趙思橋，馬順前，高戰(zhàn)鰲，顧始偉，周文，賈曉龍，夏濤

(西安市第一醫(yī)院骨科，陜西 西安 710002)

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微創(chuàng)治療錘狀趾畸形

趙思橋，馬順前，高戰(zhàn)鰲，顧始偉，周文，賈曉龍，夏濤

(西安市第一醫(yī)院骨科，陜西 西安 710002)

目的 評價微創(chuàng)手術(shù)治療錘狀趾畸形的臨床療效。方法 回顧分析了西安市第一醫(yī)院骨科自2012年1月至2016年1月所行218 例(344 趾)使用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療錘狀趾畸形病例，其中男性8 例(16 趾)，女性210 例(328 趾)；平均年齡59.80歲；第2趾發(fā)病215 例(309 趾)，第3趾發(fā)病29 例(31 趾)，第4趾發(fā)病4 例(4 趾)；合并拇外翻畸形215 例(338 趾)。這些病例均采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療。術(shù)前美國足踝外科醫(yī)生學(xué)會(American college of foot and ankle surgeons，ACFAS)前足評分平均為(41.3±10.71)分。結(jié)果 全部病例均獲隨訪，隨訪時間6～30個月；術(shù)后ACFAS前足評分平均為(88.6±5.29)分，進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后評分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。術(shù)后療效評價：優(yōu)198 例(318 趾)，占90.83%；良17 例(21 趾)，占7.79%；差3 例(5 趾)，占1.38%；優(yōu)良率達(dá)98.62%。結(jié)論 通過靈活采用不同的微創(chuàng)手術(shù)方式，錘狀趾畸形術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效滿意度高。

錘狀趾；畸形；微創(chuàng)；手術(shù)

錘狀趾畸形是一種常見的足趾畸形，常與足母外翻畸形同時存在[1]，引起患者穿鞋行走時疼痛不適。我科自2012年1月至2016年1月采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療錘狀趾畸形218 例(344趾)，獲得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共218 例(344 趾)；男性8 例(16 趾)，女性210 例(328 趾)；年齡21～81歲，平均59.80歲；第2趾發(fā)病215 例(309 趾)，第3趾發(fā)病29 例(31 趾)，第4趾發(fā)病4 例(4 趾)；合并足母外翻畸形215 例(338 趾)，無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或足趾外傷病 例。全部218 例均有穿鞋行走時足趾疼痛，具體表現(xiàn)為趾間關(guān)節(jié)背側(cè)及跖趾關(guān)節(jié)掌側(cè)疼痛并伴有胼胝形成。術(shù)前X線片示趾間關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化明顯，趾間關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，嚴(yán)重的病例可見跖趾關(guān)節(jié)脫位，近節(jié)趾骨向背側(cè)移位。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 使用鹽酸利多卡因注射液、鹽酸布比卡因注射液于趾根部行趾神經(jīng)浸潤麻醉。待麻醉起效后，用小圓刀于近節(jié)趾骨內(nèi)、外側(cè)分別縱行切開皮膚約0.3 cm，以小骨膜剝離器分離局部軟組織并確定截骨位置。使用微型磨鉆于近節(jié)趾骨處截骨并取出骨質(zhì)，截骨的具體部位根據(jù)患者病情不同可分為近節(jié)趾骨遠(yuǎn)段、中段、近段三種，其中近節(jié)趾骨近段截骨后需使用克氏針將趾骨固定于跖骨頭處，以保持足趾中立位(見圖1)。截骨后下壓足趾遠(yuǎn)端，術(shù)畢沖洗傷口，不必縫合傷口，給予繃帶“8”字包扎。根據(jù)患者足趾背伸肌腱攣縮程度，可酌情加行背伸肌腱松解術(shù)；如患者跖骨頭沉降明顯，可同時行跖骨頭截骨抬升術(shù)。足母外翻的手術(shù)方式采用改良小切口第1跖骨截骨術(shù)[2]。術(shù)后足部以“8”字繃帶固定，術(shù)后第2日即可囑患者行足趾屈伸鍛煉并下地行走，術(shù)后第3日給予傷口換藥，并將鋁合金固定板置于足趾上方加強(qiáng)固定，之后繼續(xù)以“8”字繃帶固定6周。拆除固定后，囑患者可適當(dāng)行足趾拉伸鍛煉，以防止過度短縮。

a 近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端截骨 b 術(shù)后近端趾間關(guān)節(jié)處形成假關(guān)節(jié)

c 近節(jié)趾骨中段截骨 d 術(shù)后近節(jié)趾骨中段形成假關(guān)節(jié)

e 近節(jié)趾骨近端截骨 f 術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)處形成假關(guān)節(jié)

圖1 三種不同方式的微創(chuàng)近節(jié)趾骨截骨術(shù)治療錘狀趾畸形示意圖

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用美國足踝外科醫(yī)生學(xué)會(American college of foot and ankle surgeons，ACFAS)的前足評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，我們根據(jù)疼痛對活動的影響程度、患者對足趾外形的滿意程度、患者對鞋子類型的選擇、影像學(xué)表現(xiàn)等對所有病例在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行評分比較，并將術(shù)后結(jié)果分為三級：a)優(yōu)：錘狀趾畸形糾正，穿鞋行走時無摩擦、疼痛不適，患者對矯形滿意；b)良：錘狀趾畸形糾正，穿鞋行走時稍有摩擦、疼痛不適，患者對矯形尚滿意；c)差：錘狀趾畸形未完全矯正，穿鞋行走時有明顯摩擦、疼痛不適，患者對矯形不滿意。

1.4 統(tǒng)計方法 使用SPSS 20進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異統(tǒng)計檢驗(yàn)；P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中全部病例均獲隨訪，隨訪時間6～30個月。術(shù)前ACFAS前足評分平均(41.3±10.71)分，術(shù)后(88.6±5.29)分，進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。術(shù)后療效評價：優(yōu)198 例(318 趾)，占90.83%；良17 例(21 趾)，占7.79%；差3 例(5 趾)，占1.38%；優(yōu)良率98.62%。典型病例為一52歲女性患者，左足第2趾錘狀趾畸形合并足母外翻，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2。

圖2 術(shù)前外觀可見左足第2趾錘狀趾畸形合并足母外翻 圖3 跖趾關(guān)節(jié)掌側(cè)胼胝形成

圖4 術(shù)前X線片示左足第2跖趾關(guān)節(jié)脫位，近節(jié)趾骨向背側(cè)移位 圖5 術(shù)后X線片示左足第2趾近節(jié)趾骨近段截骨，并以克氏針固定

圖6 術(shù)后3個月X線片示跖趾關(guān)節(jié)處形成假關(guān)節(jié) 圖7 術(shù)后3個月外觀照可見左足第2趾位置恢復(fù)良好

3 討 論

錘狀趾是一種后天獲得的趾間關(guān)節(jié)曲屈攣縮畸形，趾跖關(guān)節(jié)常呈過伸狀態(tài)，有時可伴有跖趾關(guān)節(jié)脫位、遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)中立或背伸等[4]。根據(jù)屈曲畸形的關(guān)節(jié)不同，廣義的錘狀趾分為三種不同類型[5]：a)槌狀趾：遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)屈曲畸形；b)錘狀趾：遠(yuǎn)端和近端趾間關(guān)節(jié)屈曲畸形；c)爪狀趾：跖趾關(guān)節(jié)的背伸加錘狀趾。但無論哪種類型的畸形，均會引起穿鞋行走時趾間關(guān)節(jié)背側(cè)及跖趾關(guān)節(jié)掌側(cè)疼痛，趾間關(guān)節(jié)的疼痛由屈曲隆起的趾間關(guān)節(jié)與鞋面摩擦引起，而跖趾關(guān)節(jié)的疼痛因跖骨頭壓力增大所致。桑志成等[6]認(rèn)為錘狀趾的發(fā)病因素包括足趾過長，鞋子過緊，足母趾外翻和外傷等。

錘狀趾的手術(shù)治療方法有很多，大體上可分為軟組織手術(shù)和骨與關(guān)節(jié)手術(shù)兩大類[7]。軟組織手術(shù)一般為趾長屈肌鍵轉(zhuǎn)移至背伸肌鍵的手術(shù)，包括Girdlestone術(shù)、Taylor術(shù)和Coughlin術(shù)等，無需行截骨和關(guān)節(jié)融合。骨與關(guān)節(jié)手術(shù)包括近側(cè)趾間關(guān)節(jié)切除、近節(jié)趾骨基部切除、近節(jié)趾骨遠(yuǎn)側(cè)1/3或1/4切除、近節(jié)趾骨完全切除和近端趾間關(guān)節(jié)融合等。但是軟組織手術(shù)一般適用于非僵硬型的錘狀趾畸形患者，如兒童或年輕患者，一般由穿鞋不當(dāng)造成。因此，臨床工作中更多是采用骨與關(guān)節(jié)手術(shù)治療，但是以往的此類手術(shù)需在直視下行截骨、矯形、內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多，且因?yàn)楣悄ず途植垦\(yùn)破壞較大，無法進(jìn)行大角度的矯正治療，畸形的矯正程度往往不能令人滿意。

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，我科在微創(chuàng)治療足母外翻畸形的基礎(chǔ)上[2，8-9]，探索出聯(lián)合多種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療錘狀趾畸形的手術(shù)方法。我們針對不同病情的患者采用不同的微創(chuàng)手術(shù)治療，包括近節(jié)趾骨遠(yuǎn)段、中段、近段三種微創(chuàng)截骨方式。這三種方式的選擇取決于患者錘狀趾的病理基礎(chǔ)，如伴有近端趾間關(guān)節(jié)攣縮、無菌性壞死等，則選擇近節(jié)趾骨遠(yuǎn)段截骨術(shù)；如僅有足趾屈肌腱攣縮，足趾關(guān)節(jié)無破壞，則選擇近節(jié)趾骨中段截骨；如伴有跖趾關(guān)節(jié)脫位、無菌性壞死等，則選擇近節(jié)趾骨近段截骨。同時存在多個關(guān)節(jié)病變的病例較為少見，在本研究中未統(tǒng)計。截骨術(shù)后局部均形成假關(guān)節(jié)，可以滿足足趾一定的活動度，使足趾畸形得以糾正、行走疼痛明顯緩解。雖然這種假關(guān)節(jié)的形成，在一定程度上減弱了足趾的屈伸力量，不過考慮到術(shù)前絕大多數(shù)患者畸形的足趾本已不存在正常的屈伸功能，而術(shù)后也不會再從事競技體育、專業(yè)舞蹈等劇烈、技巧性高的活動，所以相較于關(guān)節(jié)置換等保留足趾功能的手術(shù)而言，本手術(shù)以較低的經(jīng)濟(jì)成本和社會成本，最大程度的恢復(fù)了患者的日常生活，獲得了較高的滿意度。

這種微創(chuàng)手術(shù)方法相較傳統(tǒng)手術(shù)而言，具有局部創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，能夠有效解除穿鞋行走時的疼痛癥狀，具有良好的療效。術(shù)后采用特制的鋁合金板輔助固定，可以簡便但充分的固定截骨端位置，有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時，針對具體情況，在近節(jié)趾骨微創(chuàng)截骨術(shù)的基礎(chǔ)上可以聯(lián)合其他微創(chuàng)手術(shù)方式共同解決錘狀趾畸形所帶來的行走疼痛問題，如對于趾伸肌腱攣縮明顯的患者可同時行肌腱松解術(shù)，跖骨頭沉降明顯的患者可同時行跖骨頭截骨抬升術(shù)等。這種不同手術(shù)方法靈活組合的方式，使得術(shù)后療效得到極大的提升，優(yōu)良率可達(dá)98.62%。當(dāng)然，這種微創(chuàng)手術(shù)方法也存在著一些不足，如：仍屬于截骨手術(shù)，破壞了局部的解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)或固定不佳時可能導(dǎo)致足趾短縮、偏斜；趾伸肌腱松解后存在足趾背伸無力的可能。因此這種微創(chuàng)手術(shù)方式要求術(shù)中操作精準(zhǔn)，術(shù)后護(hù)理、隨訪切實(shí)到位，需向每一位患者明確術(shù)后功能鍛煉的方法和目的，并給予充分的指導(dǎo)。

[1]張毅，黃繼春.足母外翻的臨床病理改變與術(shù)后并發(fā)癥的分析[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(6)：569-570.

[2]趙思橋，馬順前，高戰(zhàn)鰲，等.改良小切口第1跖骨截骨術(shù)治療足母外翻[J].中國矯形外科雜志，2016，24(1)：39-44.

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[4]Coughlin MJ[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(8)：1446-1469.

[5]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：2051.

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[7]汪文，俞光榮.錘狀趾研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2006，27(6)：370-372.

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[9]高戰(zhàn)鰲，馬順前，賈曉龍，等.微創(chuàng)治療足母趾外翻手術(shù)時機(jī)與療效分析[J].臨床骨科雜志，2008，11(5)：410-412.

Minimally Invasive Surgery in Treatment of Hammer Toe

Zhao Siqiao，Ma Shunqian，Gao Zhanao，et al

(Orthopaedic Department，the First Hospital of Xi’an，Xi’an 710002，China)

Objective To evaluate the clinical results after minimally invasive surgery in treatment of hammer toe.Methods The clinical data of 218 patients (344 toes) with hammer toe who received the minimally invasive surgery between January 2012 and January 2016 were reviewed.There were 8 males and 210 females with an average age of 59.80 years.215 patients (309 toes) suffered from hammer toe in second toe；29 patients (31 toes) in third toe；4 patients (4 toes) in fourth toe.215 patients (338 toes) suffered from hallux valgus at the same time.ACFAS Scoring Scale for forefoot was (41.3±10.71) before surgery.Results All patients were followed for 6～30 months.ACFAS Scoring Scale for forefoot is 88.6±5.29 after surgery.The difference had statistical significance before and after surgery (P=0.000).90.83% patients had excellent results，7.79% good，and 1.38% bad.Conclusion Hammer toe can be corrected with less trauma，faster recovery，less complications，and more satisfaction by flexibly using a variety of minimally invasive surgery.

hammer toe；minimally invasive；surgery

1008-5572(2016)11-0989-03

R682.1+6

B

2016-04-13

趙思橋(1982- )，男，主治醫(yī)師，西安市第一醫(yī)院骨科，710002。