李文犀 薛煥洲 申權(quán) 余淼 賈江坤 李瀟

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 河南 鄭州 450003； 2.鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院 胃食管反流中心 河南 鄭州 450003)

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快速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

李文犀1薛煥洲1申權(quán)1余淼1賈江坤1李瀟2

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 河南 鄭州 450003； 2.鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院 胃食管反流中心 河南 鄭州 450003)

目的 探討快速康復(fù)外科理念(FTS)在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用。方法 前瞻性分析2012年2月至2015年6月河南省人民醫(yī)院肝膽外科收治的120名接受胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。隨機(jī)將患者分為FTS組(60例)與對(duì)照組(60例)，F(xiàn)TS組接受FTS理念管理下的圍手術(shù)期管理，對(duì)照組接受傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理。結(jié)果 與對(duì)照組相比較，F(xiàn)TS組患者拔除腹腔引流管時(shí)間、通氣時(shí)間及住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，術(shù)后3、7 d血清C反應(yīng)蛋白水平更低，術(shù)后血總蛋白、清蛋白及前清蛋白更高(P均<0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)外科理念能夠降低患者術(shù)后應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。

胰十二指腸切除術(shù)；快速康復(fù)外科；圍手術(shù)期

加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是最早由丹麥醫(yī)生WILmore[1]于2001年提出并逐漸發(fā)展起來(lái)的多學(xué)科合作模式，系通過(guò)圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明可靠的方法以減少手術(shù)患者的心理、生理創(chuàng)傷應(yīng)激及并發(fā)癥，使患者快速康復(fù)。FTS理念已逐漸得到認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)、膽囊切除等普通外科手術(shù)，其中在結(jié)直腸外科的應(yīng)用最為成功。胰十二指腸切除術(shù)是根治胰頭癌、壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高。本文前瞻性研究2012年2月至2015年6月河南省人民醫(yī)院肝膽外科收治的120例接受胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，探討快速康復(fù)外科對(duì)降低胰十二指腸術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胰十二指腸切除術(shù)者；②年齡<70歲；③腫瘤位于胰頭部或壺腹周圍；④術(shù)前評(píng)估腫瘤可行根治性切除；⑤術(shù)前未接受放化療等抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重要臟器功能不全者；②合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等慢性疾病未嚴(yán)格控制者；③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；④聯(lián)合臟器切除者；⑤腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 一般資料 本次研究共納入接受胰十二指腸切除術(shù)患者120例，男53例，女67例，年齡40～67歲，平均(51.2±5.1)歲。隨機(jī)將患者分為FTS組與對(duì)照組，每組60例。所有手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師主刀，且日常醫(yī)療及護(hù)理均由同一團(tuán)隊(duì)完成。兩組患者一般情況及術(shù)前化驗(yàn)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1、表2)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組入院時(shí)一般情況比較

表2 兩組術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

1.3 圍手術(shù)期干預(yù)措施 FTS組患者入院后戒煙戒酒，練習(xí)腹式呼吸、有效咳嗽，術(shù)前2 d開(kāi)始進(jìn)行術(shù)前宣教，幫助患者消除緊張情緒，積極配合診療工作。分別于術(shù)前12、3 h口服10%葡萄糖水1 000、500 ml。術(shù)前留置胃管、導(dǎo)尿管，采用氣管+硬膜外麻醉，術(shù)中嚴(yán)格控制液體出入量，將中心靜脈壓控制在3～5 cm H2O，同時(shí)維持患者體溫處于正常范圍內(nèi)。術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)后當(dāng)天全量補(bǔ)液、完全場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后采用枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛泵止痛。術(shù)后第1天拔除尿管，協(xié)助患者床上翻身、起坐及咳嗽、咳痰。術(shù)后第2天拔除留置胃管，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液20 ml/h，如患者耐受良好，逐漸增加至40 ml/h。術(shù)后第3天協(xié)助患者下床活動(dòng)。術(shù)后第4天對(duì)于無(wú)胰漏高危因素(術(shù)后3 d引流液淀粉酶>5 000 U/L，術(shù)中探查胰管較細(xì)，胰腺質(zhì)地較軟，術(shù)中吻合不滿意等)的患者，如無(wú)膽漏、胰漏或出血征象，酌情拔除各處引流管?？山?jīng)口進(jìn)少量流食及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)將經(jīng)空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴速逐漸增加至40～80 ml/h。隨后逐漸增加流質(zhì)飲食，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴速并過(guò)渡到正常飲食。每天逐漸增加下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量，協(xié)助生活自理。

對(duì)照組術(shù)前1 d告知患者手術(shù)方式及注意事項(xiàng)，術(shù)前8 h禁食水。采用氣管內(nèi)麻醉，術(shù)中對(duì)液體出入量、中心靜脈壓、體溫控制無(wú)嚴(yán)格要求。術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛泵，全量補(bǔ)充液體。對(duì)于患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間無(wú)嚴(yán)格要求。肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)少量流食，并逐漸過(guò)渡到正常飲食。術(shù)后常規(guī)放置引流管，引流量<30 ml/d時(shí)拔除引流管。

兩組患者術(shù)前30 min常規(guī)預(yù)防使用抗生素，如手術(shù)時(shí)間>30 min，可酌情加用一次抗生素。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后排氣時(shí)間，腹腔引流管拔除時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后胰漏、膽漏、胃排空功能障礙、腹腔感染、出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。檢測(cè)患者術(shù)后第1、7天血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白、C反應(yīng)蛋白水平。

2 結(jié)果

兩組患者均治愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡。FTS組術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。FTS組術(shù)后第1、7天總蛋白，清蛋白、前清蛋白均高于對(duì)照組，C反應(yīng)蛋白均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后情況比較

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是普通外科最復(fù)雜、創(chuàng)傷最大的手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都很高。如何降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，讓患者短期內(nèi)順利的康復(fù)一直是研究的熱點(diǎn)話題。FTS是在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的圍手術(shù)期優(yōu)化管理措施，能最大限度減少手術(shù)對(duì)患者心理、生理的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速機(jī)體生理功能恢復(fù)的目的[2]。

FTS理念提倡更加細(xì)致、充分的術(shù)前準(zhǔn)備。充分的術(shù)前宣教、良好的營(yíng)養(yǎng)支持、更加科學(xué)的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前充分的宣教，有效地消除患者對(duì)于手術(shù)的恐懼、焦慮心理從而減少手術(shù)對(duì)患者造成的心里應(yīng)激，且患者能更好地配合術(shù)后康復(fù)鍛煉等一系列治療措施。最新的研究成果表明，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致患者循環(huán)容量減少，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時(shí)增加術(shù)后腹腔感染率[3]，因此本研究均未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。相較于傳統(tǒng)術(shù)前禁食12 h，禁水4 h的觀點(diǎn)，F(xiàn)TS更加提倡術(shù)前2 h口服10%葡萄糖以減少患者的饑餓感，增加能量?jī)?chǔ)備，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[4]，與對(duì)照組相比，F(xiàn)TS組患者術(shù)后第3天及第7天CRP均較低(P<0.05)，可以認(rèn)為FTS組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更小。

FTS強(qiáng)調(diào)術(shù)中精細(xì)操作，最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)中出血，麻醉方式采取全麻加硬膜外麻醉，術(shù)中注意保溫，將患者體溫維持在36.5～37.5 ℃，術(shù)中嚴(yán)格控制液體出入量，將中心靜脈壓控制在3～5 cm H2O。全麻加硬膜外麻醉有效減少全身麻醉藥物的用量，同時(shí)方便術(shù)后采取硬膜外給藥鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后疼痛[5]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低體溫常導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙、代謝性酸中毒，不利于患者術(shù)后的康復(fù)[6]。術(shù)中有效的保溫措施可減少患者應(yīng)激反應(yīng)以及分解代謝，加速患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)中嚴(yán)格控制液體的入量，可減少術(shù)中出血量，避免輸液過(guò)多引起的心功能不全、外周組織水腫，減少術(shù)后胸腹水的形成，加速胃腸道功能的恢復(fù)，降低吻合口漏的發(fā)生率。

患者術(shù)后早期下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉，盡快接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是快速康復(fù)外科的重要內(nèi)容。早期下床活動(dòng)可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及術(shù)后肺不張，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[7]。良好的鎮(zhèn)痛是早期下床進(jìn)行活動(dòng)的保障，硬膜外鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛泵與非甾體類藥物聯(lián)合運(yùn)用效果良好[8]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肛門(mén)排氣方可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，F(xiàn)TS則主張術(shù)后早期即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，消化道手術(shù)后，小腸的蠕動(dòng)及吸收功能于術(shù)后早期6～12 h即可恢復(fù)[9]。早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低機(jī)體的高分解代謝，維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，且不增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[10]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為胰十二指腸術(shù)后放置腹腔引流管能及時(shí)觀察腹腔內(nèi)出血、積液、吻合口漏等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。然而2012年歐洲胰十二指腸切除術(shù)后康復(fù)指南指出，是否放置腹腔引流管對(duì)于死亡率及總術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)顯著差異。本研究認(rèn)為，對(duì)于無(wú)胰漏高危因素患者，應(yīng)及早拔除腹腔引流管，防止大量蛋白質(zhì)隨腹水流失，也有助于患者早期下床活動(dòng)，減少因引流管引起的疼痛，且并未增加總體術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，在胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期管理中運(yùn)用快速康復(fù)外科理念切實(shí)可行，能有效減少患者住院天數(shù)及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，從而加速患者的術(shù)后康復(fù)。FTS尚處于探索的階段，其發(fā)展需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力，不同團(tuán)隊(duì)之間更加密切的交流與合作，更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)。在今后的臨床實(shí)踐中仍然需要不斷總結(jié)、優(yōu)化，使FTS更加安全，更加有效。

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The application of fast track surgery in pancreaticoduodenectomy

Li Wenxi1，Xue Huanzhou1，Shen Quan1，Yu Miao1，Jia Jiangkun1，Li Xiao2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery，People’sHospitalofHenan，Zhengzhou450003，China；2.DepartmentofGastroenterology，TheFourthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

Objective To investigate the application of fast track surgery (FTS) principles in the perioperative management of whipple operation. Methods 120 patients who received whipple operation in People’s Hospital of Henan from February of 2015 to June of 2014 were enrolled in this study. All the patients were randomly divided into the FTS group (60 patients) and the control group (60 patients). Patients in the FTS received perioperative management guided by the FTS principles, and patients in the control group were managed with traditional methods. Results Compared with the control group, the FTS group had significantly shorter time to drainage tube removal, shorter time to flatus, shorter duration of postoperative hospital stay, lower serum levels of C-reactive protein on postoperative day 3, 7, better nutritional status and significantly less complications (allP<0.05). Conclusion The application of FTS principle in the perioperative management of whipple operation could alleviate the post-operative stress reaction, reduce complications and accelerate the recovery of patients condition.

pancreaticoduodenectomy；fast track surgery；perioperative management

R 735

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.005

2015-10-25)