郭佳凱，鄭黎強(qiáng)，岳陽陽，紀(jì)　超，王卓非，柴英杰，潘　楠，王　毅，王　斐，郭啟勇

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽　110004；2.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局，北京　100044）

?新視點?

中國大陸二、三級醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用情況分析

郭佳凱1，鄭黎強(qiáng)1，岳陽陽1，紀(jì)超1，王卓非1，柴英杰1，潘楠1，王毅2，王斐2，郭啟勇1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽110004；2.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局，北京100044）

目的：分析我國電子計算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）三種醫(yī)用設(shè)備的總體配置情況及二、三級醫(yī)院對比情況。方法：數(shù)據(jù)源于中國二、三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查，本研究選擇具有完整設(shè)備數(shù)據(jù)的醫(yī)院進(jìn)行分析。結(jié)果：CT在全國范圍內(nèi)覆蓋率高，在三級醫(yī)院達(dá)到100%，MRI在二級醫(yī)院配置不足50%，DSA在二級醫(yī)院配置不足20%；全國范圍內(nèi)CT日均單機(jī)檢查量為76人次，MRI日均單機(jī)檢查量為32人，遠(yuǎn)高于公認(rèn)的專家建議數(shù)值；三級醫(yī)院各設(shè)備平均檢查量、需要服務(wù)的門急診人次和床位數(shù)均高于二級醫(yī)院。結(jié)論：二級醫(yī)院仍需加大MRI和DSA的覆蓋率；CT和MRI單機(jī)工作量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重新探討；分流三級醫(yī)院的輕癥患者到二級醫(yī)院，實現(xiàn)分級診療，是提高二級醫(yī)院設(shè)備利用率的重要舉措。

醫(yī)院；耐用醫(yī)療設(shè)備；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；磁共振成像

為合理配置和有效使用大型醫(yī)用設(shè)備，國務(wù)院在2004年制定了《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》[1]，強(qiáng)調(diào)對大型醫(yī)用設(shè)備的監(jiān)管和地區(qū)調(diào)控配置。2009年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》[2]也再一次強(qiáng)調(diào)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)資源的有效利用。李克強(qiáng)總理在2015年1月19日召開的國務(wù)院常務(wù)會上，就醫(yī)療資源的合理配置和利用展開深入討論，通過了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》[3]，再一次強(qiáng)調(diào)科學(xué)布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的重要性。

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[4]，指出要以強(qiáng)基層為重點完善分級診療服務(wù)體系，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。這就要求基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠提供滿足常見病多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)。而大型醫(yī)用設(shè)備作為一項重要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷、治療過程中起著至關(guān)重要的作用，其配置情況很大程度上影響著醫(yī)院能夠提供醫(yī)療服務(wù)的能力?；诖?，2013年10—12月，由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局牽頭進(jìn)行了“二、三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查”，并根據(jù)此調(diào)查數(shù)據(jù)出臺了《二級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》[5]和《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

本研究從全國范圍進(jìn)行抽樣調(diào)查，利用一組有代表性的綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)，淺析我國二、三級醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備整體配置和使用情況。

1　資料與方法

1.1研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于“中國二、三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查”，采取按容量等比例多階段分層隨機(jī)抽樣與典型抽樣相結(jié)合的方法，抽取全國所有符合條件的二、三級綜合醫(yī)院的10%～15%為研究對象。

1.2抽樣過程

具體抽樣步驟：①按地域劃分為東、中、西3個地區(qū)；②在每個地區(qū)將醫(yī)院劃分為甲級、乙級、無級別3個級別；③在每個級別里，將醫(yī)院劃分為教學(xué)醫(yī)院與非教學(xué)醫(yī)院；④在對應(yīng)的教學(xué)醫(yī)院和非教學(xué)醫(yī)院里隨機(jī)抽取醫(yī)院總量的10%～15%作為調(diào)查醫(yī)院；⑤將每層所需調(diào)查的醫(yī)院合計成最后的需調(diào)查醫(yī)院名單。最后，根據(jù)專家建議結(jié)合抽樣醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)有代表性的醫(yī)院共同形成最后的調(diào)查名單。

1.3問卷設(shè)計

調(diào)查問卷設(shè)計過程按照Delphi原則，征求國家衛(wèi)生和計劃生育委員會及中國醫(yī)院協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)、管理學(xué)專家和醫(yī)院管理者意見，針對問卷的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容提出意見，以保證問卷內(nèi)容的效度。

調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)院基本情況、床位設(shè)置、診療科目設(shè)置、醫(yī)院擁有設(shè)備、人力資源、醫(yī)院工作運行指標(biāo)等多方面內(nèi)容。問卷設(shè)計完成后，選擇了兩家醫(yī)院（二、三級醫(yī)院各一家）進(jìn)行預(yù)調(diào)研，測量問卷的信度、效度，發(fā)現(xiàn)實際調(diào)查中出現(xiàn)的問題，并對問卷結(jié)構(gòu)和內(nèi)容進(jìn)行了改進(jìn)，保證了問卷量表設(shè)計的質(zhì)量。

1.4數(shù)據(jù)收集

本次調(diào)查采用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)與數(shù)據(jù)庫技術(shù)相結(jié)合的方式采集樣本數(shù)據(jù)并回收。全國被調(diào)查醫(yī)院通過登陸已設(shè)置好鏈接的中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站進(jìn)行操作。本次預(yù)參加調(diào)查的全國醫(yī)院共779家，有效應(yīng)答的為638家，應(yīng)答率為81.9%。本研究選擇其中具有完整設(shè)備數(shù)據(jù)的醫(yī)院進(jìn)行分析。設(shè)備數(shù)據(jù)包括擁有率、臺數(shù)、檢查數(shù)量、每臺服務(wù)的門急診人次、每臺服務(wù)的床位數(shù)等。

1.5數(shù)據(jù)錄入與整理

1.5.1問卷錄入

為保證問卷錄入準(zhǔn)確無誤，我們設(shè)置了被調(diào)查醫(yī)院各自的注冊賬號；增加了數(shù)據(jù)校驗機(jī)制，對填寫問卷項目數(shù)量不夠和數(shù)據(jù)格式加以驗證并提示，不讓錯誤數(shù)據(jù)保存成功；對于有多出問卷的數(shù)據(jù)，設(shè)置自由填寫項，用于記錄不在表單中但內(nèi)容相關(guān)項。在被調(diào)查醫(yī)院全部完成問卷填寫并提交后，其數(shù)據(jù)將直接保存至服務(wù)器的數(shù)據(jù)庫中，統(tǒng)計數(shù)據(jù)時直接從數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出。

1.5.2數(shù)據(jù)校對

對所有醫(yī)院的原始數(shù)據(jù)都由專人進(jìn)行校對，數(shù)據(jù)校對方法包括區(qū)間核查和邏輯核查。數(shù)據(jù)校對內(nèi)容包括可疑或不確定數(shù)據(jù)，以及缺失數(shù)據(jù)。核查方式主要有兩種：①電話核查：通過與該醫(yī)院聯(lián)系人進(jìn)行電話聯(lián)系或發(fā)傳真進(jìn)行溝通，對數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)或修改；②網(wǎng)絡(luò)核查：通過對該醫(yī)院的官方網(wǎng)站進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的核查和確認(rèn)。所有數(shù)據(jù)核查完畢后，鎖定數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.6統(tǒng)計分析

涉及日均工作量時，按照年工作日220天計算。能夠提供有效數(shù)據(jù)的醫(yī)院數(shù)量用N表示。連續(xù)性變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），中位數(shù)（Median）及四分位數(shù)間距P（25，75）描述，設(shè)備配置率采用χ2檢驗，配置臺數(shù)采用t檢驗，平均檢查數(shù)量、平均服務(wù)門急診量和床位數(shù)采用秩和檢驗進(jìn)行比較。所有數(shù)據(jù)分析均通過SPSS 13.0統(tǒng)計軟件實現(xiàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1設(shè)備配置情況

我國醫(yī)院大型設(shè)備配置率見表1，平均配置臺數(shù)見表2。

表1　我國醫(yī)院大型設(shè)備配置率

表2　我國醫(yī)院大型設(shè)備平均配置臺數(shù)

二、三級醫(yī)院CT配置率均較高，三級醫(yī)院更是達(dá)到了100%。二、三級醫(yī)院之間，CT配置率無差異，CT臺數(shù)三級醫(yī)院顯著高于二級醫(yī)院；MRI和DSA，無論是配置率還是配置臺數(shù)，三級醫(yī)院均顯著高于二級醫(yī)院。

2.2設(shè)備使用情況

見表3。二級醫(yī)院每臺CT每天檢查49人次，三級醫(yī)院94人次；二級醫(yī)院MRI每臺每天檢查16人次，三級醫(yī)院42人次；二級醫(yī)院DSA每臺每天檢查1.4人次；三級醫(yī)院4.5人次。三級醫(yī)院各設(shè)備使用率均遠(yuǎn)高于二級醫(yī)院。

2.3設(shè)備配置與門診量、住院床位的關(guān)系

見表4，5。CT和MRI每天服務(wù)門急診人次和每臺設(shè)備服務(wù)的床位數(shù)，三級醫(yī)院均顯著高于二級醫(yī)院。DSA每天服務(wù)門急診人次三級醫(yī)院顯著高于二級醫(yī)院，每臺設(shè)備服務(wù)的床位數(shù)二、三級醫(yī)院之間無差異。

表3　我國醫(yī)院每臺大型設(shè)備每天檢查數(shù)量（人次）

表4　我國醫(yī)院每臺大型設(shè)備服務(wù)的日門急診人次

表5　我國醫(yī)院每臺大型設(shè)備服務(wù)的床位數(shù)

3　討論

3.1大型醫(yī)療設(shè)備配置分析

CT作為常用檢查手段，在二、三級醫(yī)院配置率均較高；MRI和DSA在二級醫(yī)院的配置不足，需要增加其配置以保證常見病在二級醫(yī)院能夠診治。

改革開放以來，隨著國家對醫(yī)療設(shè)備的不斷投入，CT在全國范圍內(nèi)配置率已經(jīng)達(dá)到較高水平，在三級醫(yī)院配置率已經(jīng)達(dá)到100%，二級醫(yī)院中也只有3%的偏遠(yuǎn)地區(qū)不具備CT。由于各種影像學(xué)檢查方法逐漸替代原來的體格檢查，CT已經(jīng)成為最常用的檢查手段，CT的高配置率將更廣泛的為患者提供醫(yī)療服務(wù)，尤其在二級醫(yī)院配置CT，使得一些慢性常見病能夠在二級醫(yī)院得到診治，為分級診療[4，7]的可行性提供保障。

MRI的配置率偏低，在二級醫(yī)院尚小于50%，在三級醫(yī)院也未能達(dá)到100%。MRI作為一種無輻射損傷的安全檢查手段，具有軟組織分辨率高，無需對比劑可進(jìn)行心臟和大血管成像等優(yōu)點，這些使得對某些疾病的診斷必須借助MRI，而無法被CT替代，因此要保證二級醫(yī)院能夠全面的診治常見病多發(fā)病，應(yīng)該加強(qiáng)對二級醫(yī)院MRI的配置。

DSA既是診斷手段也是治療手段，廣泛應(yīng)用于心血管及腫瘤的介入治療，但其在二級醫(yī)院配置尚未達(dá)到20%，且平均配置臺數(shù)每家二級醫(yī)院不足一臺。心血管疾病和腫瘤作為死亡率最高的疾病[8]，嚴(yán)重威脅人群健康，應(yīng)該在二級醫(yī)院得到廣泛診治，個別疑難重癥才就診三級醫(yī)院，以符合分級診療原則。因此加強(qiáng)二級醫(yī)院的DSA配置已經(jīng)成為下一步醫(yī)療設(shè)備配置的重點。但是DSA作為高端檢查、治療手段，對操作者的技術(shù)水平、對醫(yī)院重癥救治能力均有較高要求，因此，在加大二級醫(yī)院DSA配置的同時，也應(yīng)該逐步加強(qiáng)二級醫(yī)院的綜合實力和醫(yī)生的診療水平。

3.2CT和MRI的合理日均單機(jī)工作量須重新界定

以往涉及設(shè)備單機(jī)合理工作量的討論[9-12]多借用專家根據(jù)《北京市乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》測算推出的單機(jī)日合理檢查人次 （220個工作日）：CT 42人次、MRI 24人次、DSA 10人次，而本次調(diào)查顯示（表3）：二、三級醫(yī)院CT的日平均工作量為76人次，MRI為49人次，DSA 3.5人次，即CT和MRI的日均工作量遠(yuǎn)高于專家建議水平，DSA的實際日均工作量遠(yuǎn)低于專家建議水平。

由于“存在即合理”原則，此次調(diào)查說明CT和MRI有能力完成比專家建議更高的工作量，因此，如何合理提高單機(jī)工作量以及工作量的標(biāo)準(zhǔn)都需要進(jìn)一步探討。

而DSA使用率雖然仍有較大提升空間，但并不意味著要減少DSA的配置。DSA廣泛應(yīng)用于心血管疾病介入治療，心血管疾病的突發(fā)性要求每個患者都需要得到最及時的救治，不能因為等待設(shè)備而延誤病情，因此保障DSA的配置不應(yīng)完全以單機(jī)工作量做參考。

3.3大型醫(yī)療設(shè)備效能分析

三級醫(yī)院需要服務(wù)的患者數(shù)遠(yuǎn)高于二級醫(yī)院，可能是三級醫(yī)院設(shè)備使用率更高的原因，提示分流三級醫(yī)院的輕癥患者到二級醫(yī)院，分級診療的實施，有利于醫(yī)療設(shè)備資源的均衡利用。

三級醫(yī)院每臺CT平均每天檢查94人次，接近二級醫(yī)院CT平均檢查數(shù)量的2倍；每臺MRI每天檢查42人，接近二級醫(yī)院MRI檢查數(shù)量的3倍；DSA的平均檢查數(shù)量，三級醫(yī)院更是二級醫(yī)院的3倍以上。這些數(shù)據(jù)說明三級醫(yī)院的設(shè)備利用效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于二級醫(yī)院。由于二級醫(yī)院和三級醫(yī)院服務(wù)區(qū)域人口數(shù)不同可能是設(shè)備使用率差異較大的主要的原因。

同時結(jié)合表4和表5，三種設(shè)備對應(yīng)的門急診人次，需要服務(wù)的床位數(shù)三級醫(yī)院均高于二級醫(yī)院，也印證了以上觀點。

雖然二級醫(yī)院服務(wù)的區(qū)域人口數(shù)少于三級醫(yī)院，但也存在很多本可以在二級醫(yī)院就診的患者，寧愿選擇到更遠(yuǎn)三級醫(yī)院就診，廣大群眾對分級診療知曉率不高，小病也依賴大醫(yī)院是常見現(xiàn)象[13]。由此可見，分流三級醫(yī)院的輕癥患者到二級醫(yī)院，真正實現(xiàn)分級診療既是解決大醫(yī)院看病難的良藥，也是提高二級醫(yī)院設(shè)備使用率，盤活二級醫(yī)院的重要舉措[7，14]。

3.4二、三級醫(yī)院內(nèi)部設(shè)備配置及使用情況存在較大差異

本研究從醫(yī)院等級出發(fā)，分析了二、三級醫(yī)院設(shè)備的配置及使用情況。但從結(jié)果中不難發(fā)現(xiàn)，各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差均偏大，每設(shè)備服務(wù)門急診人次和床位數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差更是大于均數(shù)（表4，5）。這說明數(shù)據(jù)的離散度較大，即便為同級別醫(yī)院，其設(shè)備配置情況和使用效率可能相差甚遠(yuǎn)。提示下一步可對二、三級醫(yī)院進(jìn)一步分層研究，以便更真實、詳細(xì)的了解設(shè)備的配置情況。如：將二級醫(yī)院分為二甲、二乙；三級醫(yī)院分為三甲、三乙；三甲醫(yī)院繼續(xù)分為教學(xué)醫(yī)院、非教學(xué)醫(yī)院。

3.5局限性

由于設(shè)備分型數(shù)據(jù)不夠完整，未能對不同型號的CT和MRI進(jìn)行比較。在計算大型醫(yī)療設(shè)備臺數(shù)以及檢查人數(shù)的時候，有效樣本量比較少，具有一定局限性。但是考慮到數(shù)據(jù)來源于全國有代表性的樣本，樣本量比較大，仍具有一定的指導(dǎo)意義。

[1]衛(wèi)生部，國家發(fā)展和改革委員會，財政部.大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法[J].中國醫(yī)院，2005，9（3）：73-75.

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[6]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，醫(yī)政醫(yī)管局.三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：出版者不祥，2014.

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Analysis on the configuration of large medical equipment in second and third level hospitals of China

GUO Jia-kai1,ZHENG Li-qiang1,YUE Yang-yang1,JI Chao1,WANG Zhuo-fei1, CHAI Ying-jie1,PAN Nan1,WANG Yi2,WANG Fei2,GUO Qi-yong1
(1.Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China; 2.The National Health and Family Planning Commission of Medical Affairs Authority,Beijing 100044,China)

Objective:To analyse the configuration of CT,MRI and digital subtraction angiography(DSA)in second and third level hospitals of China.Methods:The data came from the baseline survey of medical service capability in China’s second and third level hospitals.Results:CT have a high coverage in both second and third level hospitals,but the coverage of MRI in second level hospitals was only 50%and the DSA was 20%.The average daily inspection per CT and MRI was both higher than the recognized number which recommended by the experts.In the third level hospitals,the average quantity and the number of patients need to be serviced of these large medical equipments were both higher than the second level hospitals.Conclusion:The coverage of MRI and DSA needs to be promoted,and the standard of average daily inspection per CT and MRI should be improved.Referral of the mild patients to primary hospitals is a good way to reduce the medical pressure of large hospitals,and can also increase the equipment utilization ratio in second level hospitals.

Hospitals;Durable medical equipment;Tomography,X-ray computed；Magnetic resonance imaging

R197.39；R814.42；R445.2

A

1008－1062（2016）02－0127－04

2015－12－09

郭佳凱（1988－），女，遼寧朝陽人，副主任科員。E-mail：guojk@sj-hospital.org

郭啟勇，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail：guoqy@sj-hospital.org