湛　楊，周興立，尹存平，郭曙光，方　偉，張　鵬，彭明生，邱　天，陳翠菊

創(chuàng)傷性假性動脈瘤的腔內(nèi)微創(chuàng)治療

湛楊，周興立，尹存平，郭曙光，方偉，張鵬，彭明生，邱天，陳翠菊

目的探討創(chuàng)傷性假性動脈瘤的腔內(nèi)微創(chuàng)治療臨床療效。方法對56例創(chuàng)傷性假性動脈瘤病變應(yīng)用腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，通過覆膜支架置入和彈簧圈栓塞治療。其中12例終末支動脈創(chuàng)傷性假性動脈瘤給予彈簧圈栓塞，44例非終末支動脈創(chuàng)傷性假性動脈瘤實施覆膜支架置入，觀察臨床療效。結(jié)果12例彈簧圈栓塞患者栓塞成功；44例覆膜支架置入成功41例，3例轉(zhuǎn)為彈簧圈栓塞成功。結(jié)論腔內(nèi)微創(chuàng)治療創(chuàng)傷性假性動脈瘤基本上可替代外科手術(shù)，成為臨床治療首選。對終末支動脈可選擇栓塞治療，而主干型、支干型動脈需盡量選擇覆膜支架治療，個別支干型動脈覆膜支架治療失敗后，可選擇栓塞治療。

血管損傷；假性動脈瘤；腔內(nèi)治療

創(chuàng)傷性假性動脈瘤（traumatic false aneurysm，TFA）是由于動脈損傷后動脈壁部分?jǐn)嗔眩纬芍車[，因血管腔與血腫腔相通，在動脈血高壓沖擊下，血腫腔出現(xiàn)瘤樣擴張形成TFA，因瘤壁無動脈的正常三層結(jié)構(gòu)，故稱為假性動脈瘤［1］。血管損傷一般由直接或間接暴力引起，近年醫(yī)源性損傷所致TFA有增加。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)及材料的發(fā)展，對于TFA的治療，目前腔內(nèi)治療已經(jīng)代替了傳統(tǒng)的開刀治療。2009年10月～2013年3月，本院血管外科共收治56例TFA患者，經(jīng)腔內(nèi)微創(chuàng)治療后痊愈。

1　資料與方法

1.1病例資料本組56例中，男45例，女11例；年齡17～68歲，平均36歲；TFA致傷原因：銳器傷32例，異物傷7例，摔傷5例，交通傷12例；傷后到達醫(yī)院時間為4 d～6個月，平均2.5個月。TFA致傷部位：其中頸部4例，頸總動脈1例，椎動脈3例；上肢8例，其中肱動脈3例，腋動脈2例，鎖骨下動脈3例；腎下腹主動脈4例；髂動脈15例，髂總動脈5例，髂內(nèi)動脈8例，髂外動脈2例；下肢動脈25例，股淺動脈16例，股深動脈3例，脛后動脈4例，腓動脈2例。

臨床表現(xiàn)為：局部可見包塊44例（79%），觸及搏動40例（71%），聞及血管雜音48例（86%），局部疼痛37例，遠(yuǎn)端缺血4例。術(shù)前均經(jīng)計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查明確診斷。

1.2治療方法經(jīng)過術(shù)前CTA檢查評估，44例（A組）準(zhǔn)備行覆膜支架治療，12例（B組）行彈簧圈栓塞治療。所有操作均在DSA透視引導(dǎo)下進行。A組全麻或局部麻醉，股部切口暴露股總動脈，直接穿刺動脈，導(dǎo)管、導(dǎo)絲引導(dǎo)下在動脈瘤近心端造影，確認(rèn)動脈瘤及動脈近端、遠(yuǎn)端位置，準(zhǔn)確標(biāo)記。導(dǎo)管輔助下將導(dǎo)絲通過破口進入遠(yuǎn)端動脈，根據(jù)需要更換普通或加硬交換導(dǎo)絲，輸送覆膜支架到病變部位，按標(biāo)記位置釋放支架。病變近心端造影后，必要時支架部位球囊擴張。B組股部局部麻醉，經(jīng)皮穿刺后TFA近心端造影，先以彈簧圈栓塞遠(yuǎn)端動脈，瘤腔較大者可選擇腔內(nèi)栓塞后再栓塞近端動脈，造影了解栓塞情況。

2　結(jié)果

本組未發(fā)生死亡及肢體壞死，術(shù)中置入覆膜支架41枚，其中腎下腹主動脈TFA運用庫克公司TBE覆膜支架（共4枚），膝下脛后、腓動脈TFA運用雅培公司Josteng覆膜支架（各2枚），其余動脈TFA運用巴德公司Fluency覆膜支架（33枚）。其中2例支架置于腋動脈，位于跨肩關(guān)節(jié)位置。覆膜支架置入后造影顯示：4例出現(xiàn)少量內(nèi)漏，經(jīng)球囊擴張后仍有1例內(nèi)漏，量減少，隨訪觀察；6例出現(xiàn)少量膜性滲漏，未處理。A組中3例術(shù)中轉(zhuǎn)為栓塞治療，其中1例因椎動脈導(dǎo)絲進入遠(yuǎn)端動脈失敗，給予瘤腔及近端動脈栓塞；另2例脛后動脈TFA予近端動脈栓塞，造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端側(cè)支交通返血至瘤腔，故行踝關(guān)節(jié)部切口，暴露脛后動脈再穿刺栓塞TFA遠(yuǎn)端動脈。本組12例使用庫克公司Embolization Coils彈簧圈栓塞，TFA遠(yuǎn)端動脈栓塞11例，瘤腔內(nèi)栓塞6例，近端動脈全部栓塞。全部患者術(shù)后局部包塊縮小、疼痛緩解，搏動及動脈雜音消失，缺血癥狀改善，無傷口感染，取得滿意效果。

隨訪情況：術(shù)后3個月，34例（60%）行CTA檢查顯示：TFA明顯縮小或消失，腔內(nèi)無血流；1例脛后動脈支架閉塞，無缺血癥狀。術(shù)后6個月，8例（14%）門診復(fù)查，CTA檢查顯示：脛后、腓動脈支架閉塞各1例，無缺血癥狀。

圖1　股部刀刺傷致假性動脈瘤

圖2　右臀部刀傷致右臀上動脈假性動脈瘤

典型病例：（1）男，27歲，股部刀刺傷致假性動脈瘤（圖1）；（2）男，25歲，右臀部刀傷致右臀上動脈假性動脈瘤（圖2）。

3　討論

3.1TFA的臨床診斷外傷是TFA的獨特病因，包括直接或間接暴力，有穿入或穿透傷兩種方式，常見有刀或異物刺傷，本組中刺傷占71%。外傷后出現(xiàn)搏動性包塊是TFA的重要體征，多伴有包塊部位血管雜音，同時因血腫壓迫可出現(xiàn)局部疼痛、肢體缺血或肢體運動感覺障礙，嚴(yán)重時可出現(xiàn)肢體末梢壞死。本組中局部出現(xiàn)包塊44例（79%），觸及搏動40例（71%），聞及血管雜音48例（86%），局部疼痛37例（82%），遠(yuǎn)端缺血4例（8.9%）。彩超是TFA門診檢查的常用手段，可顯示動脈瘤、瘤腔及動脈破口的位置，方便門診篩選［2］。CTA及磁共振血管造影（MRA）可以確診病變部位、范圍、大小及類型，還可顯示與周圍臟器的關(guān)系及動脈流入、流出道情況，便于手術(shù)前治療方案的確定。

3.2TFA的腔內(nèi)微創(chuàng)治療TFA的治療包括保守治療、外科治療和腔內(nèi)微創(chuàng)治療。一般情況下，TFA自行愈合的可能性不大。通過超聲下局部壓迫（ultrasound-guided compression repair，UGCR）及凝血酶注射能使部分醫(yī)源性TFA治愈，而對于瘤體較大、漏口較大、位置深、無法停用抗凝藥物治療的患者，存在瘤體破裂危險，并且會增大治療風(fēng)險，建議不采用UGCR治療［3-4］。

對TFA的常規(guī)手術(shù)方式有血管結(jié)扎和血管修復(fù)與重建，過去曾是首選的治療方法，但由于外傷急性期局部軟組織水腫，慢性期側(cè)支血管迂曲增多，局部組織粘連，甚至異物殘留等不利因素，傳統(tǒng)外科手術(shù)出血量大、耗時長、手術(shù)難度大、危險以及并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)微創(chuàng)治療基本可替代外科手術(shù)治療，并且明顯減小手術(shù)損傷和術(shù)中出血量，且基本已能滿足TFA治療的需要［5-7］。

針對TFA的腔內(nèi)微創(chuàng)治療，包括瘤體內(nèi)、載瘤動脈栓塞和腔內(nèi)隔絕術(shù)。具體采用哪種方式治療，需要術(shù)前CTA或MRA評估，結(jié)合術(shù)中的DSA造影結(jié)果選擇。筆者認(rèn)為，對于口徑較大的主干型、支干型動脈TFA需盡量選擇覆膜支架治療，對終末支動脈TFA可選擇栓塞治療，而個別支干型動脈TFA覆膜支架治療失敗可選擇栓塞治療；如果TFA假性瘤腔大且漏口較大，可酌情先行瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)后再行支架隔絕。椎動脈是顱內(nèi)血供的重要來源，應(yīng)盡量行支架置入修復(fù)，以保證顱內(nèi)血供。本組3例椎動脈TFA，2例行支架置入，術(shù)后血供恢復(fù)好；1例因?qū)Ыz無法進入遠(yuǎn)端椎動脈，并且對側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈，顱底動脈Willis環(huán)好，給予瘤腔及近端動脈栓塞，術(shù)后無明顯缺血癥狀。術(shù)后應(yīng)行DSA造影評估治療效果，如有明顯內(nèi)漏，行球囊擴張，或另外置入支架消除或減少內(nèi)漏。對于髂內(nèi)動脈分支及股深動脈分支損傷導(dǎo)致的TFA，因為不涉及重要的遠(yuǎn)端組織器官血供，則建議行栓塞治療。值得注意的是，為了防止遠(yuǎn)端血反流導(dǎo)致的TFA破裂，在術(shù)中除栓塞瘤腔和載瘤動脈外，還應(yīng)盡量將遠(yuǎn)端動脈栓塞。

在這里值得探討的是跨關(guān)節(jié)、靠近血管分支及腘動脈以遠(yuǎn)的動脈損傷導(dǎo)致的TFA的腔內(nèi)微創(chuàng)治療。對跨關(guān)節(jié)部位的病變，行腔內(nèi)治療時應(yīng)謹(jǐn)慎，因為關(guān)節(jié)的活動可能造成支架移位、斷裂等而造成二次血管損傷［7］。本組2例支架置于腋動脈，術(shù)后囑患者避免患肢劇烈運動，隨訪期間未出現(xiàn)并發(fā)癥；但是位于股動脈的病變，因為髖關(guān)節(jié)承重及活動度較大，建議避免行支架置入。病變位于血管分支處，腔內(nèi)治療有可能引起重要的分支動脈封閉，造成所供應(yīng)組織器官缺血壞死，建議行手術(shù)治療。但國內(nèi)外有多層裸支架治療有分支動脈動脈瘤成功的案例［8-10］，可以追蹤觀察。對于腘動脈以遠(yuǎn)的TFA治療目前爭議較多，本組中脛后動脈4例，腓動脈2例，其中2例脛后動脈及2例腓動脈TFA行支架置入術(shù)，半年后隨診各有1例已完全閉塞，但是肢體無缺血癥狀；2例脛后動脈TFA予近端動脈栓塞，造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端側(cè)支交通返血至瘤腔，故行踝關(guān)節(jié)部切口，暴露脛后動脈再穿刺栓塞TFA遠(yuǎn)端動脈，再次造影顯示TFA無明顯血流。對于腘動脈以遠(yuǎn)病變選擇何種方式治療，筆者認(rèn)為病變處于近心端且有條件行支架置入的，還是優(yōu)先選擇支架治療，因為至少可以保證肢體血供，即使以后逐漸閉塞也不會導(dǎo)致急性缺血導(dǎo)致的肢體壞死。

支架如何選擇是手術(shù)的關(guān)鍵，對于支架的口徑及長度的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前CTA或MRA和術(shù)中DSA檢查精確測量確定。本研究認(rèn)為支架口徑應(yīng)大于動脈直徑10%～20%，支架長度應(yīng)分別超出病變段10～20 mm，但在完全覆蓋病變段的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量短。

總之，腔內(nèi)微創(chuàng)治療TFA適應(yīng)證廣泛，基本上可替代外科手術(shù)治療，同時它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，今后將成為臨床治療首選。

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Endovascular laser treatment of traumatic false aneurysm

Zhan Yang1，Zhou Xingli2，Yin Cunping2，Guo Shuguang2，F(xiàn)ang Wei2，Zhang Peng2，Peng Mingsheng2，Qiu Tian2，Chen Cuiju21.Department of Quality Management，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming，Yunnan，650032，China；2.Department of Cardiovascular Surgery，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming，Yunnan，650032，China

ObjectiveTo explore the clinical effects of endovascular laser treatment（ELT）of traumatic false aneurysm（TFA）. MethodsA total of 56 TFA patients were provided with ELT with covered stent implantation and embolization of balloon-assisted Guglielmi detachable coil（GDC）.12 patients with terminal branch artery TFA were treated with embolization of GDC，and 44 patients with non-terminal branch artery TFA were treated with covered stent implantation.The clinical effects were observed.ResultsThe embolization of GDC on the 12 patients was successful；the covered stent implantation was successful on 41 among the 44 patients，with the other three successfully treated with embolization of GDC.ConclusionEndovascular laser treatment can basically replace the surgery and is preferred clinically.Endovascular embolization of GDC may be applied to terminal branch artery，while covered stent implantation should be applied to trunk artery and branch artery as far as possible.Where the treatment of branch artery with covered stent implantation fails，embolization of GDC may be applied.

vascular injury；false aneurysm；endovascular treatment

R 732.21

A

1004-0188（2016）08-0837-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.004

成都軍區(qū)“十二五”面上項目，“控制性再灌注在四肢戰(zhàn)創(chuàng)傷動脈缺血救治中的研究應(yīng)用”（C12053）

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院質(zhì)量管理科（湛楊），血管外科（周興立，尹存平，郭曙光，方偉，張鵬，彭明生，邱天，陳翠菊）

尹存平，E-mail：49839015@qq.com

（2015-08-27）