邱麗心 葉麗娟 張世陽(yáng) 趙莉莉 楊彩麗 林碩超

集束化措施執(zhí)行率與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率關(guān)系分析

邱麗心 葉麗娟 張世陽(yáng) 趙莉莉 楊彩麗 林碩超

目的 研究集束化措施執(zhí)行情況與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)系。方法 收集2014年1月～2015年12月入住我院綜合ICU并使用呼吸機(jī)、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共609例，采用集束化措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，其中2014年1～12月為干預(yù)前組，2015年1～12月為干預(yù)后組，比較干預(yù)前后集束化措施執(zhí)行率與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的關(guān)系。結(jié)果 干預(yù)后床頭抬高執(zhí)行率由83.39%提高到98.38%、每日撤機(jī)評(píng)估執(zhí)行率由74.75%提高到92.53%、手衛(wèi)生依從性由69.33%提高到94.01%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率由13.75‰下降到6.75‰。干預(yù)后床頭抬高執(zhí)行率、每日撤機(jī)評(píng)估執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從性高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；口腔并發(fā)癥及VAP發(fā)生率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 提高集束化措施執(zhí)行率可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

集束化措施；執(zhí)行率；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48 h發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率約為25%～54%，已成為臨床醫(yī)療實(shí)踐中不容忽視的問(wèn)題［2］。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化措施是目前ICU廣泛使用的預(yù)防策略。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，集束化措施在發(fā)達(dá)國(guó)家被證明有效，可使VAP的發(fā)生率降低34%～85%［3-4］。不幸的是，許多機(jī)構(gòu)內(nèi)員工對(duì)已證實(shí)有效的感染控制措施的依從性，如手衛(wèi)生，還是不穩(wěn)定［5］。每項(xiàng)集束化措施是否真正落實(shí)到位，與VAP的發(fā)生密切相關(guān)。為了解本院集束化措施在臨床中的執(zhí)行情況，以便采取相應(yīng)措施持續(xù)改進(jìn)，更有效的預(yù)防VAP的發(fā)生，本研究對(duì)2014年1月～2015年12月ICU使用呼吸機(jī)的患者對(duì)集束化措施的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)和改進(jìn)，分析改進(jìn)后的效果，報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月～2015年12月某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院綜合ICU使用呼吸機(jī)的住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞14歲，經(jīng)口插管，機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)入ICU前機(jī)械通氣＞48 h或已明確存在肺部感染；可預(yù)測(cè)的死亡患者。本研究共609例，其中干預(yù)前301例，年齡（64.43±17.43）歲，平均病程（12.76±2.13）d；干預(yù)后308例，年齡（61.53±18.69）歲，平均病程（14.60±3.01）d 。兩組患者在年齡、病程經(jīng)成組t檢驗(yàn) （年齡：t=1.845、P=0.066；病程：t=-1.371、P=1.171），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

本研究為前瞻性干預(yù)研究，干預(yù)措施為：（1）在床欄張貼“抬高床頭30°～45°”的醒目標(biāo)識(shí)；（2）改用0.2%洗泌泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，每日4次；（3）將傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法改為用帶有負(fù)壓作用的口腔護(hù)理刷進(jìn)行邊沖刷邊吸引；（4）將每日撤機(jī)評(píng)估嵌入電子病歷，提醒醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行此措施；（5）開(kāi)展手衛(wèi)生品管圈活動(dòng)。比較干預(yù)前后集束化措施執(zhí)行率與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率的關(guān)系。

1.3資料收集

（1） 集束化措施執(zhí)行率：

由院感專(zhuān)職人員及科室經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2名護(hù)士對(duì)使用呼吸機(jī)患者采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、檢查及查看病歷記錄的方式進(jìn)行檢查并在集束化措施執(zhí)行核查表及手衛(wèi)生觀察表上記錄，現(xiàn)場(chǎng)未執(zhí)行或未在病歷上記錄的判斷為未執(zhí)行。

（3）VAP 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）胸部X線(xiàn)影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP 的常見(jiàn)表現(xiàn)。（2）如同時(shí)滿(mǎn)足下述至少兩項(xiàng)可考慮診斷VAP： ①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾?。?］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1干預(yù)前后床頭抬高及每日撤機(jī)評(píng)估執(zhí)行情況比較

干預(yù)后床頭抬高及每日撤機(jī)評(píng)估執(zhí)行率較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.426，P=0.000；χ2=35.375，P=0.000）。詳見(jiàn)表1。

表1　干預(yù)前后床頭抬高及每日撤機(jī)評(píng)估執(zhí)行情況

2.2干預(yù)前后手衛(wèi)生依從性比較

干預(yù)后手衛(wèi)生依從性較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=75.014，P=0.000）。詳見(jiàn)表2。

表2　干預(yù)前后手衛(wèi)生依從性比較

2.3干預(yù)前后VAP感染率比較

干預(yù)后VAP感染率比干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.155，P=0.042）。詳見(jiàn)表3。

表3　干預(yù)前后VAP感染率比較

2.4干預(yù)前后兩種口腔護(hù)理效果比較

干預(yù)前使用傳統(tǒng)方法口腔護(hù)理，即每日3次，生理鹽水擦拭法；與干預(yù)后每日4次使用0.2%洗必泰溶液及帶負(fù)壓的口護(hù)刷進(jìn)行邊沖刷邊吸引的效果對(duì)比，干預(yù)后減少了口腔污垢殘留及潰瘍和牙菌斑的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.969，P=0.000；χ2=9.581，P=0.002），見(jiàn)表4。

表4　干預(yù)前后兩種口腔護(hù)理效果比較

3　討論

3.1抬高床頭可減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素的多變量分析提示持續(xù)半臥位與對(duì)照組持續(xù)保持平臥位相比較，可降低67%發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)［6］。半臥位是一項(xiàng)費(fèi)用低、易實(shí)施且有效的干預(yù)措施，本研究在自動(dòng)病床兩側(cè)床欄用醒目的“床頭抬高提醒標(biāo)識(shí)”可隨時(shí)提示醫(yī)護(hù)人員去關(guān)注無(wú)禁忌證的患者床頭是否保持在30°～45°的半臥位狀態(tài)，有效的提高了落實(shí)床頭抬高的依從率，與之前未做提示時(shí)床頭抬高的執(zhí)行率有改善，P＜0.05。

3.2使用信息系統(tǒng)提高每日評(píng)估執(zhí)行率

每日撤機(jī)評(píng)估可縮短患者接受機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，并可降低VAP發(fā)病率［6］。將每日撤機(jī)評(píng)估措施及核查表嵌入臨床重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員在查房、書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷時(shí)在系統(tǒng)界面上看到此提醒，有效提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)使用機(jī)械通氣且接受鎮(zhèn)靜治療的患者每日早上暫停鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行喚醒撤機(jī)評(píng)估的執(zhí)行率，較干預(yù)前執(zhí)行率有提高，P＜0.05。

3.3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生可有效控制院內(nèi)感染

引起VAP的病原體有金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌，可在醫(yī)務(wù)人員手定植后引起傳播［5］。因此嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是感染控制的有效方法，使用含醉類(lèi)的手消毒液可有效降低醫(yī)院感染率。以JCI評(píng)審為契機(jī)，通過(guò)開(kāi)展手衛(wèi)生品管圈活動(dòng)，從分析、培訓(xùn)入手，尤其關(guān)注新進(jìn)員工、學(xué)生、保潔員及探視者的培訓(xùn)及洗手依從性的執(zhí)行情況，通過(guò)持續(xù)的監(jiān)測(cè)、改善、提高、固化，品管圈活動(dòng)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性仍保持在較高水平，P＜0.05。

3.4提高集束化措施執(zhí)行率可降低VAP的發(fā)生

采用集束化干預(yù)措施后，床頭抬高、每日撤機(jī)評(píng)估執(zhí)行率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性均有提高，同時(shí)ICU使用呼吸機(jī)的住院患者的VAP發(fā)生率下降，P＜0.05，（見(jiàn)表3）。但由于醫(yī)生有時(shí)進(jìn)行每日撤機(jī)評(píng)估后未在核查表上記錄，導(dǎo)致執(zhí)行率相比其它措施的執(zhí)行率低，還需進(jìn)一步改善和提高。

3.5改進(jìn)口腔清洗方法，減少口腔內(nèi)細(xì)菌

此外，由于口咽部細(xì)菌定植和污染分泌物誤吸是導(dǎo)致VAP發(fā)生的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)［5］。采用氯已定對(duì)患者口腔進(jìn)行沖洗操作能夠減少住院患者口腔和鼻咽部的病原菌數(shù)量，因此可以減少肺炎發(fā)生的可能［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，口腔護(hù)理在干預(yù)前的每日3次及干預(yù)后的每日4次均能執(zhí)行到位，但改進(jìn)口腔護(hù)理方法，使用洗泌泰溶液、帶負(fù)壓的新型口腔護(hù)理刷進(jìn)行口腔沖刷，可使口腔在刷洗的同時(shí)將溶液吸出，減少液體吸入的危險(xiǎn)。結(jié)果顯示，后者在去除口臭、保持口腔清潔、減少污垢殘留、減少潰瘍及牙菌斑等方面，都優(yōu)于傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法的效果，P＜0.05。

集束化管理是通過(guò)執(zhí)行一系列的相互依存的科學(xué)的步驟提高實(shí)踐效果［8］。對(duì)使用呼吸機(jī)的患者落實(shí)集束化措施的執(zhí)行率，能有效降低VAP的發(fā)生率。應(yīng)用明顯的床頭抬高提示標(biāo)識(shí)、借助信息系統(tǒng)的平臺(tái)將措施及核查表嵌入到病歷系統(tǒng)中、使用洗泌泰溶液及帶負(fù)壓的新型口腔護(hù)理刷進(jìn)行口腔沖刷、開(kāi)展手衛(wèi)生品管圈活動(dòng)等措施能有效提高集束化措施執(zhí)行率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

［2］呂兵.47例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者臨床分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（27）：134-135.

［3］Chastre J，F(xiàn)agon JY.Ventilator-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165（7）：867-903.

［4］Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator -associated pneumonia： a systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33（10）：2184-2193.

［5］William R.Jurvis （著）.胡必杰，陳文森，高曉東，等（譯）.Bennett&Brachman醫(yī)院感染［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2016：351-352.

［6］胡必杰，劉榮輝，陳文森.SIFIC醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引（2013年）［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013：234-235，304-308.

［7］呂沛華，曲淼，王忠東，等.重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及防控措施［J］.西部醫(yī)學(xué)，2015，27（7）：1116-1118.

［8］周薇，何佩儀，劉麗蘭，等.集束化管理方案預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（17）：2963-2965.

Analysis of the Relationship Between the Execution Rate of Bundle Measures and the Incidence of Ventilator-associated Pneumonia

QIU Lixin YE Lijuan ZHANG Shiyang ZHAO Lili YANG Caili LIN Shuochao Infection Management Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To research the relationship between the implementation of bundle measures and the incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP）.Methods The patients'data were retrieved from who were put on ventilator in GICU of our hospital and met the inclusion criteria from January 2014 to December 2015.609 cases were collected in total and we took the bundle measures on them.Data for January to December 2014 was as pre-intervention group and January to December 2015 was as post-intervention group.Compared the the compliance rate of bundle measures in the two different groups.And then studied the relationship between the compliance rate of bundle measures and the incidence of ventilatorassociated pneumonia（VAP）.Results After intervention，the compliance rate of bed head elevation increased from 83.39% to 98.38%.The daily evaluation of ventilator weaning increased from 74.75% to 92.53%.Hand hygiene compliance（HHC）rate was increased from 69.33% to 94.01%.The incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP） decreased from 13.75‰ to 6.75‰.The executive rate of bed elevation，the daily evaluation of ventilator weaning and hand hygiene compliance were higher than those before intervention.There were significant differences between before and after intervention（P＜0.05）.The incidence of oral complication and ventilator-associated pneumonia（VAP） were lower than those before intervention.There were significant differences between before and after intervention（P＜0.05）.Conclusion Improving the execution rate of bundle measures can effectively reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP）.

Bundle measures，Execution rate，Ventilator-associated pneumonia（VAP）

R473.5

A

1674-9316（2016）20-0206-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.132

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，福建 廈門(mén) 361003

葉麗娟，E-mail：yelijuan621122@126.com