陳 剛，唐曉軍，魏 強，馬芝倩

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·臨床經(jīng)驗·

超聲造影評價肝動脈化療栓塞聯(lián)合微波消融治療中晚期肝癌療效

陳 剛，唐曉軍，魏 強，馬芝倩

目的 探討應用超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)方法評價肝動脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemo-embolization, TACE)聯(lián)合經(jīng)皮微波凝固療法(percutaneous microwave coagutation therapy,PMCT)治療中晚期肝癌的近期療效。 方法 50例中晚期肝癌患者共53個病灶，先行TACE治療，1周后再行PMCT治療。全部病例于治療后2周行CEUS檢查，觀察患者治療區(qū)域腫瘤滅活、殘存或復發(fā)狀況。結(jié)果 聯(lián)合介入治療后CEUS檢查顯示，46個病灶內(nèi)部各期均無增強，始終呈低回聲，提示腫瘤完全滅活。7個病灶動脈期治療區(qū)局部呈新月形或結(jié)節(jié)狀增強，門脈期及延遲期減退，診斷腫瘤殘存或復發(fā)。與CT、AFP及病理聯(lián)合診斷比較，CEUS診斷準確性為90.6%，敏感性為85.7%，特異性為91.3%。結(jié)論 連續(xù)動態(tài)觀察治療區(qū)域的微循環(huán)狀況及殘存病灶的血流特征是CEUS的優(yōu)勢，可以較準確地判斷治療區(qū)域內(nèi)病灶的存活情況，并進一步指導再次介入所選擇的方式和方法，是評價介入治療中晚期肝癌療效的有效方法。

超聲造影; 肝動脈化療栓塞; 經(jīng)皮微波凝固療法; 肝癌

我國乙型肝炎高發(fā)，部分患者經(jīng)過肝炎、肝硬化發(fā)展為肝癌。確診患者多數(shù)已到中晚期，僅有10%～15%的肝癌患者能夠施行手術(shù)治療[1]。由于單一方案治療肝癌療效欠佳，現(xiàn)多采用多種方式聯(lián)合治療肝癌[2-3]。肝動脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合經(jīng)皮微波凝固療法(PMCT)創(chuàng)傷較小，治療過程相對安全且療效肯定，已成為多數(shù)中晚期肝癌患者的首選治療方法。但仍有少數(shù)患者治療后治療區(qū)域腫瘤未能完全殺滅而出現(xiàn)復發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影(CEUS)用于評價治療區(qū)域肝腫瘤是否完全滅活，以及發(fā)現(xiàn)治療區(qū)域肝腫瘤殘留或復發(fā)，與增強CT的診斷價值相似或更高，且可以根據(jù)治療區(qū)域內(nèi)血流信號的特征，選擇再次治療的方式和方法，已成為評價肝腫瘤治療療效的又一有效方法[4-5]。本研究旨在探討超聲造影評價肝動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮微波凝固治療中晚期肝癌的近期療效和用途

1 對象與方法

1.1 研究對象 為我院自2011年8月-2015年8月間收治的50例中晚期肝癌患者，其中女6例，男44例，年齡34～78歲，平均年齡56歲。共53個病灶，直徑3～11 cm，其中位于肝左葉11個，肝右葉38個，左右葉交界部4個。50例中20例穿刺活檢病理確診，其余30例CT、AFP以及相關(guān)病史臨床確診。所有患者明確診斷后，先采用TACE治療，1周后行PMCT治療，治療結(jié)束后2周行CEUS檢查，觀察治療局部的腫瘤滅活、殘留及復發(fā)狀況。所有患者均為首次發(fā)現(xiàn)病例且無外科手術(shù)指征的中晚期肝癌患者，血液檢查及生化指標均在允許范圍內(nèi)，Child-Pugh分級A～B。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE治療 所有患者均先行TACE治療。Seldinger穿刺股動脈，使用RH導管或Yashiro導管置入肝總動脈造影，置入微導管超選擇至腫瘤供血動脈內(nèi)，造影明確栓塞范圍后注入碘化油10～20 mL與奈達鉑20～40 mg混合乳化液行化療栓塞，并根據(jù)腫瘤體積大小注入適量顆粒性栓塞劑(海藻酸鈉或明膠海綿)雙重栓塞(腫瘤完全栓塞，保留供血動脈)。

1.2.2 PMCT治療 TACE后常規(guī)支持治療7 d，于超聲引導下行PMCT治療。術(shù)前常規(guī)檢測出、凝血時間和血小板計數(shù)，不正常者糾正后再行PMCT治療。2%利多卡因穿刺點麻醉后，根據(jù)治療腫塊的具體部位，選擇最佳穿刺點及穿刺路徑進針，按腫瘤大小及部位不同，設置微波功率50～65 W，治療時間150～350 s，治療過程中超聲監(jiān)測肝內(nèi)治療區(qū)變化，結(jié)束后超聲掃描確定有無肝包膜下出血，穿刺點無菌敷貼覆蓋，嚴格臥床休息，觀察24 h血壓、脈搏。

1.2.3 超聲造影 使用GE Logiq 9和百勝EsaoteMyLab twice彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 C探頭頻率2.5～4.0 MHz，CA541探頭頻率2.5～7.0 MHz。超聲造影劑使用聲諾維(意大利博萊科公司，為磷脂包裹的六氟化硫氣體微泡)，生理鹽水溶解后均勻振蕩，經(jīng)肘部淺靜脈于2～4 s內(nèi)團注法快速注入。

造影方法：二維超聲全面掃查肝臟，確定靶病灶后觀測其位置、大小、數(shù)量及邊界輪廓，多普勒超聲觀察內(nèi)部血供特點，確定最佳掃查病灶位置后切換至造影模式，更改為低機械指數(shù)，聲諾維快速團注同時啟動超聲儀內(nèi)計時器，實時觀察靶病灶區(qū)動脈期、門脈期及延遲期的回聲強度變化，錄像反復回放觀察至明確診斷。

A: 二維超聲顯示肝內(nèi)見不均強回聲病灶；B: CEUS顯示病灶始終無增強(滅活完全);C: 增強CT動脈期掃描未見強化；D: 增強CT門靜脈期掃描未見強化圖1 原發(fā)性肝癌TACE+PMCT治療后

造影評價：以注入造影劑的10～30 s劃為肝動脈期，31～120 s為門脈期，121～360 s為延遲期，觀察各時期病灶內(nèi)回聲強度及同周圍肝組織回聲強度對比。推注造影劑后靶病灶內(nèi)邊緣清晰，無時相動態(tài)變化且各時期均為無回聲區(qū)，可確定腫瘤完全滅活。推注造影劑后病灶動脈期局部有形態(tài)不規(guī)則增強區(qū)域，門脈期及延遲期消退，則提示有腫瘤殘留或復發(fā)，需再次TACE或PMCT治療。

TACE聯(lián)合PMCT治療后肝癌殘留或復發(fā)的最終診斷依據(jù)為兩種以上影像學檢查并結(jié)合甲胎蛋白水平、穿刺活檢或連續(xù)6個月以上隨訪進行綜合判斷。CEUS、CT或MRI在術(shù)后2周進行，其中行CEUS和CT檢查36例，CEUS和MRI檢查10例，穿刺活檢4例，無病理診斷者以臨床隨訪的最終診斷為標準。兩種影像檢查陰性且甲胎蛋白(AFP)降至正常，經(jīng)6個月隨訪病灶無明顯變化可判斷為腫瘤滅活；而兩種影像檢查顯示病灶動脈期治療區(qū)有殘存增強病灶，門脈期及延遲期病灶造影消退，AFP升高，穿刺活檢陽性，提示有殘存腫瘤。

2 結(jié) 果

聯(lián)合治療前常規(guī)超聲檢查顯示：33個腫瘤病灶為低回聲團塊影，53個腫瘤病灶內(nèi)彩色多普勒超聲可見周邊及內(nèi)部點狀、條索狀血流信號。CEUS檢查顯示，上述病灶動脈期回聲均勻或不均勻迅速增強，門脈期迅速消退呈低增強或等增強，延遲相呈低增強。

聯(lián)合治療后CEUS結(jié)果顯示：53個病灶中，46個病灶治療區(qū)動脈相、門脈相及延遲相病灶回聲始終無增強(圖1)，提示腫瘤滅活，最終證實42個診斷正確。7個病灶造影顯像表現(xiàn)為病灶增強范圍較治療前不同程度縮小，但仍有部分增強區(qū)，其中5個為不規(guī)則結(jié)節(jié)形增強，余2個為邊緣新月形增強(圖2)。彩色多普勒超聲顯示增強區(qū)域內(nèi)點狀及條索狀血流信號影，提示腫瘤未完全滅活，腫瘤殘留或有復發(fā)，最終診斷證實6個診斷正確，CEUS檢測肝細胞癌凝固區(qū)殘余瘤的準確性為90.6%，敏感性為85.7%，特異性為91.3%。

3 討 論

肝癌屬于難治性腫瘤，治療方法多樣， 2種介入治療方法TACE和PMCT在很大程度上有互補性，TACE治療的原理是靶血管內(nèi)高濃度化療藥物灌注，殺滅腫瘤組織及栓塞肝癌的供血動脈，造成肝癌組織缺血壞死，同時栓塞劑還可到達腫瘤周邊的門靜脈，使得瘤體血供顯著減少，由于流經(jīng)瘤體的血流減少，在進行PMCT治療時隨血流流失的熱量也相應減少，使得局部升溫更快更恒定，從而提高了PMCT的治療效果。TACE還能引起腫瘤組織缺血和炎癥反應，增加了熱療的敏感性。而PMCT的熱效應同樣增加肝腫瘤組織對化療藥物的敏感性，促進腫瘤組織對化療藥物的攝取，對TACE有增效作用，從而形成良性促進的環(huán)樣效應。研究證實TACE聯(lián)合PMCT治療中晚期肝癌的療效明顯優(yōu)于單純TACE或單純PMCT治療的療效[6-7]。

A: 二維超聲顯示肝內(nèi)見不均強回聲病灶；B: CEUS時病灶中央?yún)^(qū)域始終無增強，外緣區(qū)域局部呈不規(guī)則結(jié)節(jié)形增強(殘留活性組織);C: 增強CT動脈期掃描見殘留腫瘤病灶輕度強化；D: 增強CT門靜脈期顯示殘留病灶與周圍肝組織界限清晰；E: 再次PMCT,可見瘤體內(nèi)電極針影；F: PMCT治療過程中瘤體內(nèi)氣體逐漸彌散，覆蓋整個腫瘤區(qū)域圖2 原發(fā)性肝癌TACE+PMCT治療后

介入治療后病灶的滅活程度是影像學檢查的重點，主要依靠CT、MRI、常規(guī)超聲、DSA及CEUS等。通常臨床多采用增強CT掃描觀察病灶的滅活程度，但CT掃描射線劑量大，多數(shù)患者在介入前已常規(guī)CT檢查，緊接著接受DSA的射線照射，治療后再次CT檢查，短時間內(nèi)大劑量的X射線照射對患者的身體健康是嚴重的損害。且CT增強掃描常受到患者心搏出量、呼吸位移及肝臟血管異位開口的影響，不能很好的提示治療區(qū)域內(nèi)病灶滅活的程度。MRI常有呼吸偽影干擾。常規(guī)超聲檢查價格低廉，操作簡單無輻射，但易受到呼吸、手法的影響，對內(nèi)部血流產(chǎn)生錯誤判斷。CEUS可針對性的觀察感興趣區(qū)域由動脈期向門脈期、延時期的連續(xù)性變化，準確顯示治療后病灶形態(tài)大小、病灶內(nèi)部及周邊血供狀況，從而判斷腫瘤治療后是否完全滅活，與增強CT診斷價值相似甚至更高。CEUS與增強CT不同，造影劑始終位于血管內(nèi)，可以更準確的顯示殘存或新生腫瘤部分的血管，且不受碘油的干擾，能更客觀地提示殘存或新生腫瘤，是評價療效敏感而有效的方法。研究顯示CEUS敏感度高，增強CT特異性高，CEUS和增強CT聯(lián)合評價治療療效可提高診斷效率[8]。CEUS評價介入治療療效的優(yōu)勢是操作簡單易行，費用低廉，無輻射。從二維超聲全面掃查，到感興趣區(qū)域多普勒掃查，最后懷疑區(qū)域造影掃查，形成逐級遞增的階梯形檢查模式，可以更好的規(guī)避漏、誤診。CEUS還可術(shù)中即時評價肝癌治療效果，必要時在PMCT治療過程中可實時引導穿刺活檢，可準確判斷治療后病灶內(nèi)有無殘存腫瘤組織或新生腫瘤組織[9-10]。但是CEUS也有其局限性，包括以下方面：① 一次造影不能獲得全肝各個時相圖像，對于多發(fā)病灶的患者只能采取多次注射造影劑的方法來獲得圖像，相應的增加了患者的經(jīng)濟負擔；② 腫瘤位置較深超聲衰減過大，圖像質(zhì)量下降；③ 因胸腔氣體干擾影響的臨近肺底的腫瘤造影效果不理想；④ 合并有脂肪肝的患者增強效果亦欠佳；⑤ 對過大的病灶觀察不能全面；⑥ 乏血供的肝臟腫瘤病灶消融后癌殘留評估存在一定的困難。遇到此類病灶，應選擇CT或MRI檢查，以彌補CEUS不足。

綜上所述，CEUS在顯示瘤內(nèi)血流灌注方面敏感，介入治療前行CEUS有助于選擇合適的介入及消融方案，聯(lián)合治療后行CEUS能敏感的檢出小殘留灶和復發(fā)灶，指導下一步治療方案并可幫助定位引導穿刺治療，有較高的臨床價值和良好的應用前景，但因CEUS僅能對局部病灶較好成像，對位置較深的病灶或多個病灶易產(chǎn)生誤診和漏診，仍需要與其他影像學方法互相補充，相互完善。隨著新的超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和新型超聲造影劑的研制，肝臟CEUS將為肝臟占位性病變的診斷和治療提供更加可靠的信息。

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(本文編輯：齊 名)

210003江蘇南京，東南大學附屬第二醫(yī)院介入放射科

陳 剛，唐曉軍，魏 強，等.超聲造影評價肝動脈化療栓塞聯(lián)合微波消融治療中晚期肝癌療效[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(5):531-533,539.

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10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.024

2016-03-22；

2016-04-29)