范曉霞+張琳+孫沁萍

摘 要：遵循PDCA循環(huán)原則，運用頭腦風(fēng)暴法、分層法、排列圖、流程圖、調(diào)查表等質(zhì)量管理工具，查找醫(yī)院退費管理中存在的問題并進行質(zhì)量持續(xù)改進。探討質(zhì)量管理工具在醫(yī)院住院退費管理中的應(yīng)用價值，結(jié)果通過運用質(zhì)量管理工具進行統(tǒng)計分析并積極干預(yù)，醫(yī)院住院退費發(fā)生率明顯下降。文章認為質(zhì)量管理工具應(yīng)用于醫(yī)院住院退費管理，能有效發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高核算員工作能力，促進醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)價格管理水平。

關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理工具 住院退費發(fā)生率 核算員管理

中圖分類號：F231.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）10-256-03

隨著醫(yī)院經(jīng)濟運行精細化管理，筆者所在的山西省兒童醫(yī)院以患者滿意不滿意為落腳點，將住院退費發(fā)生率納入質(zhì)量持續(xù)改進工作中，本著自愿參加、上下結(jié)合，實事求是、靈活多樣的原則，成立了降低住院退費率專項質(zhì)量控制組，按照QC小組活動要求，收集整理相關(guān)資料，統(tǒng)計退費率情況，選定重點科室作為主要分析對象，遵循PDCA循環(huán)規(guī)律，運用頭腦風(fēng)暴法、分層法、排列圖、流程圖、調(diào)查表等統(tǒng)計方法，共同查找、分析住院退費率升高的原因，針對癥結(jié)制定對策并實施干預(yù)措施。通過完善一系列核算員工作制度、強化住院患者費用核查、優(yōu)化記費、退費流程、靈活溝通模式、制定OJT溝通模板并培訓(xùn)落實等措施，持續(xù)追蹤管理，有效控制住院退費發(fā)生率。

一、查找問題原因

1.現(xiàn)狀調(diào)查。質(zhì)控組調(diào)取病區(qū)2014年9—12月退費數(shù)據(jù)進行整理、統(tǒng)計分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示：2014年9—12月全院住院患者退費率持續(xù)上升，平均退費率達8.34%，12月退費率為9.20%，應(yīng)及時給予干預(yù)，進行有效控制（見表1）。

2.通過調(diào)查表、分層分析、排列圖、頭腦風(fēng)暴等方法分析住院退費率持續(xù)升高的癥結(jié)，制定住院退費率目標值。

（1）目標選定。

首先，質(zhì)控組調(diào)取了2014年9—12月住院退費申請單1500余張，查閱了住院管理系統(tǒng)退費報表、退費臺賬，統(tǒng)計涉及退費的病區(qū)及退費數(shù)量。

其次，根據(jù)表1，質(zhì)控組對全院20個病區(qū)科室的退費率進行深入的分層統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果顯示：呼吸科退費率17.52%，新生兒內(nèi)科退費率14.31%，退費率遠高于其他科室，且兩科退費率占全院20個病區(qū)退費率的31.30%（見表2）。

第三，質(zhì)控組圍繞5W1E提出問題，一致認為：如降低呼吸科、新生兒內(nèi)科住院退費率可有效降低全院住院患者退費率，因此質(zhì)控組選擇上述兩科室作為控制退費率的重點科室。

第四，質(zhì)控組繼續(xù)對新生兒內(nèi)科和呼吸科兩個病區(qū)退費情況進行原因分析，發(fā)現(xiàn)兩個科室退費理由基本相同，于是合并統(tǒng)計并制作退費理由分布排列圖進行具體分析（見表3、圖1）。

根據(jù)圖表可知：因“患者自動出院”和“拒絕治療”兩個原因造成的退費人次占總頻次的60.20%，占全院總退費率的60.20%×31.30%=18.85%，是造成科室退費率較高的主要癥結(jié)。

第五，質(zhì)控組運用頭腦風(fēng)暴方式進行深入討論，一致認為：如解決了患者“自動出院”和“拒絕治療”兩個癥結(jié)，住院退費率可降低到6.77%（8.34%-8.34%×18.85%=6.77%），排除不可控因素，經(jīng)過質(zhì)控改進，住院退費率可由8.34%降低至7.3%。討論決定：確定全院退費率目標值7.3%。

2.原因分析。

（1）質(zhì)控組成員再次運用頭腦風(fēng)暴方式，對因“患者自動出院”和“拒絕治療”造成退費的可能原因進行具體分析，制作了原因分析關(guān)聯(lián)圖，找出7個末端因素，排除患者層面的不可控因素后，最終確定了3個末端因素，分別是：價格管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位、價格管理監(jiān)管不到位、核算員溝通技巧培訓(xùn)不到位（見圖2）。

（2）質(zhì)控組對照上級部門有關(guān)要求、標準，制定了要因確認計劃表，通過查閱資料、現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場測試、數(shù)據(jù)分析等方法對要因進行了一一確認（見表4）。

（3）經(jīng)過查閱價格管理質(zhì)控考核及獎懲記錄、針對核算員業(yè)務(wù)知識、工作情況滿意度進行現(xiàn)場考評、問卷調(diào)查等方式，質(zhì)控組最終確定了以下兩個要因：核算員缺乏溝通技巧、價格管理監(jiān)管不到位。

二、對策制定

質(zhì)控組成員根據(jù)要因分析結(jié)果和對策分析討論情況，確定了以下兩個對策（見表5）。

三、對策實施

1.采用OJT教學(xué)模式，提高核算員溝通能力。

（1）質(zhì)控組針對核算員工作特點，按照OJT溝通培訓(xùn)計劃，完成PDCA循環(huán)（見圖3）。

（2）按照OJT溝通模板對核算員進行溝通技巧專項培訓(xùn)。

（3）針對記費前核實醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)囑未執(zhí)行及時告知完善方面制定了PDPC圖，保證溝通有效，準確記費（見圖4）。

（4）對策實施后，質(zhì)控組成員針對核算員與醫(yī)護間的溝通情況再次進行了問卷調(diào)查，共調(diào)查醫(yī)護人員60人。調(diào)查結(jié)果顯示：對策實施后醫(yī)護人員對核算人員的溝通能力的滿意度評價≥90%（見表6）。

2.修訂價格管理考核制度，加大考核力度。

（1）修訂價格管理考核細則，將有效措施標準化并加大考核力度。

（2）完善記費流程，將流程執(zhí)行情況納入考核指標，完善后的新流程強調(diào)了醫(yī)囑執(zhí)行情況的核實和按時點記費，在溝通無遺漏基礎(chǔ)上準確記費（見圖5）。

3.現(xiàn)場督導(dǎo)制度執(zhí)行情況，控制流程執(zhí)行中的關(guān)鍵點。

4.質(zhì)控組按照修訂后的價格管理考核制度定期進行價格管理質(zhì)控考核，并對考核進行獎懲。由表7可知：價格管理質(zhì)控考核完成率達100%，質(zhì)控考核獎懲率為100%。

四、成效對比

1.管理前后對比。

（1）全院情況對比。2015年7月1日所有對策全部完成，質(zhì)控組對2015年4—6月全院住院退費率進行了統(tǒng)計分析（見表8）。

（2）目標科室情況對比。質(zhì)控組成員又對新生兒內(nèi)科和呼吸內(nèi)科因“患者自動出院”和“患者拒絕治療”導(dǎo)致的退費情況進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表9。

由表9可知：兩個科室因患者“自動出院”和“拒絕治療”導(dǎo)致的退費率大幅度下降，由主要原因變?yōu)榇我颉?/p>

五、結(jié)論

1.質(zhì)控組對2014年9月至2015年9月住院退費率進行了統(tǒng)計分析，對策實施后住院患者退費率穩(wěn)定在7.0%左右，質(zhì)控效果明顯。

2.質(zhì)控組對病區(qū)核算員的工作情況進行跟蹤檢查，發(fā)現(xiàn)通過此次活動，核算員整體溝通能力、執(zhí)行能力、工作質(zhì)量等各方面均有明顯提高。

3.通過此次活動，質(zhì)控組成員協(xié)作精神得到進一步加強，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力也均有不同程度的提高。

參考文獻：

[1] 張宗久.中國醫(yī)院評審實務(wù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：306-307

[2] 劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2012：135

[3] 中國質(zhì)量協(xié)會質(zhì)量管理小組基礎(chǔ)知識.北京：中國計量出版社，2010：22，42

（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030013）

（第一作者簡介：范曉霞，本科學(xué)歷，會計專業(yè)，管理學(xué)學(xué)士，就職于山西省兒童醫(yī)院、婦幼保健院，現(xiàn)擔任物價收費管理科科主任，是中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會衛(wèi)生服務(wù)成本與價格專業(yè)委員會委員、公共衛(wèi)生經(jīng)濟專業(yè)委員會委員。）

（責(zé)編：若佳）