譚 莉

(西南財經(jīng)大學 四川 成都 611130)

現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度存在的問題及對策探討

譚 莉

(西南財經(jīng)大學 四川 成都 611130)

雖然我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險報銷制度已相對完善，但由于醫(yī)療機構(gòu)的存在，加大了保險人控制風險的難度，從而使報銷制度在運行過程中出現(xiàn)了一系列問題。本文通過對現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度存在的問題的簡要分析，并結(jié)合前人的相關(guān)研究，進而提出相應(yīng)的處理對策。

醫(yī)療報銷；問題；處理對策

近年來，隨著我國社會醫(yī)療保險制度的普及，醫(yī)療保險的報銷也成為了人們?nèi)粘Ｉ畹囊徊糠?。盡管醫(yī)療保險報銷制度中對起付額、賠付率、最高支付限額的規(guī)定是出于對保險人經(jīng)營穩(wěn)定性等相關(guān)問題的考慮，但由于作為第三方的醫(yī)療機構(gòu)的存在，醫(yī)保報銷制度存在的一些問題也日益明顯。

1 醫(yī)保報銷的問題及成因分析

1.1 醫(yī)療效果差異過大

隨著新農(nóng)合的推廣，農(nóng)村醫(yī)療保險得到了很大程度的普及；但是城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置差異仍相對較大。對于總體福利較差的農(nóng)村醫(yī)療體系而言，好醫(yī)生留不住，好醫(yī)生不想來的問題仍然十分嚴峻。雖然醫(yī)藥支農(nóng)體制以逐步完善，但體制所能提供給優(yōu)秀醫(yī)生的激勵仍顯不足。而由于醫(yī)保的初衷是就近診療，而醫(yī)療能力的差異卻使這初衷不能起到預(yù)期效果。

1.2 醫(yī)患合謀的道德風險問題

在博弈論中，只要存在著利益的地方就有可能存在共謀。而現(xiàn)實中，醫(yī)保騙賠、醫(yī)患合謀的問題也是屢禁不止。在農(nóng)村，由于醫(yī)療能力和道德修養(yǎng)的多種原因，廣泛存在著過度治療和“依藥看病”的現(xiàn)象。具體而言，單項醫(yī)療費用或處方藥費用在超過其相應(yīng)最高限額時，醫(yī)生會通過費用轉(zhuǎn)移或者藥物選擇來提高報銷額。

在城鎮(zhèn)，這種問題似乎操作空間更大。因為醫(yī)療機構(gòu)的加入，醫(yī)院借信息操作的便利，偽造醫(yī)療記錄從而騙賠的現(xiàn)象也時有發(fā)生。海南省安寧醫(yī)院就是其中的典型：利用8個科室1800多名參?；颊叩馁Y料，虛開診療處方，偽造住院病歷，虛構(gòu)診療費向社保機構(gòu)申請報銷。①

1.3 異地報銷與本地報銷的銜接

就我國實際情況而言，流動性人口占了相當?shù)臄?shù)量，無論是外出打工還是外出求學，都可能存在異地就醫(yī)的情況。一方面，保險的醫(yī)?？ㄖ荒茉趨⒈５貐^(qū)進行結(jié)算，而異地就醫(yī)之后就必須患者進行墊付，在治療之后再回參保地進行結(jié)算。但由于醫(yī)保報銷制度中就近就醫(yī)原則的存在使得異地就醫(yī)在回到參保地報銷時，可報銷的比例大大降低，從而使這一部分異地就醫(yī)的投保者得不到相應(yīng)的保障。

另一方面，由于各個地區(qū)經(jīng)濟水平的差異使得各個地區(qū)的醫(yī)保統(tǒng)籌相互獨立，從而各個地區(qū)之間的醫(yī)保統(tǒng)籌難以互認。目前，我國在少數(shù)地區(qū)試點了區(qū)域聯(lián)網(wǎng)或點對點聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了“跨省就醫(yī)即時報銷”。②但仍然有許多地區(qū)不在試點區(qū)域內(nèi)，異地報銷仍然處于一種因繁瑣的程序而損失醫(yī)療保險保障力度的狀態(tài)。

2 參考性對策

2.1 強化基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)系統(tǒng)的激勵機制

雖然國家通過醫(yī)學定向生的培養(yǎng)讓年輕并受過專業(yè)醫(yī)學教育的醫(yī)學生支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，但是，優(yōu)秀醫(yī)師在農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的留存率則相對較低。因此，強化基層醫(yī)療從業(yè)激勵就顯得尤為重要。具體而言，可以通過完善其生活保障機制、改善工資激勵設(shè)計、提高工作環(huán)境質(zhì)量、配給學習交流機會等方式加強對醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的留存激勵。

2.2 加強醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各主體的相互監(jiān)督

由于醫(yī)療體系的專業(yè)性強與系統(tǒng)龐雜的特點，借外力監(jiān)督顯然不太實際。因此只能探索通過內(nèi)部監(jiān)管機制的設(shè)定，使得醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各主體利益對抗、相互監(jiān)督、防止共謀，從而保障醫(yī)療服務(wù)消費者的權(quán)益。具體而言，可以通過衛(wèi)生局的定期檢查或在各醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的不定期輪換調(diào)動的分支監(jiān)管機構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)療行為的合理性進行考查。同時，也可以借鑒“三明”模式③，使院長成為醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督者，實現(xiàn)醫(yī)院運行的高效化。

2.3 推進全國醫(yī)療系統(tǒng)信息一體化，完善異地報銷制度

由于異地報銷難問題很大程度上是由于標準的差異和信息的不流通造成的。所以在全國范圍內(nèi)設(shè)立相對統(tǒng)一的報銷制度標準，使本地報銷與異地報銷從制度上能夠有效銜接就尤為重要。具體而言，通過醫(yī)療信息+互聯(lián)網(wǎng)的模式，建構(gòu)全國一體化的報銷系統(tǒng)。

2.4 引入商業(yè)保險，試點推行管理式醫(yī)療保險模式④

近年，在國外出現(xiàn)的管理式醫(yī)療保險模式通過將醫(yī)療機構(gòu)納入保險體系，克服了因為醫(yī)療機構(gòu)的獨立性而存在的一些問題。由于不再獨立，保險人則可以較好的對醫(yī)療機構(gòu)的行為進行監(jiān)管，同時，因為雙方信息的暢通流動，醫(yī)療報銷程序也可以得到進一步簡化與革新。

3 結(jié)論

在醫(yī)療保險逐步發(fā)展并日趨成熟的今天，我國的醫(yī)療保險報銷制度仍然存在地域差異明顯、異地報銷困難等問題。本文通過對相關(guān)問題的簡要分析，從醫(yī)療體系、保險機制、報銷制度三個方面提出了改善建議，同時闡述了國外的管理式醫(yī)療保險模式對降低道德風險的作用。我國雖然醫(yī)療保險覆蓋面廣，但保險深度、保障程度仍然有所欠缺，因此我國醫(yī)療保險制度的完善仍需政府、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)多方的共同努力。

注解：

① 傅勇濤，《醫(yī)院集體參與騙保？商業(yè)回扣成腐敗“重災(zāi)區(qū)”》，《新華調(diào)查》，2014年11月26日。

② 王麗華，《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險存在的問題及處理對策》，《現(xiàn)代經(jīng)濟信息》，2015年07期，第162頁。

③ 公立醫(yī)院實行全員目標年薪制，年薪與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風、社會評議掛鉤。

④ 劉冬姣：《人身保險》(第二版)，北京：中國金融出版社，2010年，第155-157頁。

[1] 韓宇施若，我國貧困地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障的水平及其改革探析——以滇、黔、陜、甘、青五省為例，[J]，上海經(jīng)濟研究，2015，(3)：117-122

[2] 趙東梅，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化發(fā)展現(xiàn)狀及問題研究，[J]，吉林工商學院學報，2015，(2):56-59

[3] 毛樹偉，關(guān)于定點醫(yī)院醫(yī)保管理工作的若干思考，[J]，中國市場，2015，(15)：41

[4] 孫經(jīng)緯，我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題分析，[J]，中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015，(2)：182-183

[5] 史曉霞，淺談醫(yī)療保險管理中存在的主要問題及其對策，[J]，基層醫(yī)學論壇，2015，(8)：1101

譚莉(1995-)，女，漢族，四川廣安市人，本科在讀，西南財經(jīng)大學保險學院保險學專業(yè)，研究方向：保險學。

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