張　蕊，彭曉剛，趙雪峰，崔麗華，盧敬紅

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院磁共振科，黑龍江 齊齊哈爾　161005）

?腹部影像學(xué)?

磁共振在胰腺囊性腫瘤鑒別診斷中的價值

張蕊，彭曉剛，趙雪峰，崔麗華，盧敬紅

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院磁共振科，黑龍江 齊齊哈爾161005）

目的：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的胰腺囊性腫瘤磁共振（MRI）形態(tài)學(xué)特征，以探討MRI在囊性腫瘤鑒別診斷中的價值。方法：收集2010年4月—2015年4月間在本院行胰腺MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實的胰腺囊性腫瘤38例，男25例，女13例，年齡32～64歲，其中漿液性囊腺瘤（SCN）16例，黏液性囊腺瘤（MCN）12例，胰腺實性假乳頭狀瘤6例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）4例。結(jié)果：SCN多呈分葉狀，囊小而多且有中心瘢痕，動態(tài)增強掃描后間隔明顯強化呈高信號；MCN體積較大，平均直徑76.0mm，壁結(jié)節(jié)及不規(guī)則增厚間隔明顯強化，8例位于胰腺體、尾部。胰腺實性假乳頭狀瘤6例均為囊實性，囊性成分為主4例，實性成分為主2例，且周邊均可見環(huán)形低信號的完整包膜。實性成分呈稍低T1稍高T2信號，囊性成分呈低T1高T2信號。動態(tài)增強掃描后，病變實性部分輕度強化，門脈期明顯強化，延遲期與鄰近胰腺實質(zhì)比較呈高信號，囊性部分無強化呈低信號。IPMN主胰管型為3例，M RI示胰管擴張，直徑最粗約5.0mm，胰管內(nèi)可見乳頭狀稍長T1稍長T2信號結(jié)節(jié)影，增強后呈持續(xù)強化；分支胰管型1例，位于胰體部，呈多囊狀長T1長T2信號，增強后顯著強化呈高信號，M RCP示4例病變均與胰管相通，并可出現(xiàn)胰管遠端或全程擴張，而SCN及MCN僅有胰管近端擴張。結(jié)論：高場MRI通過分辨胰腺囊性病變中囊灶、囊壁及間隔等不同形態(tài)學(xué)特征可提高診斷的準確率。

胰腺腫瘤；磁共振成像

隨著HRCT的普及、磁共振（MRI）成像技術(shù)的快速發(fā)展，近15年間胰腺囊性腫瘤的檢出率增加了17倍[1]。胰腺囊性腫瘤有良、惡性之分，良性者僅需保守治療或影像學(xué)隨訪，惡性或潛在惡性腫瘤則需行根治性手術(shù)切除[2-3]，因此準確診斷有助于指導(dǎo)臨床選擇治療方案。本文收集我院38例經(jīng)手術(shù)病理證實的胰腺囊性腫瘤，分析其MRI鑒別診斷要點，以提高術(shù)前診斷水平。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2010年4月—2015年4月間在本院行胰腺MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實的胰腺囊性腫瘤38例，男25例，女13例，年齡32～64歲，平均45歲。其中漿液性囊腺瘤 （Serous cystic neoplasm，SCN）16例，黏液性囊腺瘤 （Mucinous cystic neoplasm，MCN）12例，胰腺實性假乳頭狀瘤（Solid pseudopapillary neoplasm，SPN）6例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）4例，所有患者均在獲取知情同意后進行MRI檢查。

1.2儀器和方法

采用Philip Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，腹部相控陣線圈，患者檢查前禁食6 h。掃描序列：軸位常規(guī)T1WI：TR/TE 180ms/412ms，層厚6mm，間隔1 mm，NEX 1，矩陣320×220，F(xiàn)OV 35 cm× 26 cm；軸位及冠狀位T2WI-SPIR：TR/TE 8 571ms/ 88ms，矩陣256×256，余參數(shù)設(shè)置同T1WI。動態(tài)增強掃描：對比劑選用Gd-DTPA，劑量1.5mL/kg，注射速率3.5mL/s，經(jīng)肘靜脈注射，動脈期25 s，胰腺期40 s，延遲期65 s，所獲取數(shù)據(jù)在工作站進行MPR重建處理。

1.3病理檢查

觀察大體標(biāo)本中病變部位、胰管擴張程度及病變與胰管的關(guān)系；鏡下觀察核異型程度及病理核分裂像等。

2　結(jié)果

2.1MRI影像學(xué)表現(xiàn)

SCN 16例，胰頭部9例，胰體部4例，胰尾部3例，腫瘤直徑約31.0～39.5mm，平均35.2mm，多為分葉狀（10例）、微囊型（12例），且有中心瘢痕，2例動態(tài)增強掃描后間隔明顯強化呈高信號。

MCN 12例，體積較大，平均直徑76.0mm，8例位于胰腺體、尾部，邊緣光滑，單囊型7例，囊壁較薄，厚約2mm；多囊型5例，囊壁較厚，且可見壁結(jié)節(jié)，呈稍低T1稍高T2信號，囊液呈高、低混雜信號，增強后壁結(jié)節(jié)及不規(guī)則增厚間隔明顯強化。

SPN 6例，均為囊實性，囊性成分為主4例，囊液多位于包膜下或?qū)嵭猿煞謨?nèi)，呈長T1長T2信號，實性成分呈稍低T1稍高T2信號，其中2例實性成分周邊可見條形T1高信號，提示內(nèi)有出血灶。實性成分為主2例，且周邊均可見環(huán)形低信號的完整包膜，實性成分呈稍低T1稍高T2信號，囊性成分呈低T1高T2信號，動態(tài)增強掃描后，病變實性部分輕度強化，門脈期明顯強化，延遲期與鄰近胰腺實質(zhì)比較呈高信號，囊性部分無強化呈低信號。

IPMN主胰管型3例，位于胰頭部，M RI示胰管擴張，直徑最粗約5.0mm，胰管內(nèi)可見乳頭狀稍長T1稍長T2信號結(jié)節(jié)影，增強后呈持續(xù)強化。分支胰管型1例，位于胰體部，呈多囊狀長T1長T2信號，增強后顯著強化呈高信號，M RCP示4例病變均與胰管相通，并可出現(xiàn)胰管遠端或全程擴張，而SCN 及MCN僅有胰管近端擴張（圖1～3）。

圖1a～1c　胰尾部單囊性SCN，呈長T1（圖1a）長T2信號（圖1b），增強后囊壁強化呈高信號（圖1c）。圖1d，1e　胰頭區(qū)MCN，內(nèi)可見分隔，各囊腔之間信號不同，部分囊腔呈長T1長T2信號，部分呈短T1長T2信號。Figure 1a～1c.　Single-cystic serous cystoadenoma in the tail of pancreas with long T1(Figure 1a) and long T2(Figure 1b)signal intensity.After gadolinium-enhancement,the capsule wall enhanced significantly to be high-signal intensity(Figure 1c).　Figure 1d,1e.　The mucinous cystoadenoma in the head of pancreas.Septation could be seen in it.The cyst shows different signal intensity,partly with long T1and long T2signal intensity,partly with short T1and long T2signal intensity.

2.2病理結(jié)果

術(shù)中大體病理示：SCN、MCN瘤體與周圍胰腺組織分界清晰，切面呈蜂窩狀，SCN囊內(nèi)充滿清亮液體，MCN內(nèi)可見分隔呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚，且囊內(nèi)液體黏稠。SPN均可見完整的纖維包膜，腫瘤切面可見囊實性區(qū)域以不同比例相混合，實性區(qū)較硬，部分呈乳頭狀，2例可見褐色液體，為腫瘤內(nèi)出血；IPMN有3例位于胰頭，1例位于胰尾，導(dǎo)管壁呈結(jié)節(jié)狀、乳狀狀增厚，質(zhì)韌，切面可見主胰管及分支胰管內(nèi)顆粒狀腫瘤，擴張的胰管內(nèi)含黏稠液體。

圖2　胰頭區(qū)IPMN。圖2a：胰頭區(qū)見一多囊性病灶,大小約3.3 cm ×2.5 cm，T2加權(quán)像呈高信號。圖2b：增強掃描可見分隔及囊壁強化呈稍高信號。圖2c：MRCP示病灶位于胰頭區(qū)，與主胰管緊鄰。藍箭頭所示為病灶區(qū)域。Figure 2.IPMN in the head of pancreas.Figure 2a:One multi-cystic focus is shown in the head of pancreas,size about 3.3 cm×2.5 cm, with high signal intensity in T2WI.Figure 2b:The separator and capsule wall enhanced slightly shows high signal intensity.Figure 2c:MRCP shows the focus located in the head of pancreas,close neighbor the major pancreatic dust.The region pointed by the arrow is the focus.

圖3　胰腺實性假乳頭瘤。圖3a：體尾部見一混雜信號腫塊影，邊界清晰，T1WI可見假包膜，呈環(huán)形低信號（白箭頭），內(nèi)部可見環(huán)形高信號，提示為出血（黑箭頭）。圖3b：病灶于脂肪抑制T2加權(quán)像呈混雜高信號。圖3c：增強掃描后，病灶周邊呈環(huán)形強化。Figure 3.　Pancreatic solid pseudopapillary.Figure 3a:One mixed signal tumor could be seen in the tail of pancreas, with sharpness of border.A pseudo-capsule with low signal intensity(white arrow)on T1WI surrounded the focus.The inner high signal intensity may indicate bleeding(black arrow).Figure 3b:On T2-SPIR sequence imaging,the focus is mixed high signal intensity.Figure 3c:After contrast-enhanced scan,the focus shows ring-enhancement.

鏡下所見：MCN囊壁由增生纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并可見局限結(jié)節(jié)狀增生的瘤組織，囊液因成分不同可為稠厚的黏液或棕褐色的血液；SCN中囊壁內(nèi)襯扁平上皮，無核異型及核分裂象，間質(zhì)血管豐富；SPN腫瘤實性區(qū)瘤細胞呈片狀、巢狀排列，假乳頭區(qū)腫瘤細胞排列成片狀圍繞在血管及出血、壞死區(qū)周圍；IPMN的腫瘤細胞呈不典型增生，內(nèi)可見乳頭，細胞呈明顯異型性，核分裂象易見，間質(zhì)可見水腫、纖維化及炎性細胞浸潤。

3　討論

胰腺囊性腫瘤是一種比較罕見的腫瘤，占胰腺腫瘤的1%、胰腺囊性病變的10%～15%左右[4-5]，隨著體檢普及及US、HRCT、MR的廣泛應(yīng)用，胰腺囊性病變的檢出率明顯增加。目前比較常見的有SCN、MCN、SPN及IPMN，其中SCN、SPN為良性腫瘤，無臨床癥狀者僅需定期復(fù)查即可，而MCN、IPMN產(chǎn)生黏液，可為惡性或具備潛在惡性能力[6-7]，需積極采取手術(shù)治療，因此掌握上述病變的影像學(xué)特征，有助于鑒別診斷以指導(dǎo)臨床治療。

SCN又稱為小囊性腺瘤，是相對較常見的良性胰腺囊性腫瘤，以中老年女性多見，好發(fā)于胰頭，多為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，與MCN相比，最常見的病理類型為漿液性微囊性腺瘤，影像學(xué)特征為多房、小囊型，周邊可見分葉，部分病變中心可見放射狀的纖維瘢痕，另有30%的病變中可出現(xiàn)鈣化[7]。本組16例中有1例誤診為MCN，其余15例均診斷正確，以胰頭部最多（9例），胰體部4例，胰尾部3例，位于胰頭者病變較大，腫瘤直徑約31.0～39.5mm，平均35.2mm，與文獻報道相似，多為分葉狀（10例）、微囊型（12例），囊大小不一、分布不均，越近腫瘤邊緣子囊越大，但均小于MCN的子囊，且有中心瘢痕，2例增強后實性間隔強化呈高信號，病理上為瘤細胞實性排列所致。

MCN為胰腺最常見的囊性腫瘤，多見于中年女性，其包括囊腺瘤及囊腺癌，具有潛在惡性，文獻報道病變的惡性程度與瘤體大小呈正相關(guān)[8-9]，本組12 例MCN患者平均直徑76.0mm，體積較大，8例位于胰腺體、尾部，邊緣光滑，單囊型7例，囊壁較薄，厚約2mm，2例囊壁見弧形鈣化；多囊型5例，囊壁較厚，且可見壁結(jié)節(jié)，增強后壁結(jié)節(jié)及不規(guī)則增厚間隔明顯強化。有相關(guān)文獻報道囊壁及間隔增厚程度與惡性程度相關(guān)[10]，本組5例囊壁及間隔增厚，病理示惡性程度較高，與文獻報道相一致，且局限結(jié)節(jié)狀或斑塊增厚反映了增生的腫瘤組織。囊液因成分不同有呈高低混雜信號。本組有42%的患者呈混雜信號，提示囊液的信號混雜與SCN有很大的鑒別意義。

SPN為一種胚胎性腫瘤，是胰腺囊性病變中比較罕見的一種低度惡性腫瘤，部分可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或呈浸潤性生長，多見于年輕女性，95%發(fā)病年齡小于35歲，以胰尾部病例多見。組織學(xué)上實性部分多由較一致的瘤細胞組成，而假乳頭狀突起則是由腫瘤細胞的退行性變及細胞的黏著力下降和囊腔所形成[11]。影像學(xué)多表現(xiàn)為具有包膜的囊實性腫塊，可伴有出血、鈣化，實性部分及包膜呈漸進性強化。本組胰腺實性假乳頭狀瘤6例均為囊實性腫物，實性部分多呈均勻稍長T1稍長T2信號。多數(shù)文獻報道SPN的實性部分呈漸進性強化，是因為實性與假乳頭之間的過渡區(qū)形成假菊形團，而腫瘤細胞呈網(wǎng)狀排列，中間形成血竇，因此呈延遲強化。本組6例實性部分均表現(xiàn)為延遲強化，而囊性部分均無強化，與文獻報道一致。另2例有出血，且1例為大片出血，提示出血可為SPN較特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。

胰腺IPMN為中老年男性多見的潛在惡性病變，發(fā)病率約1/150 000，分為主胰管型（僅有主胰管局限性或彌漫性擴張）、分支胰管型（分支胰管擴張呈分葉狀或葡萄狀，主胰管無明顯擴張）和混合型（主胰管和分支胰管均有不同程度擴張）。主胰管型腫瘤多位于胰頭區(qū)，并可向內(nèi)突入至十二指腸乳頭內(nèi)，主胰管擴張，內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的乳頭狀稍長T1稍長T2軟組織影，增強后乳頭顯著強化為IPMN的特征性表現(xiàn)。分支型多位于胰頭鉤突部或胰尾，為單囊腫塊，與之相通的胰管可擴張呈分葉狀或串珠狀，而主胰管正常或輕微擴張。本組4例IPMN病例均與胰管相通，其中3例位于主胰管，1例位于分支胰管，并可出現(xiàn)胰管遠端或全程擴張，MRCP可清晰顯示病變囊腔與胰管相通。文獻報道88%的主胰管型為惡性[12-13]，可見主胰管呈局限性或彌漫性擴張，內(nèi)充滿黏稠的液體，行ERCP檢查時可觀測到黏液自十二指腸大乳頭向外噴射。

與胰腺其他囊性病變的鑒別診斷：胰腺炎假性囊腫常有胰腺炎或外傷病史，血、尿淀粉酶顯著升高，囊腫邊界清晰，壁薄而均勻，胰周可見滲出性改變伴腎周筋膜增厚，CT可示胰腺周圍見條形鈣化，另囊腫內(nèi)無強化的實性成分為與囊性腫瘤重要的鑒別點。胰腺癌發(fā)生液化、壞死時亦可發(fā)生囊性變，一般患者臨床癥狀較明顯，腫瘤進展迅速，因病變?yōu)閷嵸|(zhì)性，多分界不清，易侵犯、包繞主胰管而引起遠端胰管擴張。囊性畸胎瘤可有鈣化、骨化或脂肪成分等，病史長，無明顯臨床癥狀。

綜上所述，高場強MRI具有超強的軟組織分辨率，可反映不同囊性病變中囊腔的大小、分布及囊液成分等，同時結(jié)合相關(guān)的臨床資料，可顯著提高胰腺囊性腫瘤的鑒別診斷水平。雖然各類囊性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的重疊性，但仔細分析影像特征多能做出準確診斷，以更好地指導(dǎo)臨床選擇最佳治療方案。

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The value of magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of pancreatic cystic neoplasms

ZHANG Rui,PENG Xiao-gang,ZHAO Xue-feng,CUI Li-hua,LU Jing-hong
(Department of MRI,the First Hospital of Qiqihaer City,Qiqihaer Heilongjiang 161005,China)

Objective:To analyze the morphological characteristics of pancreatic cystic neoplasms that have been pathologically proved to discuss the value of MRI in the differential diagnosis of pancreatic cystic neoplasms retrospectively.Methods: Totally 38 cases of pancreatic cystic neoplasms were included in the study from 2010 April to 2015 April,including male 25, female 13,age range 32～64 years.All the cases underwent MRI in our hospital and were pathologically proved.Among them serous cystic neoplasm(SCN)16 cases,mucinous cystic neoplasms(MCN)12 cases,solid pseudopapillary neoplasm(SPN)6 cases and intraductal papillary mucinous neoplasm(IPMN)4 cases.Results:SCN were usually lobular with many small cysts and central scars.The septum enhanced significantly to be high signal intensity after dynamic-contrast enhancement.MCN were usually large volume,mean diameter 76.0mm.The mural nodule and irregulary thickened septum enhanced obviously.Eight cases of MCN were located in the body and tail of pancreas.Six cases of SPN were all cystic-solid,4 cases of cystic dominated and 2 cases of solid dominated with intact capsule of ring low signal intensity.The solid portion showed slightly-low T1and slightly-high T2signals,while the cystic portion showed low T1and high T2signals.After contrast dynamic enhancement, the solid portion enhanced gradually to be high signal intensity comparing with the adjacent pancreatic normal tissues.The cystic portion didn’t enhance to be low signal.Three cases of IPMN were major pancreatic duct with the duct remarkedly dilated,the maximum diameter was 5.0mm.The papillary with slightly-low T1and slightly-high T2signal can be seen in the duct,enhanced gradually.Only 1 case was branch-type located in the tail of pancreas with many cysts of long T1and long T2signals,enhanced significantly.In MRCP,4 cases can be seen to communicate with the pancreatic duct,companying the distal or whole pancreatic duct dilation,while the duct only showed proximal dilation in SCN and MCN.Conclusion:High field magnetic resonance can significantly improve the diagnostic accuracy by showing the different morphological characteristics of cystic center,cystic capsule and septum in the pancreatic cystic neoplasms.

Pancreatic neoplasms;Magnetic resonance imaging

R735.9；R445.2

A

1008－1062（2016）02－0110－04

2015－07－24；

2015－08－15

張蕊（1978-），女，黑龍江齊齊哈爾人，副主任醫(yī)師。E-mail：ruizh78@163.com

彭曉剛，齊齊哈爾市第一醫(yī)院磁共振科，161005。E-mail：pengxiaogang8765@sina.com