孫海濱

(南陽市骨科醫(yī)院 河南 南陽 473000)

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20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折臨床診治分析

孫海濱

(南陽市骨科醫(yī)院 河南 南陽 473000)

目的 研究股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折臨床診斷和治療方法。方法 選取南陽市骨科醫(yī)院2011年1月至2013年7月收治的20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者，術(shù)前常規(guī)X線及CT檢查確認(rèn)骨折位置及類型，術(shù)中采用鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折結(jié)合空心釘固定股骨頸骨折或者股骨重建釘同時固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法治療，回顧性分析該20例患者的臨床診斷及治療結(jié)果。結(jié)果 術(shù)前及術(shù)中確診股骨頸骨折16例，術(shù)后復(fù)查X線確診4例，漏診率為20.0%；術(shù)后骨折均有效愈合，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥；術(shù)后8個月髖關(guān)節(jié)Harris評分、手術(shù)優(yōu)良率較術(shù)后5個月高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者在術(shù)前診斷中容易出現(xiàn)股骨頸骨折的漏診，對于股骨干骨折患者應(yīng)加大診斷力度，行骨折相鄰關(guān)節(jié)的X線或CT檢查以排除股骨頸骨折；術(shù)中采用鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折結(jié)合空心釘固定股骨頸骨折或者股骨重建釘同時固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法對患者愈后均具有較好臨床效果，應(yīng)根據(jù)股骨干骨折的位置及類型選取合適的內(nèi)固定方法。

股骨干骨折；股骨頸骨折；診斷；固定

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折是臨床較復(fù)雜、少見的骨折類型，多由外界高能量損傷所致，患者以青壯年居多。由于股骨干骨折移位明顯，癥狀較重，容易掩蓋股骨頸骨折的癥狀，加上髖關(guān)節(jié)位置較深，股骨頸骨折移位不明顯甚至無移位等因素，給診治帶來較大的困難[1-2]。對于此類骨折的治療方法較多，可供選擇的內(nèi)置物類型亦較多。本研究對20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其臨床診斷和治療的方法和效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取南陽市骨科醫(yī)院2011年1月至2013年7月收治的20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者，均經(jīng)手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后X線、CT檢查確診。其中男17例，女3例；年齡24～63歲，平均(40.3±8.2)歲；骨折原因：意外交通傷13例，高處墜落傷5例，重物暴力砸傷或打擊傷2例；股骨干骨折類型：粉碎性骨折9例，短斜行或橫行骨折11例；股骨干上1/3骨折6例，中1/3骨折10例，下1/3骨折4例。

1.2 診斷方法 回顧性分析診斷經(jīng)過：術(shù)前通過了解骨折原因和臨床癥狀觀察、X線及CT掃描透視進(jìn)行初步診斷；術(shù)中通過X線透視觀察有無股骨頸骨折；術(shù)后再次行X線復(fù)查，觀察骨折內(nèi)固定情況和隨訪確診。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行體格檢查和影像學(xué)檢查，待患者生命體征穩(wěn)定后行手術(shù)。采用鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折結(jié)合空心釘固定股骨頸骨折4例；股骨重建釘同時固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法治療16例。患者全麻或腰麻后取仰臥位，置于骨科牽引床后根據(jù)股骨骨折的位置以骨折處為中心，行大腿外側(cè)正中直切口，切開闊筋膜并分離股外側(cè)肌至骨折處，顯露骨折端時盡量減少骨膜的剝離范圍：對于股骨干下1/3骨折，選擇合適尺寸股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型接骨板或股骨逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，閉合復(fù)位經(jīng)皮置入股骨頸空心拉力螺釘3枚；對于股骨干上1/3及中1/3骨折，采取股骨重建釘直接固定股骨頸及股骨干骨折，X線證實固定滿意，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) ①分析診斷結(jié)果。依次記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后股骨干骨折合并股骨頸骨折確診情況，術(shù)后確診記為漏診。②觀察手術(shù)治療結(jié)果。術(shù)后隨訪2 a，觀察骨折愈合情況、并發(fā)癥并比較術(shù)后5個月(T1)及8個月(T2)的髖關(guān)節(jié)Harris 評分。Harris評分采用國內(nèi)常用的百分法標(biāo)準(zhǔn)從髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動范圍3方面進(jìn)行綜合評價，總分100分，得分高低和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果呈正相關(guān)。根據(jù)得分可將手術(shù)療效分為優(yōu)(>90分)、良(75～89分)、一般(60～74分)、差(<60分)，手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果回顧分析 術(shù)前均成功確診股骨干骨折，但確診股骨頸骨折僅11例；術(shù)中行X光機透視確定髓內(nèi)入針點時發(fā)現(xiàn)5例股骨頸骨折；有4例患者術(shù)后確診為股骨頸骨折，其中3例在行X線片復(fù)查骨折固定情況時發(fā)現(xiàn)骨折，1例患者術(shù)后2周出現(xiàn)大腿乏力疼痛、髖部活動受限，行骨盆X線和CT掃描發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，漏診率為20.0%。按照醫(yī)學(xué)上常用的股骨頸骨折Garden分型確診為Ⅰ型7例、Ⅱ型8例、Ⅲ型5例；根據(jù)股骨頸骨折線所在位置顯示，骨折多發(fā)于基底共14例，經(jīng)頸型4例，頭下型2例。

2.2 手術(shù)及隨訪結(jié)果分析

2.2.1 愈合結(jié)果 術(shù)后有效隨訪8個月～2 a，平均隨訪(12.3±3.4)個月，所有患者均于術(shù)后9個月內(nèi)達(dá)到骨折愈合，其中16例在術(shù)后7個月內(nèi)愈合，1例于術(shù)后2個月復(fù)查出現(xiàn)固定物松動，再次行手術(shù)固定并于第9個月愈合；隨訪期間未出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，手術(shù)安全性較高。

2.2.2 術(shù)后不同時點Harris評分比較 T1、T2時點Harris得分為(77.3±6.4)、(84.3±5.2)分，T2髖關(guān)節(jié)Harris得分較T1高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T2手術(shù)優(yōu)良率較T1高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后不同時點髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果比較(n，%)

3 討論

股骨頸骨折出現(xiàn)漏診是影響臨床手術(shù)療效的重要因素。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折約有30%的股骨頸骨折漏診率，部分在術(shù)前、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，而在術(shù)后甚至隨訪復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折[3-4]。王奉雷[5]研究認(rèn)為，雖然X線能較精準(zhǔn)地確診股骨干骨折，但由于隱性股骨頸骨折部位較深，骨折線不明顯，且骨折癥狀易被股骨干骨折所掩蓋而出現(xiàn)漏診，影響患者及時接受相應(yīng)的骨折治療。

目前，股骨干骨折合并股骨頸骨折的治療方法較多，本研究對股骨干下1/3骨折選擇合適尺寸股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型接骨板或股骨逆行髓內(nèi)釘固定，閉合復(fù)位經(jīng)皮置入股骨頸空心拉力螺釘3枚，該療法通過對骨折端切開復(fù)位并將鋼板放置于張力側(cè)或置入股骨逆行髓內(nèi)釘，在充分固定股骨干骨折的同時打入3枚空心釘固定股骨頸，具有減輕對股骨頸損傷的優(yōu)點[6-7]。對于股骨干上1/3及中1/3骨折，采取股骨重建釘直接固定股骨頸及股骨干骨折。本研究中20例患者股骨頸骨折漏診率為20.0%，分析該結(jié)果認(rèn)為對重大高能量股骨干骨折患者進(jìn)行影像診斷時應(yīng)重點觀察髖部有無壓痛、紅腫、淤血，股骨干固定后應(yīng)及時復(fù)查。和T1時點相較，術(shù)后T2時點的髖關(guān)節(jié)Harris評分(84.3±5.2)分和手術(shù)優(yōu)良率90.0%均明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這和郭宏斌等[8]的研究結(jié)論相吻合，可見患者術(shù)后骨折愈合和功能恢復(fù)較好，盡早行手術(shù)有利于改善患者術(shù)后骨折恢復(fù)效果，對此本研究將進(jìn)一步深入探討手術(shù)時機的選擇對療效的影響。

綜上，股骨干骨折合并股骨頸骨折存在一定的股骨頸骨折漏診風(fēng)險，臨床應(yīng)加大髖部的體格檢查和影像學(xué)檢查，行骨折相鄰關(guān)節(jié)的X線或CT檢查以排除有無股骨頸骨折，降低漏診率。術(shù)中采用鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折結(jié)合空心釘固定股骨頸骨折，或者股骨重建釘同時固定股骨干及股骨頸骨折兩種方法對患者愈后均具有較好的臨床效果，應(yīng)根據(jù)股骨干骨折的位置及類型選取合適的內(nèi)固定方法。

[1] 冼敬鋒,錢軍.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折52例[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(3):701-702.

[2] 馬健超,陳皓,趙賀,等.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折35例[J].中國老年學(xué)雜志,2014,36(15):4378-4379.

[3] 朱新紅,黃飛,陶德剛,等.股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折的診斷和治療[J].實用骨科雜志,2014,32(11):1035-1037.

[4] 喬清,吳宗萍,禹智波,等.股骨頸隱性骨折的MRI診斷及臨床意義[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(6):1578-1579.

[5] 王奉雷.空心釘鎖定板治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的危險因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,26(8):909-912.

[6] 周軍杰,曹成福,龐金輝,等.不同內(nèi)固定手術(shù)方法治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折的對照分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(2):136-139.

[7] 趙平,耿家金,牛和明,等.小切口股骨近端空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折[J].國際骨科學(xué)雜志,2013,34(3):222-224.

[8] 郭宏斌,秦秀龍,李靖年,等.移位型股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)時機及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2013,8(4):414-415.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.086

2016-01-18)