刁雪紅，詹　嘉，陳　悅，陳　林，朱　雋，龐　云

（復(fù)旦大學(xué)華東醫(yī)院超聲科，上?！?00040）

超聲造影聯(lián)合聲脈沖輻射力成像在診斷實性低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)中的意義

刁雪紅，詹嘉，陳悅，陳林，朱雋，龐云

（復(fù)旦大學(xué)華東醫(yī)院超聲科，上海200040）

目的：探討聲脈沖輻射力成像（ARFI）和超聲造影（CEUS）及兩者聯(lián)合應(yīng)用對實性低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值。方法：觀察47例甲狀腺實性低回聲結(jié)節(jié)患者共62個病灶的術(shù)前常規(guī)超聲、ARFI和CEUS成像特征，以手術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評價ARFI、CEUS和兩者聯(lián)合應(yīng)用對甲狀腺實性低回聲結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的效果。結(jié)果：以SWV值≥2.86m/s作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷界值，診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為82.4%、82.1%、84.8%、79.3%、82.3%。CEUS以弱增強(qiáng)作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的標(biāo)準(zhǔn)，診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為88.2%、78.6%、83.3%、84.6%、83.9%。ARFI和CEUS聯(lián)合應(yīng)用時敏感性94.1%、特異性96.4%、陽性預(yù)測值97.0%、陰性預(yù)測值93.1%、準(zhǔn)確率95.2%，診斷準(zhǔn)確率明顯高于單獨應(yīng)用（P＜0.05）。結(jié)論：ARFI和CEUS對甲狀腺實性低回聲結(jié)節(jié)具有較高的診斷價值，兩種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷準(zhǔn)確性。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查，多普勒，彩色

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)共同的聲像圖特征表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，周邊無聲暈，呈低回聲，內(nèi)部有鈣化灶，美國超聲醫(yī)師協(xié)會[1]認(rèn)為低回聲的實性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的高風(fēng)險密切相關(guān)，因此，對于實性低回聲結(jié)節(jié)的超聲鑒別尤為重要。新近出現(xiàn)的聲脈沖輻射力成像（ARFI）技術(shù)可以檢測病變的硬度，而超聲造影（CEUS）可以顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的血供情況。這些技術(shù)明顯拓展了超聲診斷的應(yīng)用空間，但兩種技術(shù)均有其優(yōu)勢及缺陷[2-3]。故本研究以甲狀腺實性低回聲結(jié)節(jié)為研究對象，應(yīng)用ARFI及CEUS技術(shù)鑒別低回聲結(jié)節(jié)的良惡性，進(jìn)一步評價ARFI及CEUS技術(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用的臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1研究對象

收集2014年10月—2015年1月在我院因甲狀腺結(jié)節(jié)接受甲狀腺手術(shù)并經(jīng)病理證實的患者47例，其中女 32例，男15例，年齡 25～67歲，平均（43.2±10.4）歲。47例患者共62個結(jié)節(jié)，其中28例為單發(fā)結(jié)節(jié)，19例為多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)位于甲狀腺右葉36個，左葉21個，峽部2個，結(jié)節(jié)7～32mm，平均（11.6±7.4）mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①實性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)囊性部分＜25%）；②常規(guī)超聲診斷低回聲結(jié)節(jié)；③結(jié)節(jié)≥6mm；④經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實驗室檢查或病理結(jié)果合并橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)/甲減等甲狀腺功能異?；颊撸虎谖挥趰{部、靠近頸動脈搏動處或明顯凸向包膜的甲狀腺結(jié)節(jié)。入選結(jié)節(jié)均進(jìn)行常規(guī)超聲、對比聲脈沖輻射力成像及CEUS檢查。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器

采用Siemens Acuson S2000型超聲診斷儀，選用線陣探頭9L，探頭頻率4～9MHz，配備ARFI成像技術(shù)及造影軟件，造影機(jī)械指數(shù)（MI）0.1。

1.2.2常規(guī)超聲

患者取仰臥位，充分暴露受檢部位。灰階超聲對甲狀腺行多方位、多角度的連續(xù)掃查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無衰減、有無鈣化等特征，彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流分布特點。

1.2.3ARFI

常規(guī)二維超聲檢查后，啟用ARFI程序，取樣框置于結(jié)節(jié)中心，囑患者屏氣，不施壓，將取樣框（大小6mm×5mm）置于甲狀腺結(jié)節(jié)最大切面處，獲得系統(tǒng)自動計算剪切波傳導(dǎo)速度（Shear wave velocity，SWV），單位為m/s，并測量患者遠(yuǎn)離結(jié)節(jié)正常甲狀腺組織的SWV值，每個部位重復(fù)測值5次取中位值。

1.2.4CEUS

造影劑為SonoVue，加入5mL生理鹽水振搖后，形成乳狀微泡懸液。選擇病灶最佳顯示切面，探頭固定，經(jīng)淺靜脈團(tuán)注入2.0mL造影劑/人次，隨后注入5mL生理鹽水沖管。連續(xù)實時觀察3min以上，記錄結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注的過程，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)強(qiáng)度及與周圍組織的關(guān)系等。

1.2.5圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

CEUS圖像分析根據(jù)增強(qiáng)程度判斷良惡性：病灶增強(qiáng)達(dá)峰時的回聲強(qiáng)度與周圍甲狀腺實質(zhì)比較，分為弱增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)；以周琦等[4]提出的弱增強(qiáng)作為惡性的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有腫塊的灰階超聲圖、聲脈沖輻射力成像、CEUS圖像均分別由兩位工作8年以上超聲專業(yè)研究者脫機(jī)分析，獨立完成診斷并得出結(jié)論；意見不一致時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見作為最后結(jié)論。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（以±s）表示，不同處理組組間的平均SWV比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用t檢驗比較甲狀腺惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)SWV值差異。用χ2檢驗比較ARFI、CEUS和聯(lián)合應(yīng)用診斷結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率的差異。

2　結(jié)果

62個甲狀腺結(jié)節(jié)中良性28個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23個，腺瘤5個；惡性結(jié)節(jié)34個，均為乳頭狀癌。

143個甲狀腺結(jié)節(jié)中正常甲狀腺組織SWV值為 （2.09±0.31）m/s，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的SWV值為（2.36±0.63）m/s，惡性為（3.05±1.01）m/s，惡性結(jié)節(jié)的SWV明顯高于良性結(jié)節(jié)與正常組織，良性結(jié)節(jié)與甲狀腺正常組織SWV值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以SWV值≥2.86m/s作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷界值，診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為82.4%、82.1%、84.8%、79.3%、82.3%。

CEUS結(jié)果顯示，34個甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，20個結(jié)節(jié)注入造影劑后表現(xiàn)為整體弱增強(qiáng)，11個結(jié)節(jié)注入造影劑后表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周邊見造影劑進(jìn)入，中央見星點狀造影劑進(jìn)入，呈不均勻弱增強(qiáng)，1個結(jié)節(jié)呈高增強(qiáng)，2個結(jié)節(jié)呈等增強(qiáng)。28良性結(jié)節(jié)中，9例呈均勻等增強(qiáng)，增強(qiáng)程度與周邊甲狀腺實質(zhì)一致，14例呈均勻高增強(qiáng)，5例呈不均勻弱增強(qiáng)（表1）。以弱增強(qiáng)作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的標(biāo)準(zhǔn)，診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為88.2%、78.6%、83.3%、84.6%、83.9%。

表1　甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)模式比較

ARFI和CEUS聯(lián)合應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，ARFI和CEUS單獨應(yīng)用時敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率、假陽性、假陰性無明顯差異。ARFI和CEUS聯(lián)合應(yīng)用時敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為94.1%、96.4%、97.0%、93.1%、95.2%，準(zhǔn)確率明顯高于兩者單獨應(yīng)用（P＜0.05）（表2，圖1，2）。

3　討論

甲狀腺惡性病變在常規(guī)超聲多表現(xiàn)為實性低回聲結(jié)節(jié)，研究顯示，99.%的甲狀腺癌為實性結(jié)節(jié)，86.6%超聲顯示為低回聲結(jié)節(jié)，但并不表示所有的實性低回聲結(jié)節(jié)為惡性，其中10.9%結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為實性結(jié)節(jié)，67.9%的腺瘤為低回聲[5]。因此，實性低回聲結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷是臨床診治的關(guān)鍵。

表2　ARFI，CEUS與ARFI+CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效果比較

圖1乳頭狀癌患者。25歲女性，常規(guī)超聲顯示甲狀腺峽部低回聲實性結(jié)節(jié)（圖1a），ARFI測量SWV中位值2.43m/s（圖1b），超聲造影為低灌注（圖1c）。圖2乳頭狀癌患者。58歲女性，常規(guī)超聲顯示甲狀腺右葉低回聲實性結(jié)節(jié)（圖2a），ARFI測量SWV中位值3.76m/s（圖2b），超聲造影為等灌注（圖2c）。

Figure 1.A papillary thyroid carcinoma.25-year-old female.Conventional US showed a hypoechoic solid nodule of thyroid isthmus (Figure 1a),the median value of ARFI was 2.43m/s(Figure 1b),CEUS showed hypoenhancement(Figure 1c).Figure 2.A papillary thyroid carcinoma.58-year-old female.Conventional US showed a hypoechoic nodule in the right lobe of thyroid(Figure 2a),the median value of ARFI was 3.76m/s(Figure 2b),CEUS showed isoenhancement(Figure 2c).

目前，彈性成像技術(shù)及CEUS是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的常用技術(shù)。ARFI是彈性成像技術(shù)之一，ARFI的VTQ功能利用短時程、低頻聲脈沖作用于組織感興趣區(qū)并使之產(chǎn)生瞬時、微米級位移，組織橫向振動以剪切波的形式向周邊傳播，并計算出剪切波速度，SWV越高則所測組織硬度越高。甲狀腺結(jié)節(jié)硬度與結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險度密切相關(guān)。ARFI已被證實有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷[6]。Gu等[7]通過對98個甲狀腺結(jié)節(jié)的研究顯示，ARFI診斷甲狀腺惡性的敏感性為86%，特異性93%。Xu等[8]的研究顯示，ARFI診斷甲狀腺實性低回聲結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為68.2%、76.9%、73.8%、62.5%、81.1%。但ARFI技術(shù)成像也有其局限性，結(jié)節(jié)靠近頸動脈時，頸動脈的搏動可影響其測值的準(zhǔn)確性，其次，約有10%的甲狀腺結(jié)節(jié)[6]會因為太硬或者太軟而出現(xiàn)ARFI顯示“Vs=X.XXm/s”現(xiàn)象，這種“溢出”現(xiàn)象影響甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。本研究應(yīng)用ARFI觀察實性低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為82.4%、82.1%、84.8%、79.3%、82.3%，與文獻(xiàn)報道類似。62個結(jié)節(jié)中，有5個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫SWV值高于2.86，誤診為惡性結(jié)節(jié)，結(jié)合術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)這些結(jié)節(jié)內(nèi)間質(zhì)纖維增生，膠原，鈣化，這可能是結(jié)節(jié)SWV值高的原因。另有6個惡性結(jié)節(jié)誤診為良性，結(jié)合病理結(jié)果分析原因可能是部分乳頭癌的組織結(jié)構(gòu)與正常組織類似與部分結(jié)節(jié)內(nèi)存在不同程度的壞死所致。

CEUS也已被證實有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，良惡性結(jié)節(jié)有不同的增強(qiáng)模式，良性結(jié)節(jié)以周邊環(huán)形強(qiáng)化為主，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)CEUS模式多呈不均勻低增強(qiáng)表現(xiàn)[9]。Zhang等[10]認(rèn)為環(huán)形增強(qiáng)特征診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為83.0%、94.1%、88.5%，以不均勻增強(qiáng)特征診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為88.2%、92.5%、90.4%。Nemec等[11]研究也認(rèn)為甲狀腺CEUS有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為76.9%、84.8%、82.6%，另一Meta分析也進(jìn)一步分析了甲狀腺結(jié)節(jié)的不同增強(qiáng)模式對良惡性的鑒別診斷價值[12]。在本研究中，CEUS診斷實性低回聲甲狀腺的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為88.2%、78.6%、83.9%，與Zhang、Nemec 等[10-11]研究結(jié)果較一致，證實了CEUS在診斷甲狀腺實性低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價值，但部分良惡性病變的增強(qiáng)特征存在一定交叉重疊。本研究中6個結(jié)節(jié)CEUS誤診為惡性，分析原因可能為結(jié)節(jié)多為小于1 cm，病灶較小，血供少，尚不具有或僅具有一部分典型的超聲特征，良惡性病灶具有明顯的交叉特征，CEUS可表現(xiàn)為低增強(qiáng)。另有3個甲狀腺癌造影呈高/等增強(qiáng)，是其CEUS特征與良性結(jié)節(jié)重復(fù)所致，分析發(fā)現(xiàn)這3例惡性結(jié)節(jié)的直徑均大于2 cm，當(dāng)少部分腫瘤迅速增大后，受各種血管新生因子的誘導(dǎo)，大量紊亂的血管網(wǎng)形成，在無明顯合并壞死、鈣化及血栓時，可出現(xiàn)高增強(qiáng)模式。

本研究中ARFI及CEUS對實性低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)均有較高的診斷價值，兩者比較無差異，但因不同組織間的彈性系存在一定的重疊，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的增強(qiáng)特征也存在一定交叉重疊，單獨應(yīng)用ARFI與CEUS均存在一定的誤診，聯(lián)合應(yīng)用ARFI與CEUS后，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性明顯提高，誤診率減少，62例患者中，僅3例甲狀腺結(jié)節(jié)誤診，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為94.1%、96.4%、97.0%、93.1%、95.2%，診斷準(zhǔn)確率明顯高于兩者單獨應(yīng)用。因此，對于實性低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)，聯(lián)合應(yīng)用ARFI和CEUS可提供更多的診斷信息，提高其鑒別診斷率。

[1]Frates MC,Benson CB,Charboneau JW,et al.Management of thyroid nodules detected at US:Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement[J].Ultrasound Q,2006,22 (4):231-238.

[2]王興田，王榮，張星榮.聲觸診組織成像鑒別甲狀腺實性小結(jié)節(jié)的應(yīng)用價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（2）：133-136.

[3]Ma JJ,Ding H,Xu BH,et al.Diagnostic performances of various gray-scale,color Doppler,and contrast-enhanced ultrasonography findings in predicting malignant thyroid nodules[J].Thyroid,2014, 24(2):355-363.

[4]周琦，姜玨，杜曉鵬，等．超聲造影在甲狀腺乳頭狀癌中的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（7）：595-597．

[5]Gul K,Ersoy R,Dirikoc A,et al.Ultrasonographic evaluation of thyroidnodules:Comparisonof ultrasonographic,cytological,and histopathological findings[J].Endocrine,2009,36(3):464-472.

[6]Zhan J,Diao XH,Chai QL,et al.Comparative study of acoustic radiation force impulse imaging(ARFI)with real-time elastography (RTE)in differential diagnosis of thyroid nodules[J].Ultrasound Med Biol,2013,39(12):2217-2225.

[7]Gu J,Du LF,Bai M,et al.Preliminary study on the diagnostic value of acoustic radiation force impulse technology for differentiating between benign and malignant thyroid nodules[J].J Ultrasound Med,2012,31(5):763-771.

[8]Xu JM,Xu HX,Xu XH,et al.Solid hypo-echoic thyroid nodules onultrasound:the diagnostic value of acoustic radiation force impulse elastography[J].Ultrasound Med Biol,2014,40(9): 2020-2030.

[9]陳立斌，蔣天安，王菁，等.超聲造影及定量分析技術(shù)鑒別甲狀腺實性腫塊良惡性的價值 [J].中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21（12）：1035-1039.

[10]Zhang B,Jiang YX,Liu JB,et al.Utility of contrast enhanced ultrasound for evaluation of thyroid nodules[J].Thyroid,2010, 20(1):51-57.

[11]Nemec U,Nemec SF,Novotny C,et al.Quantitative evaluation of contrast-enhanced ultrasound after intravenous administration of a microbubble contrast agent for differentiation of benign and malignant thyroid nodules:assessment of diagnostic accuracy[J]. Eur Radiol,2012,22(6):1357-1365.

[12]Hornung M,Jung EM,Georgieva M,et al.Detection of microvascularization of thyroid carcinomas using linear high resolution contrast-enhanced ultrasonography(CEUS).Clin Hemorheol Microcirc,2012,52(2-4):197-203.

Combined application of contrast-enhanced US and acoustic radiation force im pulse imaging in differential diagnosis of solid hypo-echoic thyroid nodules

DIAO Xue-hong,ZHAN Jia,CHEN Yue,CHEN Lin,ZHU Jun,PANG Yun
(Department of Ultrasound,Huadong Hospital of Fudan University,Shanghai 200040,China)

Objective:To assess the value of acoustic radiation force impulse(ARFI),contrast-enhanced US(CEUS)and their combined application in differential diagnosis of solid hypo-echoic thyroid nodules.Methods:ARFI and CEUS were performed in 47 patients with 62 thyroid nodules.The results of ARFI,CEUS and their combined application,which were classified as benign or malignant ones,were compared with pathological findings.The diagnostic results of ARFI,CEUS and ARFI+ CEUS were evaluated and compared.Result:The sensitivity,specificity,PPV,NPV and accuracy of the ARFI for differential diagnosis were 82.4%,82.1%,84.8%,79.3%,and 82.3%,respectively.The sensitivity,specificity,PPV,NPV and accuracy of the CEUS for differential diagnosis were 88.2%,78.6%,83.3%,84.6%and 83.9%,respectively.The sensitivity,specificity, PPV,NPV and accuracy of the ARFI+CEUS for differential diagnosis were 94.1%,96.4%,97.0%,93.1%and 95.2%,respectively.Conclusions:ARFI and CEUS have high value in differential diagnosis of solid hypo-echoic thyroid nodules,the combined application of two methods can be helpful to improve the diagnostic accuracy.

Thyroid nodule;Ultrasonography,Doppler,color

R736.1；R581；R445.1

A

1008-1062（2016）05-0333-04

2015-08-07

刁雪紅（1983-），女，河南開封人，主治醫(yī)師。E-mail：xuehong_d@126.com

詹嘉，復(fù)旦大學(xué)華東醫(yī)院超聲科，200040。E-mail：zj4977@citiz.net

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類科技項目（14411970400）。