常旭飛++張寶錄

摘要：目的 觀察預(yù)給氧快速順序誘導(dǎo)食管引流型喉罩通氣全麻對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中胃脹氣的影響，及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。方法 實(shí)施手術(shù)的60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者ASAⅠ～Ⅱ，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為預(yù)給氧快速順序誘導(dǎo)食管引流型喉罩組A組（30例）和正壓給氧常規(guī)快誘導(dǎo)食管引流型喉罩組B組（30例）。觀察氣腹后胃脹氣發(fā)生率及程度，記錄胃脹氣評分，影響手術(shù)操作置入胃管減壓例數(shù)，隨訪術(shù)后惡心嘔吐病例數(shù)。結(jié)果 A組無1例胃脹氣（0%），視覺評分（3.86±1.48），B組胃脹氣10 例（33.3%），視覺評分（6.36±1.17），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中A組無1例置入胃管減壓，B組有5例置入胃管減壓，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后惡心嘔吐1例，B組惡心嘔吐6例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 預(yù)給氧快速順序誘導(dǎo)食管引流型喉罩通氣全麻用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能有效預(yù)防胃脹氣，且通氣功能良好，血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：預(yù)給氧；快速順序誘導(dǎo)；食管引流型喉罩；胃脹氣；腹腔鏡膽囊

Effects of Advancing to Oxygen Rapid Sequence Induction of General Anesthesia with Proseal Laryngeal Mask Airway on Gastric Insufflation in Laparoscopic Cholecystectomy

CHANG Xu-fei，ZHANG Bao-lu

（Department of Anesthesiology， Yanqing District Hospital ，Peking University Third Hospital Yanqing Hospital， Beijing 102100，China）

Abstract：Objective To observe effectiveness of advancing to oxygen rapid sequence induction of general anesthesia with proseal laryngeal mask airway（PLMA） on gastric insufflation in laparoscopic cholecystectomy surgery， the rates of nausea and vomiting after surgery.Methods Sixty ASAⅠ～Ⅱpatients for adult undergoing laparoscopic cholecystectomy surgery，who were randomly divided into two groups，30 cases in each group.Group A were advanced to oxygen with no positive pressure ventilation before rapid sequence induction of anesthesia.Group B were given oxygen with positive pressure ventilation after rapid induction of anesthesia.Investigated and recorded the cases and dgree of flatulence after pneumoperitoneum ，the cases of gastric tube through PLMA ，the cases of nausea and vomting after surgery. Results There were no cases （0%）of gastric insufflation in group A，VAS（3.86±1.48），and 10 cases（33.3%） in group B，VAS（6.36±1.17），there was a significant difference between A and B（P<0.05）.There were no cases（0%） of inserting gastric tube in group A，and 5 cases of in group B，there was a significant difference between A and B（P<0.05）.There was one case of nausea and vomting in group A，6 cases of in group B，there was a significant between A and B（P<0.05）.Conclusion Advance to oxygen ，rapid sequence induction of general anesthesia with PLMA in LC，can prevent gastric insufflation，provide good ventilation function and hemodynamic stability，in which complications were less.

Key words：Advance to oxygen；Rapid sequence induction；Proseal laryngeal mask airway；Gastric insufflation；Laparoscopic cholecystectomy

喉罩通氣全麻用于腹腔鏡膽囊手術(shù)，操作簡單，且通氣可靠，在放罩和拔罩時(shí)對血流動力學(xué)影響小[1]。然而腹腔鏡膽囊切除手術(shù)操作空間相對狹小，如果在麻醉誘導(dǎo)過程中不能處理好給氧方式，會發(fā)生胃脹氣，影響手術(shù)視野，甚至還會增加反流誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]?？焖夙樞蛘T導(dǎo)（rapid sequence induction RSI）主要是充分的預(yù)氧合，快速按順序注射誘導(dǎo)藥，避免正壓通氣[3]，以減少胃內(nèi)進(jìn)氣率，減少術(shù)中胃脹氣、反流和誤吸的發(fā)生率。本文采用預(yù)給氧快速順序誘導(dǎo)，食管引流型喉罩通氣全麻觀察其對胃脹氣的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期預(yù)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，ASAⅠ～I(xiàn)I級，年齡25～60歲，性別不限，體重（62±13）kg，均無嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，無喉罩置入禁忌。隨機(jī)分成預(yù)給氧快速順序誘導(dǎo)食管引流型喉罩通氣組A組（30例）和正壓給氧常規(guī)誘導(dǎo)食管引流型喉罩通氣組B組（30例）。

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食12 h、禁水8 h，入室后開放上肢外周靜脈， A組誘導(dǎo)前采用面罩加壓自然吸氧5 L/min 5 min，然后經(jīng)上肢靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼10μg，丙泊酚100 mg，羅庫溴銨30 mg，誘導(dǎo)后1 min開始插入天津美迪斯食管引流型喉罩；B組靜脈誘導(dǎo)前不用面罩加壓自然吸氧，按A組相同藥物誘導(dǎo)后正壓給氧1 min插入天津美迪斯食管引流型喉罩，接Primus Drager 麻醉呼吸機(jī)，潮氣量6～8 ml/kg、吸呼比1：2，呼吸頻率14次/min，術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。氣腹壓力均設(shè)為10～14mmHg。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中采用FHILiPS intellivus監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、脈博血氧飽和度，觀察記錄入室時(shí)（T0）、誘導(dǎo)前（T1）（A組面罩自然吸氧5 min，B組吸空氣5 min）、誘導(dǎo)給藥后1 min置入喉罩前（T2）、置入喉罩后1 min（T3）、各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2；氣腹后由同一名術(shù)者觀察胃脹氣情況，根據(jù)視覺模擬進(jìn)行評分，如影響手術(shù)操作，由麻醉師經(jīng)引流型喉罩置入胃管減壓，記錄置入胃管減壓例數(shù)，并隨訪患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用spss18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組內(nèi)比較應(yīng)用方差分析，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

A組與B組患者年齡、體重和麻醉手術(shù)時(shí)間比較t檢驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2組內(nèi)比較和組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組無1例胃脹氣（0%），胃脹氣評分（3.86±1.48）；B組胃脹氣10 例（33.3%），胃脹氣評分（6.36±1.17），兩組胃脹氣例數(shù)及視覺模擬評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)中無1例置入胃管減壓，B組因胃脹氣影響手術(shù)操作有5例置入胃管減壓，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后惡心嘔吐1例，B組6例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P<0.05）。

3討論

全麻發(fā)生胃脹氣的可能因素，主要是常規(guī)麻醉誘導(dǎo)實(shí)施面罩正壓通氣，高壓氣流擴(kuò)大了環(huán)咽肌，導(dǎo)致部分氣流擠入食管，當(dāng)積氣量達(dá)3～4 ml后，可移至胃內(nèi)，引起胃脹氣而發(fā)生胃擴(kuò)張[4]。另外De Leon等[5]麻醉誘導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)羅庫溴銨可使食管上括約肌壓力從基礎(chǔ)值40 mmHg降至15 mmHg以下，羅庫溴銨消弱了食管上括約肌對胃內(nèi)進(jìn)氣的阻斷作用，最終導(dǎo)致胃內(nèi)進(jìn)氣增加。Bouvet等[6]最新研究胃竇部進(jìn)氣情況與氣道壓力有關(guān)，當(dāng)氣道峰壓為10、15、20和25 cmH2O時(shí)的胃內(nèi)進(jìn)氣發(fā)生率，超聲法測得結(jié)果是19%、35%、53%和59%，而聽診法測得結(jié)果是0%、12%、41%和41%。勵春穎等[7]研究表明，15 cmH2O壓力控制模式行面罩正壓通氣，無肌松組胃內(nèi)進(jìn)氣發(fā)生率32.5%，羅庫溴銨組進(jìn)氣發(fā)生率為55%，通過降低氣道壓而達(dá)到降低胃內(nèi)進(jìn)氣率，對飽胃患者并不安全。本觀察A組麻醉誘導(dǎo)中未給予正壓通氣，B組給予正壓通氣，結(jié)果A組的胃脹氣發(fā)生率為0%，B組胃脹氣發(fā)生率為33.3%，A組視覺評分為3.86±1.48，B組視覺評分為6.36±1.17，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察表明預(yù)給氧非正壓通氣能有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)胃脹氣的作用。

快速順序誘導(dǎo)的關(guān)鍵是充分的預(yù)氧合和使用快速起效的藥物，預(yù)氧合的目的是置換肺泡內(nèi)的氮?dú)?，提高肺泡氧分壓，增加氧儲備，在插管前不出現(xiàn)低氧和二氧化碳蓄積[8]?？焖夙樞蚵樽砜煺T導(dǎo)要求起效迅速，肌松藥物的選擇和插入喉罩時(shí)機(jī)尤為重要。羅庫溴銨用于氣管插管，其起效時(shí)間短，60S即可插管[9]。本觀察中A組與B組均使用羅庫溴銨快速誘導(dǎo)，均在給藥后1 min時(shí)插入喉罩，兩組的血壓、心率和脈搏血氧飽和度在置入喉罩前后無明顯變化，組內(nèi)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組采取預(yù)給氧快速順序誘導(dǎo)方式，既保證了患者的氧合，又避免了正壓給氧帶來的胃脹氣問題。

食管引流型喉罩（Proseal Larynngeal Mask Airway ，PLMA），具有獨(dú)特的引流和雙氣囊結(jié)構(gòu)，使呼吸道和消化道有效隔離，不僅對位效果好，具有良好的氣道功能，還可以放置胃管引流減壓[10]。A組采用預(yù)給氧快速順序誘導(dǎo)無胃脹氣發(fā)生，無1例置入胃管減壓，而B組采用常規(guī)快誘導(dǎo)正壓給氧導(dǎo)致胃脹氣，但因使用引流型喉罩，術(shù)中有5例置入胃管減壓，減輕胃脹氣保證手術(shù)的順利進(jìn)行，但術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于A組。

綜上所述，預(yù)給氧快速順序誘導(dǎo)引流型喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用，不僅為患者提供充分的氧合，通氣功能良好，還有效地預(yù)防胃脹氣而引起的胃擴(kuò)張，為手術(shù)提供良好的視野，且血流動力學(xué)變化穩(wěn)定，對心血管影響小，減少了反流和誤吸，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳琳.食管引流型喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].河南外科學(xué)雜志，2013，19（1）：59-60.

[2]朱斌.麻醉誘導(dǎo)期通氣方式對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中胃擴(kuò)張?zhí)轿鯷J].醫(yī)學(xué)信息，2013，23：504.

[3]黃紹強(qiáng).快速順序誘導(dǎo)-目前的爭議和進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（6）：622-624.

[4]梁少洪.腹腔鏡膽囊切除全麻誘導(dǎo)不同方式給氧對胃擴(kuò)張的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（9）：2837-2838.

[5]De Leon A，Thom SE，Wattwil M.High-resolution solid-state manometry of the upper and lower esophageal sphincters during anesthesia induction：a comparison between obese and non-obese patients[J].Anesth Analg，2010，111（1）：149-153.

[6]Bouver L，Albert ML，Augris C，et al.Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressure-controlled ventilation using ultrasonography of the antrum and epigastric auscultation in nonparalyzed patients：a prospective，randomized，double-blindstudy[J].Anesthesiology，2014，120（2）：326-334.

[7]勵春穎，盧波，孟波，等.羅庫溴銨對全麻患者面罩通氣時(shí)胃內(nèi)進(jìn)氣的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（32）：2616-2619.

[8]李愛香，信文啟，康國慶，等.羅庫溴銨快速順序誘導(dǎo)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究[J].中國基層醫(yī)藥，2015，22（16）：2485-2488.

[9]陳紅，吳韜，尤新民，等.愛可松用于氣管插管的藥效學(xué)和心血管反應(yīng)[J].中國麻醉與鎮(zhèn)痛，2005，21（2）：123.

[10]常小麗，呂黃偉.食管引流型喉罩和經(jīng)典喉罩的臨床應(yīng)用對比觀察[J].中國血液流變學(xué)雜志，2012，22（3）：447-450.

編輯/申磊