曲秀平，夏蓓，王冬娜，曹敬榮，遲心左

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，a婦產(chǎn)科，b檢驗(yàn)科，北京 100053)

?

絕經(jīng)后雌激素補(bǔ)充治療對(duì)陰道微生態(tài)的影響

曲秀平a，夏蓓a，王冬娜a，曹敬榮b，遲心左a

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，a婦產(chǎn)科，b檢驗(yàn)科，北京 100053)

目的 探討絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療(MHT)對(duì)絕經(jīng)女性陰道微生態(tài)的影響。方法 選擇婦科門(mén)診就診的絕經(jīng)女性322例，按絕經(jīng)時(shí)間分為≤5年組、>5年且<11年組和≥11年組；按照MHT使用與否分為使用MHT組(n=104)與未使用MHT組(n=218)；取陰道分泌物進(jìn)行微生態(tài)檢測(cè)，比較各組陰道微生態(tài)的數(shù)據(jù)。結(jié)果 細(xì)菌性陰道病在不同絕經(jīng)時(shí)間組中的發(fā)病率最高，在≤5年組為21.1%、>5年且<11年組為19.3%、≥11年組為16.0%；使用MHT組菌群/功能異常的陽(yáng)性率明顯低于未使用MHT組(P<0.05)；使用MHT組菌群正常率顯著高于未使用MHT組(P<0.01)。結(jié)論 細(xì)菌性陰道病是絕經(jīng)女性常見(jiàn)的陰道感染性疾病之一。MHT有助于陰道微生態(tài)的改善。

雌激素替代療法；陰道疾病；絕經(jīng)期；微生物相互作用

女性陰道是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)體系，由陰道的解剖結(jié)構(gòu)、微生態(tài)菌群、局部免疫及機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能共同組成[1]。近年許多研究證實(shí)陰道微生態(tài)受多種因素影響，并隨著年齡、月經(jīng)周期、妊娠期、更年期、絕經(jīng)期等變化而產(chǎn)生不同微生物種群之間交互演替的過(guò)程[2]。絕經(jīng)期女性因卵巢功能衰退而表現(xiàn)為雌激素水平下降的一些癥狀和體征[3]，有關(guān)這一群體陰道微生態(tài)狀況的數(shù)據(jù)較少，其中雌激素補(bǔ)充治療者陰道微生態(tài)狀況的數(shù)據(jù)更少。為探討絕經(jīng)期女性陰道微生態(tài)狀況，了解絕經(jīng)激素治療對(duì)陰道微生態(tài)的影響，本研究對(duì)322例絕經(jīng)女性進(jìn)行了陰道微生態(tài)檢測(cè)，初步分析了該人群陰道微生態(tài)的特征及雌激素補(bǔ)充治療對(duì)陰道微生態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年11月至2015年10月我院婦科門(mén)診就診的絕經(jīng)女性322例。均為已婚絕經(jīng)女性，年齡60歲以?xún)?nèi)。排除合并糖尿病者,近2周內(nèi)口服過(guò)抗生素者,免疫系統(tǒng)疾病長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者,檢查前3 d內(nèi)有性生活、陰道用藥和陰道灌洗者。322例中使用絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療(MHT)組104例，平均年齡(51.2±5.1)歲；未使用MHT組218例，平均年齡(54.1±3.2)歲。兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用統(tǒng)一自制調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括一般情況、既往病史、用藥情況等。

1.2.2 陰道微生態(tài)檢測(cè) 所有研究對(duì)象均用無(wú)菌長(zhǎng)棉簽從陰道側(cè)壁上1/3處取得陰道分泌物，涂片后革蘭染色法染色，顯微鏡下進(jìn)行陰道微生態(tài)檢測(cè)[4]。項(xiàng)目包括：(1)菌群密集度 ：根據(jù)油鏡下每視野平均細(xì)菌數(shù)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)：1～9個(gè)/油鏡視野；Ⅱ級(jí)：10～99個(gè)/油鏡視野；Ⅲ級(jí)：>100個(gè)/油鏡視野，或細(xì)菌滿(mǎn)視野；Ⅳ級(jí)：光鏡下觀察細(xì)菌聚集成團(tuán)或密集覆蓋黏膜上皮細(xì)胞。(2)菌群多樣性：根據(jù)光鏡下能辨別的細(xì)菌種群數(shù)目分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。能辨別1～3種細(xì)菌為Ⅰ級(jí)，4～6種細(xì)菌為Ⅱ級(jí)，7～10種細(xì)菌為Ⅲ級(jí)，11種以上細(xì)菌為Ⅳ級(jí)。(3)優(yōu)勢(shì)菌 ：鏡下所見(jiàn)最多的微生物定義為優(yōu)勢(shì)菌。(4)陰道微生物功能 ：采用江蘇碩世生物科技有限公司提供的試劑盒，以檢測(cè)陰道分泌物過(guò)氧化氫和白細(xì)胞酯酶含量代表陰道微生態(tài)功能指標(biāo)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰道微生態(tài)正常 ：陰道菌群密集度Ⅱ-Ⅲ級(jí)，菌群多樣性Ⅱ-Ⅲ級(jí)，優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌，且陰道微生物功能正常，即H2O2(+) ,清潔度為Ⅰ度，陰道pH值≤4.5 。陰道微生態(tài)失調(diào)：陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、炎性反應(yīng)、PH值和陰道微生物功能任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，均可診斷。陰道微生態(tài)失調(diào)包括：(1)菌群抑制(缺乏優(yōu)勢(shì)菌，以及菌群多樣性≤Ⅰ級(jí))；(2)菌群增殖(優(yōu)勢(shì)菌仍為乳桿菌，但菌群密集度高，多為Ⅲ—Ⅳ級(jí))。細(xì)菌性陰道病：采用Nugent評(píng)分進(jìn)行診斷[5]，評(píng)分≥7分診斷為細(xì)菌性陰道病(BV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同絕經(jīng)時(shí)間組間陰道微生態(tài)狀況比較 在322例絕經(jīng)女性中，絕經(jīng)時(shí)間≤5年者209例，>5年且<11年者88例，≥11年者25例。如表1所示，絕經(jīng)期女性陰道微生態(tài)失調(diào)的主要表現(xiàn)為菌群/功能異常和細(xì)菌性陰道病，而且這些失調(diào)的發(fā)生率與絕經(jīng)時(shí)間不相關(guān)(P>0.05)；菌群正常率隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著下降(P<0.01)。

2.2 MHT使用組(MHT+組)與未使用組(MHT-組)陰道微生態(tài)檢測(cè)結(jié)果比較 在322例絕經(jīng)女性中，使用MHT超過(guò)3個(gè)月者104例，其余218例未曾使用過(guò)MHT。陰道微生態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)(表2)顯示，雖然陰道感染性疾病(BV、BV中間型及VVC等)的發(fā)生率在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但使用MHT組的菌群正常率顯著高于未使用MHT組(P<0.01)，而使用MHT組的菌群異常/功能下降發(fā)生率明顯低于未使用MHT組(P<0.05)。

3 討論

女性陰道微生態(tài)受多種因素影響。女性絕經(jīng)以后，由于內(nèi)分泌發(fā)生一系列的變化，雌激素水平下降，陰道黏膜變薄，陰道環(huán)境發(fā)生改變，乳桿菌的數(shù)量減少，導(dǎo)致陰道防御功能下降，易患各種婦科炎癥。本研究對(duì)322例絕經(jīng)期女性陰道微生態(tài)檢測(cè)結(jié)果顯示，細(xì)菌性陰道病(BV)在婦科門(mén)診絕經(jīng)患者中最常見(jiàn)，BV(7～10分)共計(jì)65例，陽(yáng)性率為20.2%。低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的育齡期女性細(xì)菌性陰道病的陽(yáng)性率(33.6%)[2]。這可能與育齡期女性性功能比較活躍，一些避孕措施可能會(huì)增加陰道的感染機(jī)會(huì)，如帶尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，某些殺精子的避孕藥膏對(duì)乳桿菌有毒性作用，有些避孕措施使用不當(dāng)，造成意外妊娠，增加陰道和宮腔操作機(jī)會(huì)，不良的生活習(xí)慣如一些婦女為了個(gè)人衛(wèi)生、防止感染甚至避免性交后受孕或性病傳播而采取陰道灌洗等有關(guān)，使陰道受到感染的機(jī)會(huì)增加。另外，不同絕經(jīng)時(shí)間(表1)數(shù)據(jù)顯示： BV的檢出率在<5年組為21.1%、>5年且<11年組為19.3%、>11年組為16.0%。隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)BV陽(yáng)性率有逐漸下降的趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上各絕經(jīng)時(shí)間組之間BV的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同絕經(jīng)時(shí)間陰道微生態(tài)狀況的比較[例(%)]

注：其他包括滴蟲(chóng)性陰道炎、需氧菌性陰道炎、混合性陰道炎

表2 使用MHT組與未使用MHT組間陰道微生態(tài)結(jié)果的比較[例(%)]

注：其他包括滴蟲(chóng)性陰道炎、需氧菌性陰道炎、混合性陰道炎

乳桿菌在維持健康女性陰道微生態(tài)環(huán)境中發(fā)揮重要作用[6]。本研究中主要以菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌及陰道微生物功能(H2O2、白細(xì)胞酯酶和pH)為指標(biāo)判斷微生態(tài)狀況，結(jié)果顯示菌群/功能異常在婦科門(mén)診絕經(jīng)患者中比例較高，陽(yáng)性率為56.2%(181/322),是婦科門(mén)診絕經(jīng)患者最常見(jiàn)的陰道微生態(tài)失調(diào)表現(xiàn)。該結(jié)果與既往研究采用PCR方法調(diào)查乳桿菌數(shù)量及種類(lèi)，認(rèn)為絕經(jīng)女性陰道內(nèi)乳桿菌的數(shù)量和種類(lèi)較育齡期女性明顯減少，或僅有一種乳桿菌存在有差異[7]。這可能與本研究采用陰道微生態(tài)檢測(cè)的表型方法和內(nèi)容不同有關(guān)，同種乳桿菌可表現(xiàn)為不同形態(tài)，因此可觀察到多種形態(tài)的乳桿菌。另外，不同絕經(jīng)時(shí)間(表1)數(shù)據(jù)顯示：菌群/功能異常的陽(yáng)性率在<5年組為53.6%、>5年且<11年組為60.2%、>11年組為64.0%。隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)菌群異常的發(fā)生率有逐漸增高的趨勢(shì)，但各絕經(jīng)時(shí)間組之間菌群/功能異常的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，需增加樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

絕經(jīng)激素治療(MHT)是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的治療方法,無(wú)論激素周期序貫療法還是激素間歇周期序貫療法等都可獲得較好的效果[8-9]。女性體內(nèi)雌激素水平是維持正常陰道微生態(tài)的主要因素之一，雌激素能與陰道上皮雌激素受體結(jié)合，啟動(dòng)上皮細(xì)胞一系列的生理活動(dòng)，促進(jìn)糖原生成，同時(shí)雌激素可通過(guò)影響細(xì)胞與陰道上皮間的生物電勢(shì)而影響細(xì)菌的黏附性[1]。本研究中，有104例絕經(jīng)女性正在使用MHT，同時(shí)有218例絕經(jīng)女性未使用MHT，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：未使用MHT組藍(lán)領(lǐng)人群相對(duì)較多，高中文化水平以下者居多，這些人群大多因有外陰瘙癢、白帶增多等自覺(jué)癥狀后才來(lái)醫(yī)院就診；使用MHT組白領(lǐng)人群和大專(zhuān)文化水平以上者相對(duì)較多，這些人群多數(shù)無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，因長(zhǎng)期使用激素補(bǔ)充治療按照醫(yī)生的叮囑定期來(lái)醫(yī)院婦科檢查而就診。兩組絕經(jīng)女性陰道微生態(tài)檢測(cè)結(jié)果(表2)顯示：BV、BV中間型和VVC等陰道感染性疾病的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但使用MHT組的菌群正常率(29.8%)卻顯著高于未使用MHT組(10.6%，P<0.01)。同時(shí)，使用MHT組的菌群/功能異常陽(yáng)性率(48.1%)卻顯著低于未使用MHT組(60.1%，P<0.05)，這些結(jié)果提示MHT能有效地改善絕經(jīng)期女性陰道微生態(tài)狀況，雌激素在維持陰道微生態(tài)動(dòng)態(tài)平衡中起著主導(dǎo)作用，絕經(jīng)后雌激素水平下降可能是乳桿菌在老年女性陰道內(nèi)減少定植的原因[10-11]。至于陰道感染性疾病的陽(yáng)性率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，BV是絕經(jīng)期女性常見(jiàn)的陰道感染性疾病之一，菌群/功能異常是絕經(jīng)期女性主要的陰道微生態(tài)失調(diào)表現(xiàn)[12]，使用激素補(bǔ)充治療能有效地減少菌群/功能異常的陽(yáng)性率、提高菌群正常率，從而能夠有效地改善絕經(jīng)期女性陰道微生態(tài)狀況。

[1] 廖秦平.女性陰道微生態(tài)及陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010,26(2):81-83.

[2] 黃敏，騰奔琦,周水生，等.800例婦科門(mén)診婦女陰道感染及微生態(tài)狀況分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2008,20(5):498-499.

[3] DEVILLARD E,BURTON JP,HAMMOND JA,et al.Novel insight into the vaginal microflora in postmenopausal women under hormone replacement therapy as analyzed by PCR-denaturing gradient gel electrophoresis[J].Eur J ObstetGynecolReprodBiol,2004,117(1): 76-81.

[4] 肖冰冰，張岱，廖秦平，等.妊娠期陰道菌群的微生態(tài)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8(6)：412-414，449.

[5] NUGENT RP,KROHN MA,HILLIER SL.Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation[J].J ClinMicrobiol,1991,29(2):297-301.

[6] DE GREGORIO PR,JUáREZTOMáS MS,LECCESETERRAF MC,et al.In vitro and in vivo effects of beneficial vaginal lactobacilli on pathogens responsible for urogenital tract infections[J].J Med Microbiol,2014,63(5):685-96.

[7] 周丹，崔穎，馬琳琳，等.絕經(jīng)后老年女性陰道微生態(tài)變化[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(12)：1334-1337.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)組.絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(2)：155-158.

[9] 蔣麗君.激素間歇周期序貫療法治療圍絕經(jīng)期綜合癥[J].中國(guó)臨床保健雜志，2006，9(6)：562-564.

[10] QUILTER CR, KARCANIAS AC, BAGGA MR, et al. Analysis of X chromosome genomic DNA sequence copy number variation associated with premature ovarian failure (POF)[J].Hum Reprod,2010,25(8):2139-2150.

[11] 劉群,夏米西努爾·伊力克,阿伊古扎麗·艾買(mǎi)提,等.新疆地區(qū)卵巢早衰相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)臨床保健雜志，2016，19(1)：24-27.

[12] JOSEY WE, SCHWEBKE JR.The polymicrobial hypothesis of bacterial vaginosis causation: a reassessment[J].Int J STD AIDS，2008, 19(3):152-154.

Effect of menopausal hormone therapy on the vaginal microecology

QuXiuping*,XiaBei,WangDongna,CaoJingrong,ChiXinzuo

(*DepartmentofGynecologyandObstetrics,XuanwuHospitalofCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100053,China)

ChiXinzuo,Email:chixinzuo@sina.com

Objective To study the effect of menopausal hormone therapy (MHT)on the vaginal microecology for postmenopausal women.Methods A total of 322 postmenopausal women in gynecology outpatient department were selected and divided into post-menopausal less than 5 years group,post-menopausal from 5 to10 years and post-menopausal more than 5 years group. According to the MHT treatment,and the patients were also divided into MHT group (MHT+,n=104) and never MHT use group (MHT-,n=218).The changes of vaginal micro ecological environment were compared.Results Bacterial vaginosis(BV) was the most common disease in postmenopausal women.The positive rate of BV in different menopause groups were 21.1% in less than5 years group,19.3% in from 5 to 11 years group and 16.0% in more than 11years group,respectively.The positive rate of abnormalbacteria colonies/function in MHT+group was significantly lower than those in MHT-group (P<0.05).Normal bacteria colonies in MHT+group was significantly higher than those in MHT-(P<0.01).Conclusions BV is one of the most common genital tract infections in postmenopausal women.MHT is helpful to improve the vaginal micro ecology.

Estrogen Replacement therapy;Vaginal Diseases；Menopause；Microbial interactions

首都醫(yī)科大學(xué)微生態(tài)專(zhuān)項(xiàng)基金(2014-01-05)

曲秀平，副主任醫(yī)師,Email: qxp625@sina.com

遲心左，主任醫(yī)師，Email: chixinzuo@sina.com

R459.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.009

2016-04-02)