上，在治療復(fù)雜醫(yī)源性長段輸尿管損傷的患者時(shí)，后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)是腎切除術(shù)或腸代輸尿管術(shù)有效的替代方式。在有豐富腹腔鏡手術(shù)和腎移植術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心，后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性輸尿管損傷是安全和有效的。

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(2016-04-11 收稿)

(本文編輯：趙波)

Retroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationforsevereiatrogenicureteralinjury

ZHANGHong-xian,ZHAOLei△,MALu-lin,HOUXiao-fei,LIULei,DENGShao-hui

(DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective：Toevaluatethesafetyandefficacyofretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationincasesofsevereiatrogenicproximalureteraldamage.Methods:FromJuly2011toMarch2015,twopatients,aged44 (female)and54years(male),underwentretroperitoneallaparoscopicnephrectomyandautotransplantationfortreatmentofsevereiatrogenicproximalureteralinjuries.Bothinjurieswereproximalureteralavulsionduringureterolithotomywiththeholmiumlaserforureteralcalculi.computedtomographyangiography(CTA)andcomputedtomographyurography(CTU)wasperformedinbothpatientsbeforeoperation.A3-portretroperitonealtechniquewasusedforthepatientsplacedinalateraldecubitusposition.Aretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationapproachwasusedinboththepatients,andthekidneyswereremovedtotherightiliacfossa.Case1’skidneywasremovedthroughtherightGibsonincision,whileCase2’skidneywasremovedthroughtheleftlumbarincision.TherenalarteryandrenalveinwereligatedusingtheHem-o-lok.Thekidneysweretakenoutquicklyfromthepatientsandinfusedwith4 ℃kidneypreservingfluidimmediately.Results:Theretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationswasperformed4hoursinCase1and2yearsinCase2afteratrogenicproximalureteralinjuries.Case2wasassociatedwithdenseperinephricandperihilarfibrosis.Theproceduresweresuccessful,withimmediatereturnofrenalfunctioninboththepatients.Afterex vivograftpreparation,ureteralandvessellengthandqualitywereadequatefortransplantationinboththecases.Adirectureterovesicalanastomosiswasperformedinbothpatients.Inthe2patients,thewarmischemiatimewas3and5minutes,thetotaloperationtime185and246minutes,andtheestimatedbloodloss70and200mL,respectively.Noperioperativecomplicationsoccurred.Attheendofthefollow-up,thetransplantedkidneyswerefunctional,andthepatientshadreturnedtotheirnormalactivity.Conclusion:Retroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationisanexcellentalternativetonephrectomyorbowelinterpositioninpatientswithproximalurete-ralloss.Thisprocedureisassociatedwithacceptablemorbidityandpreservestherenalfunction.Thisreportsupportsthesafetyandefficacyofretroperotoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationinexperiencedhands.

Kidneytransplantation;Transplantation,autologous;Ureteralinjury;Iatrogenicdisease;Laparoscopy

R617

A

1671-167X(2016)04-0622-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.011

△Correspondingauthor’se-mail,zhaogreat@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-6-2914：18：31網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160629.1418.012.html