王建軍

摘要：目的 探討克氏針加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并月骨脫位的效果。方法 我院骨科自2010年1月～2014年2月采用克氏針加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并月骨脫位17例并術(shù)后隨訪進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 患者均門診1～6 w密切隨訪，6月～18月定期隨訪復(fù)查X提示所有患者骨折愈合，骨折塊關(guān)節(jié)面平整，掌傾角恢復(fù)，橈偏角，橈骨長度力線均恢復(fù)，Green-OBfien的腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)10例良4例可2例較差1例，優(yōu)良率82.4%。結(jié)論 克氏針臨時固定后外支架固定，切口明顯減小，減少切口感染及術(shù)后粘連的機率，同時有效的避免了正中神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹，拇長伸肌腱激惹，腕關(guān)節(jié)運活動度增加，關(guān)節(jié)面平整避免了骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。并且該方法比切開復(fù)位減少了骨膜剝離，有效的保護骨折端血運，術(shù)后骨折愈合更快。月骨脫位后克氏針臨時固定避免了石膏長時間固定帶來的關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角及尺偏角的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：克氏針加外固定架；橈骨遠(yuǎn)端骨折合并月骨脫位；骨膜剝離

骨科臨床中橈骨遠(yuǎn)端骨折常見，在成人所有骨折中約占15%[1]，橈骨遠(yuǎn)端骨折并月骨脫位較少見，普通橈骨遠(yuǎn)端骨折大多數(shù)大部分經(jīng)手法復(fù)位石膏固定效果較好；但是骨折碎裂嚴(yán)重，骨折塊移位明顯往往很難通過手法復(fù)位成功，勉強復(fù)位也難以石膏固定維持復(fù)位，導(dǎo)致保守治療失敗，腕關(guān)節(jié)畸形、疼痛、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。少數(shù)病例外傷暴力較大橈骨遠(yuǎn)端骨折合并月骨脫位保守治療更加難以獲得有效的復(fù)位和固定。因此我院骨科自2010年1月～2014年2月采用克氏針加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并月骨脫位17例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2014年2月橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并月骨脫位患者共17例，其中男12例，女5例；年齡36～68歲，平均53.2歲。致傷原因：高處跌傷11例，交通傷6例。均為新鮮閉合性骨折并月骨脫位，骨折骨折按AO分型： B1型6例，B2型6例，C1型5例，受傷至手術(shù)時間0～6 d。

1.2治療方法 術(shù)前完善血常規(guī)、生化、凝血功能、腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位檢查，腕關(guān)節(jié)CT平掃并三維重建等檢查，采用臂叢麻醉，上肢扎止血帶常規(guī)消毒鋪巾，在麻醉狀態(tài)下復(fù)位C臂機透視，透視下復(fù)位不佳采用克氏針撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位關(guān)節(jié)面，月骨脫位閉合復(fù)位，閉合復(fù)位困難者有限切開復(fù)位克氏針固定維持復(fù)位，再使用腕關(guān)節(jié)外固定架。自橈骨背側(cè)和第二掌骨橈骨背側(cè)做2個長約1 cm的小切口，止血鉗分離第二掌骨橈骨背側(cè)切口，避開指伸肌腱和橈神經(jīng)淺支。分別于兩切口內(nèi)各電鉆鉆孔2個并各擰入2枚外固定針，使 4枚外固定針在一個平面上，安裝腕關(guān)節(jié)外固定架，再通過外支架撐開恢復(fù)長度，再掌傾尺偏恢復(fù)橈偏角和掌傾角，碎裂嚴(yán)重關(guān)節(jié)面交叉克氏針臨時固定，月骨復(fù)位后克氏針固定，C形臂X線機透視滿意后鎖定外固定架。分別于術(shù)后1 w、2 w、3 w、4 w、6 w、復(fù)查X片，4 w后把外支架調(diào)到伸直位，月骨克氏針固定6 w， 6 w拔除克氏針，6～8 w取出外支架。

1.3療效評定 采用Cooney等[2]改良的Green-OBfien的腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：分別從疼痛、功能、伸屈角度、把持力4個方面進(jìn)行評分。①疼痛：無疼痛25分，偶爾輕痛20分；可耐受的中等疼痛15分，劇痛0分；②功能：恢復(fù)往常工作和生活25分，恢復(fù)往常工作和生活有限20分，失業(yè)但有一定勞動力、生活能自理15分，失去勞動能力0分；③伸屈角度：患腕伸屈角度≥120°為25分，91°～119°為l5分，61°～90°為10分，31°～60°為5分，≤30°為0分；④把持力：正常把持力25分，正常把持力的75%～99%為15分，50%～74%為10分，25%～49% 為5分，0%～24% 為0分?？偡?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，<65分為差。

2結(jié)果

17例患者均隨訪，分別于術(shù)后1～6 w密切隨訪，術(shù)后2月～18月定期隨訪，定期復(fù)查X片，術(shù)后1年骨折均愈合良好關(guān)節(jié)面平整，掌傾尺角橈偏角恢復(fù)，橈骨長度恢復(fù)良好，Green-OBfien的腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)10例良4例可2例較差1例，優(yōu)良率82.4%。

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并月骨脫位骨折多有明顯的短縮，側(cè)方及掌背側(cè)移位，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面碎裂，此類患者骨折部位損傷嚴(yán)重，局部出血多，腫脹明顯合并月骨脫位后，手法復(fù)位及石膏托固定不能維持復(fù)位，導(dǎo)致骨折的再移位及丟失，甚至月骨脫位后無法復(fù)位而失敗。并且橈骨遠(yuǎn)端骨折合并月骨脫位往往受傷暴力大，也導(dǎo)致手法復(fù)位無法成功，需要手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)包括背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定和掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。但是有報道表明，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并不能明顯提高橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后遠(yuǎn)期療效[3]。國外學(xué)者Owers認(rèn)為[4]背側(cè)入路對及背側(cè)T型板對拇長伸肌腱干擾較大，也有學(xué)者報道，掌側(cè)入路LCP術(shù)的常見并發(fā)癥有：拇長伸肌腱激惹，腕管綜合征，橈神經(jīng)淺支麻痹，腕關(guān)節(jié)運動性疼痛，螺釘松動，骨性關(guān)節(jié)炎等[5]。而合并月骨脫位切開復(fù)位手術(shù)切口比單純橈骨遠(yuǎn)端大，需要切開腕管分離掌長肌正中神經(jīng)。Lattmann等認(rèn)為可導(dǎo)致正中神經(jīng)感覺障礙[6]，更增加了腕關(guān)節(jié)粘連和感染的機率。

月骨復(fù)位后需石膏固定6 w以上，長時間石膏固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能很差，因此我們采用克氏針加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并月骨脫位，取得滿意效果，術(shù)后復(fù)查X骨折復(fù)位愈合良好，月骨無再脫位。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率優(yōu)良率82.4%。該治療方法的好處就是麻醉狀態(tài)下閉合復(fù)位術(shù)中透視，透視下復(fù)位不佳采用克氏針撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位關(guān)節(jié)面，月骨脫位閉合復(fù)位，閉合復(fù)位困難者有限切開復(fù)位克氏針臨時固定后外支架固定，手術(shù)時間短，切口明顯減小，減少切口感染及術(shù)后粘連的機率，同時也避免了正中神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹，拇長伸肌腱激惹，腕關(guān)節(jié)運活動度增加，關(guān)節(jié)面平整避免了骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。并且該方法比切開復(fù)位減少了骨膜剝離，有效的保護骨折端血運，術(shù)后骨折愈合更快。月骨脫位后克氏針臨時固定避免了石膏長時間固定帶來的關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，保證了橈骨遠(yuǎn)端掌傾角及尺偏角的恢復(fù)，采用外固定架可以早期保護下功能鍛煉，減少腕關(guān)節(jié)的強直及功能丟失，利于早期功能鍛煉。對于難復(fù)位骨折塊或關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意可借助克氏針撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位，能保留骨膜組織，較少破壞骨折部位血供，采用交叉固定可以大大提高固定的度，有效防止骨折的再移位，縮短手術(shù)時間且克氏針不需要切開取出。并且外固定支架具有軸向持續(xù)牽張作用，閉合復(fù)位則利用關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶等軟組織牽張來維持骨折復(fù)位和防止骨折再移位，具有操作簡單，創(chuàng)傷小，對骨折血運影響小，無取內(nèi)固定的二次創(chuàng)傷及治療費用低等優(yōu)點[7]。外固定架固定時間長可能出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、骨折，術(shù)后應(yīng)加強釘?shù)雷o理避免感染。

綜上所述，克氏針加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并月骨脫位是臨床上較好的治療方法。

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編輯/丁一