鐘　琦，崔　鳳

（杭州市中醫(yī)院放射科，浙江 杭州　310007）

?乳腺影像學(xué)?

乳腺M(fèi)RI對不同類型黏液腺癌的診斷價(jià)值

鐘琦，崔鳳

（杭州市中醫(yī)院放射科，浙江 杭州310007）

目的：探討乳腺M(fèi)RI常規(guī)序列及彌散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）對不同類型黏液腺癌的診斷價(jià)值。方法：回顧性收集本院18例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺黏液腺癌患者，其中單純型黏液腺癌12例，混合型黏液腺癌6例，比較分析兩組不同類型乳腺黏液腺癌的MRI表現(xiàn)。結(jié)果：18例不同類型乳腺黏液腺癌MRI表現(xiàn)有所不同：①病灶邊緣形態(tài)不同：75.0%（9/12）單純型黏液腺癌表現(xiàn)為邊緣光滑，66.7%（4/6）混合型黏液腺癌表現(xiàn)為毛刺狀邊緣；②T2WI信號不同：83.3%（10/12）單純型黏液腺癌T2WI為高信號，83.3%（5/6）混合型黏液腺癌多表現(xiàn)為高低混雜信號；③表觀彌散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC）不同：單純型黏液癌平均ADC值（（1.9±0.3）×10-3mm2/s）高于混合型黏液癌（（1.1±0.2）×10-3mm2/s）。各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：不同病理學(xué)類型的乳腺黏液腺癌在MRI上具有不同的特征性表現(xiàn)，其病灶邊緣、T2WI信號強(qiáng)度及ADC值均有不同。MRI是診斷黏液腺癌的有效影像方法，對鑒別單純型黏液腺癌及混合型黏液腺癌具有重要價(jià)值。

乳腺腫瘤；腺癌，粘液；磁共振成像

乳腺黏液腺癌被世界衛(wèi)生組織腫瘤組織學(xué)分類定義為：腫瘤細(xì)胞內(nèi)和周邊由大量巨檢及組織學(xué)均可見的細(xì)胞外上皮性黏液包繞[1]。組織病理學(xué)中，乳腺黏液腺癌可分為單純型和混合型兩個(gè)亞型，兩者的預(yù)后具有顯著差異，其治療方式也不同[2]：前者可采用乳腺區(qū)段切除或單純切除，后者常采用根治或改良根治術(shù)。以往的一些研究致力于探討乳腺X線攝影及超聲檢查對黏液腺癌的診斷價(jià)值[3-4]，而對MRI研究較少。本文通過研究乳腺黏液腺癌在MRI上形態(tài)、信號、DWI及強(qiáng)化方式的特點(diǎn)，以探討MRI對不同病理類型黏液腺癌的診斷價(jià)值。

1　材料與方法

1.1一般資料

搜集本院自2009年7月—2014年12月經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)為乳腺黏液腺癌的患者18例，所有患者均于術(shù)前行1.5T MR檢查。其中單純型黏液腺癌12例，年齡32～80歲，平均（54.2±14.2）歲。混合型黏液腺癌6例，年齡40～82歲，平均（53.4±15.4）歲。

1.2檢查設(shè)備及方法

采用Philips 1.5T雙梯度MR掃描儀，乳腺專用線圈，俯臥位，乳腺懸垂于線圈內(nèi)，胸壁緊貼線圈。在常規(guī)橫斷面及矢狀面T1W、T2W及T2W-翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）掃描基礎(chǔ)上對雙側(cè)乳腺行MR-DWIBS及3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。MR-DWIBS：采用STIR-EPI技術(shù)，TR≥5 000ms，TE 49ms，b=800 s/mm2，層厚4mm，層間距0 mm。3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：TR 500 ms，TE 4.6ms，層厚2.5mm，層間距0mm，6～8個(gè)動(dòng)態(tài)，每個(gè)動(dòng)態(tài)掃描時(shí)間48～52 s。對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），應(yīng)用高壓注射器靜脈給藥，劑量0.1mmol/kg，流率為2m/s。

1.3圖像后處理與分析

繪制病灶的時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線（Time-intensity curve，TIC），測量ADC值，結(jié)合MRI常規(guī)掃描及DWI，對病灶的大小、形態(tài)、信號、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系及強(qiáng)化模式進(jìn)行評價(jià)，并進(jìn)行BI-RADS分類，由3位有診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行雙盲法評價(jià)，至少2位醫(yī)師達(dá)成一致視為最終評價(jià)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對病灶的形態(tài)、邊緣、T2WI信號強(qiáng)度、強(qiáng)化方式、TIC曲線及ADC值進(jìn)行兩個(gè)樣本的卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

單純型黏液腺癌腫瘤最大徑9～34mm，平均最大徑 （20.5±5.3）mm；混合型黏液腺癌腫瘤最大徑13～39mm，平均最大徑（25.6±6.3）mm。兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

12例單純型黏液腺癌位于外上象限者8例（66.7%，8/12），位于內(nèi)上象限者2例（16.7%，2/12），位于內(nèi)下象限者1例（8.3%，1/12），位于外下象限者1例（8.3%，1/12）。6例混合型黏液腺癌位于外上象限者 4例（66.7%，4/6），位于內(nèi)上象限者 1例（16.7%，1/6），位于內(nèi)下象限者1例（16.7%，1/6）。

圖1　左乳混合型黏液腺癌。圖1a：T2WI抑脂序列示左乳外下象限混雜信號腫塊。圖1b：DWI示腫塊呈不均勻高信號。圖1c：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示腫塊不均勻強(qiáng)化。圖1d：TIC曲線為平臺型。Figure 1.Mixed mucinous adenocarcinoma of the left breast.Figure 1a:STIR T2WI shows a mixed signal mass in lower outer quadrant of the left breast.Figure 1b:Diffusion weighted imaging shows heterogeneous high signal in the mass.Figure 1c:The mass shows heterogeneous enhancement.Figure 1d:Time-intensity curve shows plateau enhancement.

圖2　右乳單純型黏液腺癌。圖2a：T2WI抑脂序列示右乳內(nèi)下象限高信號腫塊。圖2b：DWI示腫塊呈高信號。圖2c：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示腫塊不均勻強(qiáng)化。圖2d：TIC曲線為平臺型。Figure 2.　Pure mucinous adenocarcinoma of the right breast.Figure 2a:STIR T2WI shows a high signal mass in lower inner quadrant of the right breast.Figure 2b:Diffusion weighted imaging shows homogenous high signal in the mass.Figure 2c:The mass shows heterogeneous enhancement.Figure 2d:Time-intensity curve shows plateau enhancement.

不同病理類型的黏液腺癌形態(tài)、T2WI信號強(qiáng)度及ADC值有所不同。單純型黏液腺癌多表現(xiàn)為邊緣光滑（75%，9/12)，而混合型黏液腺癌多表現(xiàn)為毛刺狀邊緣（66.7%，4/6）；混合型黏液腺癌多表現(xiàn)為高低混雜信號（83.3%，5/6）（圖1），單純型黏液腺癌T2WI多表現(xiàn)為高信號（83.3%，10/12）（圖2）；以上表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。單純型黏液腺癌為類圓形者占66.7%（8/12）（圖2），混合型黏液腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則形者占66.7%（4/6）（圖1）；單純型黏液腺癌（75.0%，9/12）TIC曲線以平臺型為主，混合型黏液腺癌（66.7%，4/6）TIC曲線以流出型為主；上述表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1　不同病理類型黏液腺癌的MRI表現(xiàn)

本組6例混合型黏液腺癌中，4例伴浸潤性導(dǎo)管癌成分（66.7%，4/6），2例伴浸潤性微小乳頭狀癌成分（33.3%，2/6）。4例伴浸潤性導(dǎo)管癌中3例表現(xiàn)為不規(guī)則形、毛刺狀邊緣，1例表現(xiàn)為類圓形、欠光滑邊緣；而2例伴浸潤性微小乳頭狀癌中1例表現(xiàn)為不規(guī)則形、毛刺狀邊緣，1例表現(xiàn)為類圓形、欠光滑邊緣（表1）。4例伴浸潤性導(dǎo)管癌均表現(xiàn)為混雜信號，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，TIC曲線為流出型；而2例伴浸潤性微小乳頭狀癌中，1例表現(xiàn)為混雜信號，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，另1例表現(xiàn)為高信號，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，但2例TIC曲線均為平臺型（表1）。

單純型黏液腺癌及混合型黏液腺癌DWI均為高信號，單純型黏液腺癌平均ADC值為（1.9±0.3）× 10-3mm2/s，混合型黏液腺癌平均ADC值為（1.1±0.2）×10-3mm2/s。兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

3.1乳腺黏液腺癌的組織病理學(xué)特征

乳腺黏液腺癌是一種少見的特殊型乳腺浸潤癌，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，40～60歲為發(fā)病高峰[5]。乳腺黏液腺癌在病理學(xué)以產(chǎn)生大量細(xì)胞外黏液為特征，表現(xiàn)為小而一致的腫瘤細(xì)胞團(tuán)漂浮于黏液基質(zhì)中，并由富含毛細(xì)血管的纖維分割[6]，根據(jù)鏡下是否可見其他類型浸潤性癌成分，將黏液腺癌分成單純型和混合型，但含有局部的導(dǎo)管原位癌成分仍歸屬于單純型黏液腺癌[7-8]。單純型黏液腺癌所有區(qū)域都含有大量細(xì)胞外黏液，小島狀的癌細(xì)胞團(tuán)漂浮在豐富的細(xì)胞外黏液基質(zhì)中，黏液占腫瘤總體積＞50%；混合型黏液腺癌除含有細(xì)胞外黏液區(qū)域外，還包括缺乏黏液的浸潤性癌區(qū)域，黏液占腫瘤總體積＞25%[9]。單純型黏液腺癌因含有大量的細(xì)胞外黏液，可阻止腫瘤細(xì)胞浸潤擴(kuò)散，降低了侵襲性，導(dǎo)管內(nèi)擴(kuò)散發(fā)生率低，行保乳手術(shù)機(jī)會(huì)大大提高[10]。大部分研究認(rèn)為單純型黏液腺癌不易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后好于混合型黏液腺癌，甚至有研究認(rèn)為，單純型黏液腺癌可不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[11]。因此，術(shù)前區(qū)分單純型及混合型黏液腺癌，對患者治療方式選擇及預(yù)后有重要影響。

3.2不同病理類型乳腺黏液腺癌的MRI特征與病理相關(guān)性

本組病例中，單純型及混合型黏液腺癌可表現(xiàn)為多種形態(tài)，但單純型黏液腺癌以類圓形、光滑邊緣多見，混合型黏液腺癌以不規(guī)則形態(tài)、毛刺狀邊緣多見，且混合型黏液腺癌未見表現(xiàn)光滑邊緣。這些特征均與兩種腫瘤的病理學(xué)特征相吻合，與混合型黏液腺癌黏液成分較少而含有浸潤性癌成分有關(guān)。

由于含有豐富的細(xì)胞外黏液成分，單純型黏液腺癌T2WI上通常表現(xiàn)為與自由水相似的高信號，本組12例病灶中10例表現(xiàn)為高信號，符合單純型黏液腺癌的病理基礎(chǔ)，但仍有2例病灶呈高低混雜信號，可能與黏液腺癌的繼發(fā)改變，比如壞死、鈣化、出血等相關(guān)。本組6例混合型黏液腺癌中，4例伴浸潤性導(dǎo)管癌成分及1例伴浸潤性微小乳頭狀癌成分在T2WI上表現(xiàn)為混雜信號，這與混合型黏液腺癌的病理學(xué)成分有關(guān)，混合型黏液腺癌中含浸潤性癌成分，因腫瘤細(xì)胞密集，故在T2WI上常表現(xiàn)為等或稍低信號；但1例伴浸潤性微小乳頭狀癌成分的混合型黏液腺癌在T2WI上表現(xiàn)為相對均勻的高信號，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，與大部分單純型黏液腺癌表現(xiàn)類似，推測其原因，可能是該病例中伴有的浸潤性小乳頭狀癌成分在腫瘤中所占比例很小，從而對腫瘤整體信號影響較小。

單純型黏液腺癌中，由于大量黏液成分的存在，對比劑滲入緩慢，通常表現(xiàn)持續(xù)性強(qiáng)化，TIC曲線常以平臺型為主[12]。本組12例病例中，1例表現(xiàn)為上升型曲線，9例表現(xiàn)為平臺型曲線，但仍有2例表現(xiàn)為流出型曲線，增強(qiáng)早期病灶即明顯強(qiáng)化，推測其原因，可能是由于病灶中黏液成分較少，而大量上皮細(xì)胞增生形成成簇的細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞密集，對比劑早期即可滲入?；旌闲宛ひ合侔┲?，由于含有浸潤性癌成分，其強(qiáng)化方式取決于浸潤性癌的成分以及兩種成分高低的對比[13]，但若腫瘤中黏液成分所占比例較大，則可表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化。在本組6例混合型黏液腺癌中，4例伴浸潤性導(dǎo)管癌成分的病例TIC曲線表現(xiàn)為流出型，另外2例伴浸潤性微小乳頭狀癌成分的病例TIC曲線則表現(xiàn)為平臺型。

以往的研究認(rèn)為，黏液腺癌的ADC值高于其它類型的乳腺癌，Woodhams等[14]對黏液腺癌的彌散加權(quán)序列特點(diǎn)進(jìn)行研究認(rèn)為，單純型黏液腺癌的ADC值常高于混合型黏液腺癌，可能是由于混合型黏液腺癌中浸潤性癌成分多、而黏液基質(zhì)較少所致。本組病例中，單純型黏液癌的ADC值高于混合型黏液腺癌的ADC值，與以往的研究結(jié)論相符。

由于單純型黏液腺癌預(yù)后較好，可根據(jù)實(shí)際情況選擇保乳手術(shù)，因而術(shù)前區(qū)分單純型及混合型黏液腺癌具有積極的臨床意義。MRI作為對乳腺疾病的有效檢查手段，對黏液腺癌的診斷亦有價(jià)值，對于中老年女性疑為黏液腺癌的患者，若腫瘤在T2WI表現(xiàn)為高信號，邊緣較光滑的類圓形腫塊，增強(qiáng)早期呈環(huán)形或不均勻強(qiáng)化，并呈持續(xù)性強(qiáng)化模式，彌散加權(quán)ADC值較高，則傾向于單純型黏液腺癌的診斷；若腫瘤在T2WI表現(xiàn)為混雜信號，邊緣不光整、形態(tài)不規(guī)則的腫塊，且實(shí)質(zhì)部分早期明顯強(qiáng)化，呈流出型曲線，ADC值較低，則傾向于混合型黏液腺癌的診斷。

本研究亦有不足之處，未將黏液腺癌組織病理學(xué)特征與磁共振表現(xiàn)一一對應(yīng)，混合型黏液腺癌的樣本量不足，有待今后進(jìn)一步完善研究。

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The diagnostic value of breast MRI for different types of mucinous adenocarcinoma of the breast

ZHONG Qi,CUI Feng
(Department of Radiology,Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310007,China)

Objective:To retrospectively evaluate the diagnostic value of breast MRI in different types of mucinous adenocarcinoma of the breast.Methods:A total of 18 patients undergone surgery were retrospectively collected in our hospital,who were diagnosed with mucinous adenocarcinoma by pathology,including 12 mixed mucinous adenocarcinoma and 6 pure mucinous adenocarcinoma.MR features of two groups were compared.Results:The different MR features of the two groups including:①Different boundary:75.0%(9/12)pure mucinous adenocarcinoma had smooth edge,66.7%(4/6)mixed mucinous adenocarcinoma had speculated edge.②Different signal intensity on T2WI:83.3%(10/12)pure mucinous adenocarcinoma were extremely high signal intensity,83.3%(5/6)mixed mucinous adenocarcinoma were high-low mixed signal intensity.③Different ADC value:the mean ADC value of pure mucinous adenocarcinoma((1.9±0.3)×10-3mm2/s)were higher than that of mixed mucinous adenocarcinoma((1.1±0.2)×10-3mm2/s).All the results above were regarded as statistically significant(P＜0.05).Conclusion: There are significant differences of pure mucinous adenocarcinoma and mixed mucinous adenocarcinoma on MRI in the boundary of tumor,T2signal intensity and ADC value.MRI is an effective imaging method for diagnosis of mucinous breast carcinoma,and to identify pure mucinous adenocarcinoma and mixed mucinous adenocarcinoma.

Breast neoplasms;Adenocarcinoma,mucinous;Magnetic resonance imaging

R737.9；R730.262；R445.2

A

1008－1062（2016）02－0094－04

2015－05－20；

2015－07－27

鐘琦（1986－），男，湖北浠水人，醫(yī)師。E-mail：zq45896583@163.com

崔鳳，杭州市中醫(yī)院放射科，310007。E-mail：feng6812@163.com