王志剛，張 誠，郁培穎，閔睿娜，周曉軍

（1.上海美立方醫(yī)療美容醫(yī)院 上海 200052；2.上海立信醫(yī)療美容醫(yī)院 上海 201205）

大體積假體隆乳術(shù)的臨床效果觀察

王志剛1，張 誠1，郁培穎2，閔睿娜1，周曉軍1

（1.上海美立方醫(yī)療美容醫(yī)院 上海 200052；2.上海立信醫(yī)療美容醫(yī)院 上海 201205）

目的：探討應(yīng)用大體積（≥350ml）假體對先天性小乳癥的治療方法和并發(fā)癥情況。方法：2012年2月至2015年1月，對13例先天性小乳癥采用內(nèi)窺鏡直視下腋路切口大假體隆乳術(shù)，患者所使用的假體最小375ml，最大615ml，隨訪時間6個月～1年并評估術(shù)后的效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果：本組13例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間75min，有1例發(fā)生了Ⅱ度纖維包膜攣縮，2例出現(xiàn)了術(shù)后乳房的感覺減退，未發(fā)現(xiàn)假體破裂情況。所有患者都對隆乳的術(shù)后效果表示了滿意。結(jié)論：大假體隆乳術(shù)在手術(shù)時間上較傳統(tǒng)小假體隆乳手術(shù)并未明顯增加，大假體隆乳術(shù)在并發(fā)癥上，與傳統(tǒng)的小假體隆乳術(shù)相比，并未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生。

隆乳術(shù)；大假體；內(nèi)窺鏡；假體置換術(shù)；雙平面

女性的乳房不僅僅是重要的哺乳功能器官，同時也是顯示女性形體美的性征器官，擁有一對迷人高挺的乳房是所有愛美女性的追求。在臨床上，乳房體積小于200ml就可以診斷為“小乳癥”[1]?！靶∪榘Y”的患者可能會伴隨有自卑，社交功能下降的體像功能障礙。為此，可以通過“假體隆乳術(shù)”來糾正小乳房帶來的不美。根據(jù)國內(nèi)外的臨床文獻，大部分的“假體隆乳術(shù)”的乳房假體體積平均大小區(qū)間為160～300ml[2-5]，大假體[6]（≥350ml）的使用還未有報道。筆者于2012年2月-2015年1月共行大假體隆乳術(shù)13例，現(xiàn)將術(shù)中情況和術(shù)后效果及并發(fā)癥情況報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料：2012年2月～2015年1月共行大體積假體隆乳術(shù)13例，年齡20～39歲，平均年齡29歲。所有的患者均診斷為先天性小乳癥，或者自覺乳房過小。既往從未進行過乳房相關(guān)手術(shù)。為避免大假體所造成的皮膚張力過大，我們所有的患者乳頭提拉活動度均＞2cm。所有患者均采用腋路內(nèi)窺鏡直視下雙平面腋窩入路隆乳術(shù)。

1.2材料和方法：乳房假體體積為375～615ml，平均體積為428ml（見表1）。內(nèi)窺鏡為德國KARL STORZ公司生產(chǎn)的電子內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。

1.3術(shù)前設(shè)計：患者取站立位，設(shè)計患者假體腔隙剝離范圍。腔隙上級達第2肋間，內(nèi)側(cè)不超過胸骨旁線1.5cm，外側(cè)達腋前線，新的乳房下皺襞的確定位于術(shù)前乳頭高度下7.5～8cm。胸大肌離斷的高度胸大肌下緣起點的上1cm。

1.4手術(shù)操作：采用氣管插管全身靜脈麻醉?；颊呷∫赶虑锌?，長度約4.0cm。采用腫脹液（500ml生理鹽水+0.5ml利多卡因+0.5mg腎上腺素）對切口，切口至腔隙間的隧道和假體腔隙的周邊范圍進行腫脹浸潤，以便于腔隙的分離和減少出血。常規(guī)皮下組織分離至胸大肌外側(cè)緣，用手指鈍性剝離出腔隙入口，置入“U”形剝離子初步剝離假體腔隙。然后置入10mm 30°的內(nèi)窺鏡，調(diào)節(jié)圖像清晰后，在直視下,J形電鉤剝離至術(shù)前設(shè)計腔隙范圍。腔隙下極的剝離在直視下，銳針牽引下置入軟針套管，以標(biāo)記剝離的范圍。按照雙平面I形原則，處理胸大肌，對于需要更換大假體的患者，充分剝離腔隙下極的胸大肌和腔隙的纖維組織條索，保證腔隙剝離完全和止血徹底。然后常規(guī)置入假體并調(diào)整方向。術(shù)后留置負壓引流管。分層縫合皮下組織和皮膚。術(shù)區(qū)加壓包扎。術(shù)后一周拆線，術(shù)后一個月拆除術(shù)區(qū)的加壓繃帶。術(shù)后患者無需按摩。

表1　患者基本信息

1.5術(shù)后隨訪和評價：術(shù)后隨訪時間最長1年，最短6個月。對手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血、術(shù)后并發(fā)癥（包括纖維包膜攣縮，乳房、乳頭乳暈復(fù)合體感覺，假體破裂）和患者臨床滿意度進行評價。術(shù)前的設(shè)計和術(shù)后并發(fā)癥的評價均由同一位主刀醫(yī)師完成。乳房的包膜攣縮標(biāo)準(zhǔn)按Baker法進行分級評價：Ⅰ度：置入乳房假體后質(zhì)感柔軟，手不能觸及，完全自然，近似正常的組織；Ⅱ度：稍能觸及植入的乳房假體，但看不出來，手術(shù)者無任何不適；Ⅲ度：植入之乳房假體中等硬度，或許可以看出形態(tài)改變；Ⅳ度：乳房高度硬化，視診時可看出乳房的假體形狀，手術(shù)者感覺疼痛，壓之不適[1]。

2　結(jié)果

在治療的13例患者中，所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間65～90min，平均時間75min。所有患者術(shù)中出血約60～80ml。所有患者術(shù)后均放置2d引流管引流，當(dāng)每天引流量低于20ml時，即可拔管。平均術(shù)后第1天雙側(cè)乳房的引流量為40～100ml，平均引流量為60ml。門診隨訪最長時間1年，最短時間6個月。有2例患者出現(xiàn)了乳房感覺減退，僅有1例患者出現(xiàn)了Ⅱ度纖維包膜攣縮，其余患者均為Ⅰ度纖維包膜攣縮。所有患者的乳房外形基本對稱，豐滿圓潤，手感柔軟，無明顯假體移位和雙峰乳，假體破裂等并發(fā)癥出現(xiàn)。除發(fā)生了Ⅱ度纖維包膜攣縮的患者外，其余患者對術(shù)后效果均表示滿意（見表2）。典型病例見圖1。

表2　患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥信息

圖1　典型病例術(shù)前（上）和術(shù)后6個月（下）對比（女，26歲，因自覺乳房偏小來診；予內(nèi)窺鏡下行500ml假體隆乳術(shù)）

3　討論

3.1隆乳假體大小的選擇：如何做到符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的乳房，假體的術(shù)前設(shè)計和選擇方法多種多樣[7]。學(xué)者們也有各自的方法和推薦[8-9]。但筆者認為，美學(xué)除了具備共性外，也要滿足個性化的要求。這個需要醫(yī)患共同的探討。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，小乳癥患者對于假體大小的選擇，幾乎都是有著越大越好的心理傾向?；颊弑硎舅^的“自然“達不到她們理想的要求[10]。所以筆者認為，假體的選擇，除了根據(jù)患者自身的條件設(shè)計外，患者自身的要求也是我們重點考慮的因素。筆者所行的13例大假體隆乳術(shù)，所有的患者都具有強烈的大假體隆乳要求。但大假體目前來說，終歸是屬于美學(xué)中的個性，我們應(yīng)與患者詳細溝通，表明術(shù)后可能達到的效果，若患者堅決要求做大假體隆乳而患者又有一定的自身條件，可行大假體隆乳術(shù)。

3.2大假體隆乳術(shù)手術(shù)的可行性：筆者的臨床體會是，大假體隆乳術(shù)與小假體隆乳術(shù)，在手術(shù)難度上并未有太多的差別。手術(shù)切口的位置選擇和長度，并沒有隨著假體的增大而需要切口的增長，置入假體的過程中，也沒有出現(xiàn)過撐裂切口或假體破裂的情況。也就是說整個手術(shù)時間相比傳統(tǒng)的小假體隆乳術(shù)，并未有太多的區(qū)別，乳房皮膚的張力沒有大的改變。當(dāng)然，大假體隆乳術(shù)更加需要內(nèi)窺鏡直視下進行，盡可能采用雙平面的手術(shù)方式以便分離腔隙準(zhǔn)確，雙平面也能減輕假體前的組織張力。

3.3大假體隆乳術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與患者滿意度：假體隆乳術(shù)術(shù)后比較常見的并發(fā)癥包括術(shù)后纖維包膜攣縮、假體移位等。臨床上認為，隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮與假體置入的層次、假體的類型（毛面和光面）、術(shù)中腔隙的剝離、術(shù)后血腫和異物的殘留和感染相關(guān)聯(lián)。術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生概率，國內(nèi)外的研究，甚至不同的醫(yī)生研究相差都很大。在國外，包膜攣縮發(fā)生的概率是10%～70%[11]，國外Calesimo研究提示90%的患者術(shù)后會發(fā)生Ⅰ度的包膜攣縮[12]。由于假體是個外來的異物，目前不管假體材料和術(shù)式如何改進，纖維包膜的形成是個必然的過程。而患者術(shù)后感覺不適或者對形態(tài)的不滿，主要都是由Ⅱ度以上的纖維包膜攣縮引起的。

關(guān)于纖維包膜攣縮的形成，若術(shù)中腔隙的剝離不夠充分，往往會導(dǎo)致假體移位和折疊，會加重假體與周圍組織的摩擦，刺激成纖維細胞增生和膠原纖維的合成[13]。大假體實際上是會導(dǎo)致腔隙的相對過小，但是筆者的大假體隆乳術(shù)術(shù)后卻僅發(fā)生了1例Ⅱ度以上的纖維包膜攣縮，占患者總數(shù)的7.6%。筆者認為，過大的假體可以充分有效的填充腔隙，這樣會減少假體和周圍組織的摩擦，不僅可以減少刺激，即使發(fā)生了輕微的包膜攣縮，由于移位空間的不足，術(shù)后假體發(fā)生移位、變形的概率會減少。與此同時，大假體也可以擠壓創(chuàng)面，減少出血，進一步降低了包膜攣縮發(fā)生的因素。但是我們在查閱文獻過程中也發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外臨床上關(guān)于假體體積大小與包膜攣縮之間關(guān)聯(lián)的研究仍然欠缺。這也是我們?nèi)蘸笈R床研究中著重關(guān)注的方向。

大假體雖然在體積上較傳統(tǒng)小假體增大，但是我們卻無一例因假體置入過程中假體與器械發(fā)生擠壓導(dǎo)致的假體破裂，或者術(shù)后發(fā)生的破裂。因此只要手術(shù)過程中仔細輕柔，是完全可以避免暴力對假體的損害的。

術(shù)后乳房和乳頭乳暈的感覺缺失或者減退，是隆乳手術(shù)中術(shù)者比較關(guān)心卻又在既往文獻報道中被忽略的問題。乳房的感覺支配神經(jīng)，主要來自第2至第6肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)支以及鎖骨上神經(jīng)，而第3至第5肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和第2至第4肋間神經(jīng)的前皮支與乳暈下匯聚形成神經(jīng)叢支配乳頭乳暈復(fù)合體[14]。其中外側(cè)支從前鋸肌穿出，而前皮支則從胸骨旁穿出后進入乳腺深層，形成一個立體網(wǎng)狀的神經(jīng)感覺支配叢。對于大假體的隆乳術(shù)，腔隙是手術(shù)成功與否的最重要因素。大假體必須匹配足夠大的腔隙，但過大的腔隙剝離又存在感覺損傷的可能。筆者的操作經(jīng)驗是首先是選擇假體的底盤，我們所做的615g的假體的底盤直徑是12.4cm，過大的底盤顯然不適合胸廓神經(jīng)分布的需要，但筆者的手術(shù)患者仍出現(xiàn)了2例乳房感覺減退的情況，占了總數(shù)的15%，說明了大假體隆乳術(shù)還是存在著乳房術(shù)后感覺減退的可能性。

在術(shù)后患者滿意度上，患者均對術(shù)后效果表示滿意。所有患者乳房均未出現(xiàn)明顯的外擴移位，尤其是大假體產(chǎn)生的深深的乳溝，受到了患者的歡迎。

3.4大假體隆乳術(shù)的臨床應(yīng)用與考慮：從美學(xué)的原則上看，一個自然的適合自己身材比例的乳房是漂亮的，但我們在臨床工作中確實有部分人追求個性化的案例，就大假體隆乳而言，筆者通過臨床觀察后總結(jié)得出大假體隆乳術(shù)的一些臨床應(yīng)用上的特點：①大假體乳房假體目前雖仍屬于美學(xué)中的個性，但是它實際上卻更符合小乳癥患者“越大越好”的心理傾向；②大假體隆乳術(shù)和傳統(tǒng)的隆乳術(shù)相比，并未增加技術(shù)上的難度；③大假體隆乳術(shù)在并發(fā)癥上，與傳統(tǒng)的小假體隆乳術(shù)相比，并未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生，但大假體確實有存在乳房感覺減退的可能，這要求我們在剝離腔隙時一定要小心謹慎，同時要做好患者術(shù)前與術(shù)后的溝通工作。

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編輯/張惠娟

【專家點評：近年來，假體隆乳術(shù)中假體使用的大小有逐漸擴大的傾向，越來越多的患者喜好并要求置入大體積的假體。這是周而復(fù)始的世界時尚美學(xué)潮流輪回的表現(xiàn)。這對我們術(shù)者提出了新的挑戰(zhàn)，如何在患者求美的需求和手術(shù)原則及長期效果之間達到理想的平衡。長期穩(wěn)定的良好的乳房形態(tài)，是我們追求的目標(biāo)。許多學(xué)者研究證明，假體對乳腺組織有不可忽視的壓縮作用，尤其以大體積和/或高突假體為甚；同時，我們需要重視大假體隆乳效果的長期穩(wěn)定性，長期過度的組織牽張，可能會給受術(shù)者乳房形態(tài)帶來負面的影響。本文作者指出，在這一組病例中，乳頭感覺減退達到15%，即很好地提醒我們，為滿足大假體的置入而過度橫向剝離腔隙對乳頭感覺神經(jīng)損傷的影響。我們通常采用Baker分級來研判纖維囊包膜攣縮的程度，I度是指正常乳房手感?！?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科 余力】

The report on endoscopic augmentation mammoplasty with mass prosthesis

WANG Zhi-gang1, ZHANG Cheng1,YU Pei-ying2, MIN Rui-na1, ZHOU Xiao-jun1
(1.Shanghai Meilifang Plastic Hospital,Shanghai 200052,China; 2.Shanghai Lixin Plastic Hospital, Shanghai 201205,China)

Objective To explore the efficacy and complication of augmentation mammoplasty with mass prosthesis. Methods 13 patients with congenital micromastia underwent breast augmentation with mass prosthesis under endoscope.The minimal volume was 375ml,maximal volume was 615ml. Results The procedure was successfully completed in 13 patients.Patients were monitored for 6 to 24 months after surgery.The efficacy and complication were estimated.The average time was 75min.There were no instances for prosthesis rupture.One of 13 patients developed fibrous capsule contracture.2patients complained of breast dysesthetic.All the patients were satisfied with the result. Conclusion There was no obvious time difference between the breast augmentation with mass prosthesis compared to that of traditional breast augmentation with small prosthesis.Also the mass prothesis technique did not increase the occurrence of complications as compared to that of the traditional small volume augmentation.

augmentation mammoplasty; mass volume prosthesis; endoscope; prosthesis replacement; biplanar

R655.8

A

1008-6455（2016）11-0015-03

2016-07-18

2016-11-09