符美芳，戴 莉，彭梅瓊，鄭紅梅，關國瓊

（潛江市中心醫(yī)院 a.消化內(nèi)科；b.護理部；c.大外科；d.大內(nèi)科；e.信息科，湖北 潛江 433100）

PDCA循環(huán)在防范消化內(nèi)科患者排泄相關性跌倒管理中的應用

符美芳a，戴 莉b，彭梅瓊c，鄭紅梅d，關國瓊e

（潛江市中心醫(yī)院 a.消化內(nèi)科；b.護理部；c.大外科；d.大內(nèi)科；e.信息科，湖北 潛江 433100）

目的將PDCA循環(huán)應用于防范消化內(nèi)科患者排泄相關性跌倒管理中，提高護患跌倒風險防范意識，減少患者跌倒事件的發(fā)生，保障患者安全。方法對科室跌倒事件進行原因分析，現(xiàn)狀調查科室護理人員預防跌倒知識知曉情況，通過循證，找出導致患者發(fā)生排泄相關性跌倒的主要原因與影響因素，制定相應對策措施，對措施進行檢查分析，持續(xù)改進。結果應用PDCA循環(huán)管理后護士對跌倒相關知識的知曉度提高（P＜0.01）；患者跌倒發(fā)生率降低（P＜0.01）。結論應用PDCA循環(huán)管理有效地提高了護患雙方防范跌倒的意識，加強對跌倒高風險因素患者評估與管理，結合?？魄闆r進行防范跌倒措施的綜合措施管理，有效的減少患者跌倒的發(fā)生。

跌倒；PDCA循環(huán)；排泄；護理管理

防范和減少患者跌倒事件已作為醫(yī)院安全管理目標之一。跌倒不僅增加患者痛苦，給家庭帶來經(jīng)濟負擔，也可能給醫(yī)院帶來醫(yī)療糾紛。排泄相關性跌倒是指發(fā)生在排泄相關的活動過程中的跌倒，排泄相關活動包括離床去洗手間或床旁便器，從洗手間或床旁便器回床位，或者伸手去拿如廁相關用物等[1]。有文獻報道[2]，排泄相關性跌倒的發(fā)生占住院患者跌倒的51%。消化科主要就診癥狀為排泄問題，相關輔助檢查也需行腸道的排泄清潔。排泄活動為患者生理需要活動的主體。排泄跌倒的發(fā)生是多因素綜合作用的結果[3]。PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是進行全面質量管理活動的基本方法，具體指計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（cheek）和處理（action）,PDCA 循環(huán)就是按照這樣的順序進行持續(xù)質量管理，并且循環(huán)不止的進行下去的科學程序[4]。2015年1月我科將PDCA循環(huán)方法應用于防范患者排泄相關性跌倒的管理中，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

2014年1—12月我科收治住院患者2 249例，共發(fā)生8例排泄相關性跌倒。其中男性2例，女性6例，年齡 56～73（62.5±3.5）歲。 與跌倒發(fā)生的主要事件均為排泄，跌倒發(fā)生時間為夜晚（20:00—22:00）和清晨（6:00—8:00），發(fā)生地點為床旁、廁所，為入院后治療好轉期和預結腸鏡檢查行腸道準備患者，自理能力評分為部分依賴患者。

2 方法

2.1 計劃階段 科室設立2015年患者跌倒發(fā)生率為零的目標值做為重點質量改善項目?？剖胰巳藚⑴c成立質量改善小組。查找文獻，依據(jù)嚴加杰等[2]對住院患者發(fā)生排泄相關性跌倒情況調查分析與對策的研究，回顧性分析與總結跌倒事件因素，結合科室跌倒管理現(xiàn)狀應用魚骨圖對人、環(huán)、法等方面進行根本原因分析，得出科室患者發(fā)生排泄相關性跌倒的主要影響因素，見圖1。

2.1.1 與排泄相關的環(huán)境欠缺 由于病房設計考慮欠佳，存在一些跌倒的安全隱患。如便池有臺階不方便患者上下，廁所門為完全封閉式不方便觀察患者如廁情況，無呼叫系統(tǒng)不利于患者有不適時及時呼救，無患者協(xié)助用的扶手，病房加床影響患者的行走等。

2.1.2 護士對跌倒相關的知識缺乏 通過詢問并考核護士跌倒相關知識，試卷分4個維度組成：住院患者跌倒高風險因素評估內(nèi)容、防范患者跌倒的措施、老年患者的心理與健康教育方法、醫(yī)院防范患者跌倒管理制度知識，每個維度25分，總分范圍為0～100分。考核分數(shù)為（57.50±8.59）分，結果顯示護士防范跌倒相關知識較缺乏。護士對因跌倒意外產(chǎn)生的醫(yī)療損害責任盲知，不知曉其導致的后果也存在部分的責任意識，從而使護士只注重護理?？茦I(yè)務對患者不良事件的影響，忽略對防范跌倒的關注，導致對跌倒相關知識缺乏。

2.1.3 患者及家屬對跌倒相關的知識缺乏 以患者對跌倒知識掌握欠缺為主。護士為健康教育的主體，其自身知識缺乏時會影響患者及家屬的健康相關知識掌握情況。消化科患者多為老年患者，且身患疾病，精神狀態(tài)及學習接受能力差。護士為了完成健康教育工作時，在疾病初期就進行了大篇幅內(nèi)容的宣教，宣教的主體對象為陪護而非患者，在患者疾病治療后好轉期往往覺得前期已進行了宣教并疏于對患者的反復多次宣教，致患者防范跌倒相關知識實質上的缺乏。而家屬在疾病就診初期，主要精力集中在疾病的診治轉歸上，對于護士的大篇幅宣教只是應付性的知曉，較膚淺；疾病急性就診初期患者往往因病情影響，只能在床上活動，包括排泄也能較好的適應解決，家屬對護士的防范跌倒的危險性的宣教存在麻痹與不認同的思想；疾病恢復期患者生活自理能力逐漸恢復，家屬的關注度也逐漸松懈，疏于監(jiān)管，導致與排泄相關性跌倒等意外事件發(fā)生。

2.1.4 與跌倒相關的制度標準及流程欠缺 科室按照醫(yī)院規(guī)定使用 《住院患者跌倒風險因素評估及預防措施記錄單》對入院患者在入院后4 h內(nèi)完成全面評估宣教，分別為住院時間、年齡、跌倒史、平衡能力、精神狀態(tài)、一般情況、視力、表達能力、藥物治療、慢性病、尿失禁 11個條目，每條目又根據(jù)程度輕重分為0～3分，總分范圍為0～33分，分數(shù)越高，患者發(fā)生跌倒的風險越大。但在具體條目分值評定的執(zhí)行過程中，不同護士對同一患者的風險因素分值判定不同，如條目尿失禁評判，頻率增加為1分，夜尿癥、壓迫性尿失禁為2分，欲望性尿失禁留置尿管為3分，存在標準模糊，不夠細化，未做到同質化培訓，導致護士就低標準評定，未能有效篩查高風險患者進行重點管理，存在安全隱患。另外，科室未根據(jù)跌倒防范與排泄相關性的事件類型的發(fā)生制定專項的管理辦法與優(yōu)質護理服務措施。

圖1 患者發(fā)生排泄相關性跌倒的原因分析

2.2 執(zhí)行階段 針對主要原因，科室質量控制小組擬定相關措施，進行質量分析改進。

2.2.1 環(huán)境設施改善 護理部與后勤處現(xiàn)場辦公，進行環(huán)境設施的改進。每個便池前方、側方裝設扶手架2個，配備了廁所應急呼叫鈴，坐便器添加與定位擺放，粘貼醒目的防范跌倒的宣傳標語。

2.2.2 培訓

2.2.2.1 學習法律法規(guī)，提高護士對防范跌倒認知的培訓 對護士進行《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》的學習，尤其是對與患者跌倒有關的2010年7月1日正式實施的《責任侵權法》的學習。《責任侵權法》總則及分則第七章有關“醫(yī)療損害責任”條款，不僅明確規(guī)定了各種醫(yī)療因素對患者形成的損害的責任，還規(guī)定了發(fā)生在醫(yī)療機構內(nèi)，因醫(yī)療行為以外的原因造成患者或家屬人身損害的侵權責任，包括環(huán)境設施如病房的設置、地面的濕滑，患者因素引起的意外事件如跌倒、墜床等[5]。2011年9月衛(wèi)生部頒布的《老年人跌倒預防指南》中明確規(guī)定了衛(wèi)生部門對老年人預防跌倒有監(jiān)測和調查、研究分析、探討與實施干預的主要職責。通過相關法律法規(guī)的學習，極大提高了護士對防范患者跌倒認識的重要性。

2.2.2.2 引用循證依據(jù)，提高護士對跌倒知識的培訓 引導護士通過循證尋找依據(jù)，糾正護士對跌倒的自我認識上的認知及健康教育方法。指導其應用科學的方式、方法進行患者的跌倒預防。余儒等[6]在住院老年患者跌倒預防“知—信—行”的調查研究中得出住院老年患者對預防跌倒知識知曉率不高，對“跌倒會對自身心理、生理及家庭造成的傷害”等嚴重后果認識不足，對鞋底是否防滑、主動獲取跌倒預防等知識有待提高；認為跌倒預防的態(tài)度與跌倒預防知識和行為之間呈正相關。給護士指出了預防患者跌倒的關鍵步驟是健康信念或態(tài)度的確立。嚴加杰等[2]在住院患者發(fā)生排泄相關性跌倒情況調查分析及對策中發(fā)現(xiàn)，影響排泄相關性跌倒高風險因素有年齡的增加；易跌倒的2個高峰時間段分布于清晨6:00—8：00和夜間20:00—22:00;85.71%的跌倒有體位變化發(fā)生體位性低血壓;神經(jīng)系統(tǒng)藥物、降壓藥、降糖藥、抗凝藥等藥物的使用會增加跌倒的風險；住院中后期或疾病恢復期患者對環(huán)境的疏忽和自我能力的高估也是危險因素之一；顧忌排泄特殊的隱私性行為的心理活動帶來的預防跌倒措施實施依從性差的問題也導致了跌倒發(fā)生的風險。這些分析研究為防范患者跌倒的護理安全管理帶來了科學的、有針對性的指引，避免了健康教育工作的忙亂與低效能。

2.2.2.3 修訂跌倒高風險因素評估細則標準，實行同質化管理的培訓 通過多方查找資料，反思實際經(jīng)驗判定跌倒風險與規(guī)范總結的跌倒高風險因素分值評定不對等的現(xiàn)象，對其中定分值標準不清晰的條目進行了評定標準的細化，重新解析了平衡能力、精神狀態(tài)、一般情況、視力、表達能力、藥物治療、慢性病、尿失禁的分值條款24項，如尿失禁評分修改為：正常人排尿白天4～6次，夜間0～2次，超過此現(xiàn)象為1分；兒童夜間不能自主排尿，成人每晚如廁次數(shù)超過2次以上，夜間尿量占全天尿量的1/3以上的夜尿癥，噴嚏或咳嗽、大笑等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏的壓迫性尿失禁為2分；有急迫性想排尿的欲望伴尿液不自主地流出的欲望性尿失禁、老年男性前列腺增生癥為3分；使護士對高風險因素患者的篩選做到同質化，與患者實際存在跌倒風險相符合，避免遺漏管理。

2.2.3 制定科室防范排泄相關性跌倒管理制度 根據(jù)對科室跌倒事件應用“三現(xiàn)原則”分析的結果，結合科室?？萍膊√攸c，制訂了《消化內(nèi)科防范患者排泄相關性跌倒的管理措施》、《消化內(nèi)科防范患者跌倒查檢表》，以制度、規(guī)范強化護士對患者跌倒的管理。《消化內(nèi)科防范患者排泄相關性跌倒的管理措施》內(nèi)容為：（1）科室設立“便民服務箱”，便民箱內(nèi)物品有衛(wèi)生卷紙1卷、、垃圾袋1卷、一次性中單1包，指甲剪2把、一次性口杯1包、針線盒1個、吹風機1個。便民箱內(nèi)物品為患者無償使用，尤其是夜間危急重癥就診患者，護士應主動關注患者的排泄需求，為患者提供方便，對有下床排泄跌倒風險的患者可以指導使用垃圾袋床上排便。便民箱規(guī)范放置護士站臺面，物班每日維護清點，保證物品規(guī)范齊全。（2）責任護士根據(jù)評估患者的生活自理能力情況，尤其是有排泄自理行為差、頻繁等情況，安置離廁所近的床位，如腸梗阻需灌腸的患者。（3）對新入院需臥床排泄患者，責任護士需向患者、家屬講清楚臥床排泄的重要性及意義，協(xié)助指導床上排便，使患者在入院24 h內(nèi)必須完成一次床上排泄活動；如患者未進行床上排泄，查明原因，在《每日特殊交班本》上交班；對依從性差的患者，請管床醫(yī)師協(xié)助教育。（4）責任護士加強與患者的溝通，了解其家庭情況。知曉其主要陪伴人員關系，向患者及家屬交代防范跌倒的相關知識。宣講如廁時陪伴的重要性，尤其是針對老年患者進行發(fā)生跌倒后的后續(xù)的經(jīng)濟與照顧人力等危害性的講解，用未留陪跌倒的案例進行警示教育，打消患者與家屬關系上回避照顧的心理；必要時可以提供口罩。（5）對患者進行評估，關注危重癥恢復期患者首次下床活動。告知其風險性及防范跌倒活動方法，必須廁所內(nèi)留陪的意義，進行3 d內(nèi)下床活動跌倒高風險患者交班。（6）對夜間無陪伴患者，要求家屬在20:00前協(xié)助患者排便后，將便器放置在伸手可取處，拉好雙側床欄后與護士交代后離開。護士應在夜間巡視患者2～3次，6:00前叫醒患者協(xié)助排泄，床欄保護。（7）對輔檢行腸道準備患者，應交代患者在科室服藥，家屬留陪；對一般情況差的患者，強調家屬廁所內(nèi)留陪。護士應嚴密觀察患者一般情況，必要時給予靜脈輸液支持治療。

2.3 檢查階段

2.3.1 現(xiàn)場查看 （1）看《住院患者首次護理記錄單》，要求入院4 h內(nèi)完成跌倒/墜床風險評估，并記錄；（2）看床頭“防跌倒/墜床”警示標識牌，評分≥10分的中、高?；颊?，床頭掛“防跌倒/墜床”警示標識牌，（3）看環(huán)境：光線充足、地面濕滑有“小心地滑”標識，床欄、床剎、輪椅、扶手等性能良好；（4）看排泄相關用具：床下有臥床輔助排便用的便壺或便盆，廁所座便器清潔完好；（5）看動態(tài)評估與實際相符：若評分≥10分每天評估監(jiān)測記錄；病情穩(wěn)定時，每周評估并記錄1次；患者轉科、手術、病情發(fā)生變化時或使用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、利尿、降壓、導瀉、調節(jié)血糖等藥物時跌倒后及時進行評估；（6）看《特殊交班本》，要求未按要求床上排泄，評分≥10分的中、高?；颊?，3 d內(nèi)下床活動危重患者進行重點交班，加強夜間巡視。

2.3.2 訪談考核護士 管床護士知曉該患者跌倒高危因素評估結果，并與實際相符，知曉預防跌倒/墜床相關管理制度、防范措施、緊急處置預案措施、跌倒傷害分級及上報流程，發(fā)生跌倒意外事件處置流程。

2.3.3 訪談患者和家屬措施知曉 （1）實地查看鞋底，禁穿泡沫鞋底，衣褲不能松垮、系帶多；（2）患者演示隨手可取便器或衛(wèi)生紙基礎生活用品的范圍；（3）夜間床欄是否拉起、約束是否適當；（4）患者能否說出起床的3個30 s，或者起床時有陪護照護；（5）患者是否知曉相關藥物的不良反應及導致的危害，導瀉、灌腸、利尿劑的使用、結腸鏡檢、造影等特殊治療時護士是否宣教；（6）睡前有無飲水、排尿的習慣，患者如廁時有家屬陪同；（7）患者和家屬能說出3種以上的防護措施，知曉標識的意義及跌倒的危害；（8）對遵醫(yī)行為差、陪護不力、無陪護應履行告知并護患雙方簽字認可協(xié)作。

2.3.4 質量分析控制 護士長每周督查，科室每月有總結分析討論、科室有跌倒的質量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集和分析。

2.4 處理階段 統(tǒng)計PDCA循環(huán)管理前后護士防范跌倒相關知識考試成績及發(fā)生跌倒的例數(shù)，分析總結獲得的效果與殘留問題。對科學的、可行性的管理辦法進行全院交流。在管理過程中，發(fā)現(xiàn)仍存在有陪護力度不夠、患者依從性差、教育用具單一欠缺等風險因素存在，有待進一步持續(xù)解決。

2.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)、標準差進行描述，采用兩獨立樣本t檢驗法；計數(shù)資料用例數(shù)、百分率進行描述，采用χ2檢驗。比較實施PDCA管理前（2014年1—12月）、管理后（2015年2—9月）患者排泄相關性跌倒發(fā)生率、護士跌倒相關知識知曉度的差異。

3 結果

3.1 實施PDCA管理前后護士對防范患者跌倒知識知曉度比較 實施PDCA管理后，護士對防范患者跌倒知識考核分數(shù)較實施前明顯提高（P＜0.01），見表1。

表1 實施PDCA管理前后護士對防范患者跌倒知識考核分數(shù)比較（±S分）

表1 實施PDCA管理前后護士對防范患者跌倒知識考核分數(shù)比較（±S分）

時間 n 考核分數(shù)實施前 16 57.50±8.59實施后 16 80.75±4.18 t 14.172 P＜0.01

3.2 實施PDCA管理前后患者排泄相關性跌倒發(fā)生率比較 實施PDCA管理后，患者排泄相關性跌倒發(fā)生率較實施前明顯降低（P＜0.01），見表2。

表2 實施PDCA管理前后患者排泄相關性跌倒發(fā)生率比較（例，%）

4 討論

4.1 PDCA循環(huán)管理提高了護理人員對防范跌倒相關知識的知曉度 表1結果顯示，實施PDCA循環(huán)管理提高了護理人員對防范跌倒相關知識的知曉度（P＜0.01）。通過PDCA循環(huán)管理，回顧性分析與總結跌倒事件因素，結合科室跌倒管理現(xiàn)狀應用魚骨圖對人、環(huán)、法等方面進行根本原因分析，查找出影響患者排泄相關性跌倒事件發(fā)生的主要因素，對護理人員進行《責任侵權法》等與跌倒相關的法律法規(guī)的引導培訓，使護士轉變了對自身職責的重新認識，加強了對防范患者跌倒管理必要性的理解，從而自發(fā)的查找文獻，從循證的、科學的角度去研究、學習，讓護士明白了預防患者跌倒的關鍵步驟是健康信念或態(tài)度的確立，將護理健康教育對象的主體由陪護轉向患者，準確評估患者跌倒高危險影響因素，對患者進行反復的、持續(xù)性的預防跌倒知識宣教，加強與排泄相關性跌倒影響因素、環(huán)境等多方面措施干預，不斷強化跌倒預防的信念，促進患者健康行為的形成。知曉消化科患者排泄相關性跌倒影響因素的特性，知曉PDCA實施前防范患者跌倒理論缺乏與實際工作中執(zhí)行的不足。實施前后護士對防范患者跌倒知識考核分數(shù)結果（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。

4.2 PDCA循環(huán)管理降低了患者排泄相關性跌倒的發(fā)生率 表2結果顯示，實施PDCA循環(huán)管理降低了患者排泄相關性跌倒發(fā)生率（P＜0.01）。通過對護士防范排泄相關性跌倒認知的循證引導培訓，結合實際工作現(xiàn)狀分析，科室依據(jù)“三現(xiàn)原則”分析與排泄相關性跌倒因素的研究，結合?？萍膊√攸c，通過以排泄為主的環(huán)境改善，對護士防范患者跌倒認識引導與知識的培訓，同質化修訂跌倒高風險因素評定標準，制定了一系列的專科的與排泄相關性跌倒的人性化的護理措施與消化內(nèi)科高風險人群管理規(guī)范，關注患者第1次下床活動等實行了系統(tǒng)全面與個性化相結合的護理管理，使得護士在預防患者跌倒方法上更有針對性，減少跌倒的發(fā)生，保障患者安全。同時制定規(guī)范的查檢表，對防范患者跌倒進行定期監(jiān)督，分析改進，形成持續(xù)有效的管理。表2結果顯示，實施PDCA循環(huán)管理降低了患者排泄相關性跌倒發(fā)生率（P＜0.01）。

4.3 PDCA循環(huán)的應用提高了護士質量管理的能力 實施PDCA持續(xù)質量改進，強調科室全員參與，層層負責把關，使每名護士在質量改進工作中既是管理者，又是實踐者，最大限度調動大家的積極性[5]。同時，應用PDCA循環(huán)過程中必須以科學的理論為指導，結合科內(nèi)實際工作情況，保證有效、可執(zhí)行[7]。消化內(nèi)科排泄相關性跌倒的PDCA循環(huán)管理，應用“三現(xiàn)原則”，通過循證，引導科室護理人員找出導致患者發(fā)生排泄相關性跌倒跌倒事件進行根本原因分析，找出主要原因與影響因素，通過自身對防范跌倒意識及知識的培訓提高，制定相應對策措施，護士邀請患者一起參與防范跌倒的發(fā)生，對措施進行檢查分析，持續(xù)改進，充分發(fā)動護士參與質量的改善與管理，提高了護士對質量管理的能力，形成了良好的主動管理氛圍。

PDCA循環(huán)管理方法是醫(yī)院進行全面質量管理的有效方法,值得多專業(yè)、多部門進一步探討應用[8]。

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R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.015

2015-08-26

符美芳（1979-），女，湖北潛江人，本科學歷，主管護師，護士長。

江 霞]