李銳博　尹詩(shī)九　楊靜

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢長(zhǎng)度的平衡策略

李銳博尹詩(shī)九楊靜

目的探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢長(zhǎng)度的平衡方法及臨床意義。方法回顧性分析 2014 年1 月至 2015 年 1 月，在我院行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者 102 例，其中男 59 例，女 43 例，年齡 30～68 歲，平均 ( 55±5 ) 歲。股骨頭壞死 54 例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨關(guān)節(jié)炎 ( Crowe I、II 型 ) 32 例，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 6 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 6 例，強(qiáng)直性脊柱炎 4 例。術(shù)前 Harris 評(píng)分 20～66 分，平均 ( 43.8±10.7 ) 分。術(shù)前雙下肢長(zhǎng)度差異 0.4～2.3 cm，患肢短縮＜2 cm 70 例，短縮≥2 cm 32 例，平均短縮 ( 1.5±0.5 ) cm。術(shù)前通過(guò)直接測(cè)量及影像學(xué)測(cè)量評(píng)估患者雙下肢長(zhǎng)度，模板測(cè)量預(yù)估假體型號(hào)及假體安放位置，術(shù)中通過(guò)測(cè)量大轉(zhuǎn)子尖與股骨頭中心在股骨長(zhǎng)軸線上的垂直距離，關(guān)節(jié)復(fù)位后用手觸摸坐骨結(jié)節(jié)與小轉(zhuǎn)子尖的位置關(guān)系，保證雙下肢間隙與身體縱軸平行的情況下，用手觸摸雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)看是否在同一垂直面等多種綜合方法確定肢體長(zhǎng)度。結(jié)果術(shù)后 98 例獲得 12～24 個(gè)月隨訪，平均 ( 17.6±7.6 ) 個(gè)月。術(shù)后 12 個(gè)月 Harris 評(píng)分 80～94 分，平均 ( 88±3.3 ) 分，術(shù)后雙下肢等長(zhǎng) 38 例，患肢縮短 20 例，延長(zhǎng) 40 例，雙下肢不等長(zhǎng)范圍 0.1～0.4 cm，平均0.2 cm。結(jié)論翔實(shí)的術(shù)前測(cè)量評(píng)估和精細(xì)的術(shù)中再評(píng)估等綜合調(diào)整肢體長(zhǎng)度的方法能為患者帶來(lái)更好的肢體長(zhǎng)度平衡。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；髖關(guān)節(jié)；下肢；髖脫位，先天性

雙下肢不等長(zhǎng) ( leg-length discrepancy，LLD ) 是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA )術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。THA 術(shù)后 LLD 可引起患者跛行、假體松動(dòng)、腰背痛、同側(cè)膝關(guān)節(jié)痛、坐骨神經(jīng)麻痹、骨盆傾斜、脊柱側(cè)凸、增加髖關(guān)節(jié)的翻修率等[1-3]。近年來(lái)，LLD 這一并發(fā)癥越來(lái)越被臨床醫(yī)生所重視，出現(xiàn)了很多術(shù)前及術(shù)中預(yù)防 LLD 的方法。筆者回顧性分析 2014 年 1 月至 2015 年 1 月，在我院行單側(cè) THA 的患者，采用翔實(shí)的術(shù)前測(cè)量評(píng)估和精細(xì)的術(shù)中再評(píng)估等綜合調(diào)整肢體長(zhǎng)度，探討臨床效果及手術(shù)滿意度，提出更加優(yōu)化、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、可控性強(qiáng)的下肢長(zhǎng)度平衡方法。

資料與方法

一、一般資料

本組 102 例，其中男 59 例，女 43 例，年齡30～68 歲，平均 ( 55±8.6 ) 歲。股骨頭壞死 54 例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨關(guān)節(jié)炎 ( Crowe I、II 型 ) 32 例，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 6 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 6 例，強(qiáng)直性脊柱炎 4 例。術(shù)前 LLD 0.4～2.3 cm，患肢短縮＜2 cm 70 例，短縮≥2 cm 32 例，平均短縮 ( 1.5± 0.5 ) cm。術(shù)前 Harris 評(píng)分 20～66 分，平均 ( 43.8± 10.7 ) 分。手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成，術(shù)中使用強(qiáng)生品牌 ( Depuy，美國(guó) ) 非骨水泥型假體。

二、術(shù)前肢體長(zhǎng)度測(cè)量

( 1 ) 直接測(cè)量：囑患者雙下肢處于平行體位，利用卷尺直接測(cè)量患者雙側(cè)髂前上棘到雙側(cè)內(nèi)踝的距離；( 2 ) 借助影像學(xué)測(cè)量：術(shù)前按與人體 1∶1 比例拍攝高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位 X 線片，在 X 線片上畫(huà)出雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線及雙側(cè)髂脊上緣連線，比較雙側(cè)小轉(zhuǎn)子尖與這 2 條線的垂直距離，由此可判斷患肢的短縮程度。若存在股骨近段發(fā)育不良，還需考慮雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度的差異，可拍攝雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重站立位 X 線片，并測(cè)量雙側(cè)內(nèi)踝至同側(cè)股骨頭中心的距離，以評(píng)估雙下肢的絕對(duì)長(zhǎng)度差異。

圖 1　髖臼側(cè)假體模板測(cè)量Fig.1　Preoperative templating of acetabular components

圖 2　股骨側(cè)假體模板測(cè)量Fig.2　Preoperative templating of femoral components

圖 3　股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子在股骨長(zhǎng)軸的垂直距離Fig.3　Vertical dimension between the center of femoral head and the tip of greater trochanter in long axis of the femur

圖 4　骨盆正位 X 線片上各基準(zhǔn)線Fig.4　Reference line in pelvic plate

三、術(shù)前模板測(cè)量

先在骨盆正位 X 線片上畫(huà)出雙側(cè)淚滴連線及髖臼頂連線作為基準(zhǔn)線。根據(jù)健側(cè)旋轉(zhuǎn)中心的位置確定患髖的旋轉(zhuǎn)中心，將擬使用假體對(duì)應(yīng)髖臼模板放置在 X 線片上，根據(jù)髖臼假體的輪廓線確定髖臼假體的型號(hào)和位置 ( 圖 1 )。將股骨柄模板放置在 X 線片上，調(diào)整位置使假體與髓腔達(dá)到正確的匹配，假體輪廓與股骨皮質(zhì)貼合緊密，同時(shí)確保股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與髖臼旋轉(zhuǎn)中心垂直距離等于肢體短縮距離，測(cè)量并記錄股骨頸截骨位置以及假體型號(hào) ( 圖 2 )。

四、手術(shù)方法及術(shù)中測(cè)量

患者采用側(cè)臥位，雙下肢呈屈髖 30°，屈膝60°，對(duì)側(cè)下肢下方墊軟枕使雙下肢間隙與身體中軸處于同一水平位。采用后外側(cè)入路，縱行切開(kāi)部分臀大肌纖維束，鈍性分離、切斷部分外旋肌， 暴露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。脫位髖關(guān)節(jié)后，根據(jù)術(shù)前雙下肢長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果，參考術(shù)前模板測(cè)量結(jié)果進(jìn)行股骨頸截骨，清理髖臼，確定髖臼窩與髖臼橫韌帶的精確位置，參考骨盆 X 線片上對(duì)側(cè)髖臼側(cè)旋轉(zhuǎn)中心與淚滴的位置關(guān)系打磨髖臼，常規(guī)安放髖臼側(cè)假體并準(zhǔn)備好股骨近端髓腔。安裝股骨柄試模及股骨頭試模后，觸摸股骨上段，確定股骨長(zhǎng)軸線，測(cè)量術(shù)側(cè)股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子尖在股骨長(zhǎng)軸線上的垂直距離 ( 圖 3 )，與骨盆正位 X 線片上的距離進(jìn)行比較( 圖 4 )；復(fù)位關(guān)節(jié)，恢復(fù)術(shù)前體位，用手觸摸坐骨結(jié)節(jié)與小轉(zhuǎn)子尖的關(guān)系 ( 圖 5 )，參考骨盆正位 X 線片上小轉(zhuǎn)子尖與坐骨結(jié)節(jié)的關(guān)系，進(jìn)一步確定術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)的差異；同時(shí)，在保證雙下肢間隙與身體縱軸平行的情況下，用手觸摸雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)確定是否在同一垂直面 ( 圖 6 )，再次確認(rèn)雙下肢的長(zhǎng)度。若肢體長(zhǎng)度不滿意，可通過(guò)更換股骨柄型號(hào)、再次截骨擴(kuò)髓或更換不同頭頸接觸深度的相同直徑股骨頭進(jìn)行微調(diào)。

五、主要觀察指標(biāo)

術(shù)后按與人體 1∶1 比例拍攝骨盆正位 X 線片，必要時(shí)拍攝雙下肢站立位全長(zhǎng) X 線片，參照之前的方法測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度。

結(jié)　果

術(shù)后 98 例獲得 12～24 個(gè)月隨訪，平均 ( 17.6± 7.6 ) 個(gè)月。術(shù)后 12 個(gè)月 Harris 評(píng)分 80～94 分，平均 ( 88±3.3 ) 分，術(shù)后雙下肢等長(zhǎng) 38 例，患肢縮短 20 例，延長(zhǎng) 40 例，LLD 范圍 0.1～0.4 cm，平均0.2 cm。1 例術(shù)后 2 周拾物時(shí)極度屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)發(fā)生髖關(guān)節(jié)后上脫位，麻醉下手法復(fù)位成功，其余患者隨訪均無(wú)脫位等并發(fā)癥發(fā)生。2 例術(shù)后 2 周門診隨訪訴患側(cè)較健側(cè)腿長(zhǎng)，存在輕微跛行及不適感，比較術(shù)前 X 線片，術(shù)前脊柱側(cè)凸、骨盆傾斜，術(shù)前患肢短縮分別為 2.1 cm 及 2.3 cm。考慮患肢長(zhǎng)度糾正后短時(shí)期不適應(yīng)，指導(dǎo)正確功能鍛煉后 2 個(gè)月再次隨訪，不適感消失。其余患者隨訪期間未訴明顯腰背痛、跛行等由于 LLD 引起的不適。

討　論

THA 術(shù)后下肢不等長(zhǎng)是影響醫(yī)生及患者對(duì)手術(shù)滿意度的主要并發(fā)癥之一，當(dāng) LLD 超過(guò) 1.0 cm，患者即可感覺(jué)到明顯的腰背痛、跛行等不適癥狀[4]。據(jù) Wylde 等[5]對(duì) 1114 例 THA 術(shù)后患者的隨訪報(bào)道，約 30% 的患者受到 LLD 的影響，其中 49% 的患者對(duì) LLD 感到煩惱，4% 的患者由于 LLD 而認(rèn)為不該進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。盡管文獻(xiàn)報(bào)道的用以減少 THA術(shù)后 LLD 的方法很多，但臨床上尚無(wú)一種公認(rèn)的準(zhǔn)確性高、可操作性強(qiáng)、重復(fù)性好的術(shù)中下肢長(zhǎng)度調(diào)節(jié)方法。

圖 5　小轉(zhuǎn)子尖與坐骨結(jié)節(jié)位置關(guān)系Fig.5　Distance between lesser trochanter and ossa sedentarium

圖 6　腿與腿比較法Fig.6　Relative position of bilateral tibial nodule

圖 7　斯氏針定位法 [4]Fig.7　The Steinmann pin localization method

目前，臨床常見(jiàn)的術(shù)中肢體長(zhǎng)度控制方法有斯氏針定位法 ( 圖 7 )[4]，即在關(guān)節(jié)脫位前將 1 枚斯氏針垂直置入髖臼下緣的凹槽內(nèi)，并在股骨大轉(zhuǎn)子處標(biāo)記其與斯氏針平齊的位置。置入假體復(fù)位關(guān)節(jié)后與之前的標(biāo)記進(jìn)行對(duì)比調(diào)整長(zhǎng)度。此方法較簡(jiǎn)單，但置入斯氏針后可能影響髖臼磨銼等術(shù)中操作，并且要保證測(cè)試前后斯氏針及肢體處于同一位置?？p線定位法 ( 圖 8 )[6]，即于髖關(guān)節(jié)脫位前在髖臼上方擰入 1 顆帶縫線螺釘，在靠近股骨大轉(zhuǎn)子附近的縫線處打一線結(jié)并用電刀在齊平線結(jié)的大轉(zhuǎn)子處進(jìn)行標(biāo)記，安裝試模復(fù)位關(guān)節(jié)后參考之前的標(biāo)記進(jìn)行調(diào)整。此法主要受測(cè)量前后螺釘?shù)奈恢眉爸w位置的影響。U 形滑動(dòng)卡尺定位法 ( 圖 9 )[7]，將卡尺固定端置入髖臼上方，滑動(dòng)端置入股骨大轉(zhuǎn)子處進(jìn)行前后對(duì)比。該方法所使用的裝置價(jià)格昂貴，且易受測(cè)量裝置位置及肢體位置改變的影響。Shuck 實(shí)驗(yàn)由于易受麻醉程度、肌肉張力等的影響，其結(jié)果并不可靠。Hofmann 等[8]采用術(shù)中 X 線片結(jié)合術(shù)前模板測(cè)量，術(shù)后患者 LLD 的平均值僅為 0.3 mm ( 標(biāo)準(zhǔn)差2.6 mm，范圍 -6～6 mm )。該方法操作簡(jiǎn)單，但提高了手術(shù)成本，且如果操作不當(dāng)，會(huì)增加術(shù)中污染的機(jī)會(huì)，另外對(duì)于患者和術(shù)者多次暴露于 X 線下帶來(lái)的危害亦不可忽視。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)作為一項(xiàng)新興技術(shù)，得到不少臨床醫(yī)生的青睞。但由于其較高的設(shè)備要求，且骨盆及髂前上棘等骨性標(biāo)志難以精確定位而影響導(dǎo)航下假體安裝的精確性，故計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)是否有助于假體位置的精確選定仍存在爭(zhēng)論。

本組所有患者術(shù)前均通過(guò)影像學(xué)評(píng)價(jià)患肢的短縮程度，為術(shù)中截骨、選擇假體、重建髖臼和軟組織平衡提供參考，減少術(shù)中的盲目性。對(duì)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或股骨近端畸形患者，需拍攝雙下肢站立位全長(zhǎng) X 線片以測(cè)量雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度的差異。術(shù)中采用三種方法綜合評(píng)估下肢長(zhǎng)度：( 1 ) 參考對(duì)側(cè)股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與大轉(zhuǎn)子尖的垂直距離，安置假體試模之后，測(cè)量術(shù)側(cè)大轉(zhuǎn)子尖與股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的垂直關(guān)系進(jìn)行調(diào)整；( 2 ) 以對(duì)側(cè)小轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)的關(guān)系作為參考，用手觸摸術(shù)側(cè)小轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)的關(guān)系進(jìn)行比較調(diào)整長(zhǎng)度；( 3 ) 腿與腿比較法：觸摸雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)看是否在同一垂直面，應(yīng)用此法術(shù)前需保證雙下肢間隙與身體縱軸處于同一平面。后兩種手法測(cè)量的方法可以避免由于髖臼中心的上移引起的測(cè)量誤差。若肢體長(zhǎng)度不滿意，可通過(guò)更換股骨柄型號(hào)、再次截骨擴(kuò)髓或更換不同頸長(zhǎng)股骨頭進(jìn)行微調(diào)。對(duì)于術(shù)前測(cè)量患肢過(guò)長(zhǎng)者，可增加截骨量并使用稍小號(hào)股骨柄以增加嵌入深度，同時(shí)選用加深頭頸接觸深度的相同直徑股骨頭以縮短患側(cè)肢體長(zhǎng)度，但要注意大轉(zhuǎn)子與髖臼撞擊的可能性，反之亦然。若雙側(cè)均需要行 THA，則肢體長(zhǎng)度取決于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在排除肢體絕對(duì)不等長(zhǎng)的情況下，可通過(guò)雙側(cè)等量截骨、同高度造臼和使用相同型號(hào)假體使肢體長(zhǎng)度相等。另外，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中多選擇真臼重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，多能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系和生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，而對(duì)于嚴(yán)重的髖臼骨缺損，為保證髖臼假體的骨包容及穩(wěn)定性，有時(shí)需考慮在高于真臼位置重建旋轉(zhuǎn)中心。此時(shí)在處理股骨側(cè)假體位置及截骨量時(shí)必須考慮髖臼側(cè)旋轉(zhuǎn)中心上移的距離，結(jié)合小轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)的位置關(guān)系、雙側(cè)脛骨前方的位置關(guān)系或術(shù)中C 型臂機(jī)拍攝骨盆正位 X 線片可以提供較為可靠的信息。本研究的術(shù)者采用術(shù)前影像學(xué)測(cè)量結(jié)合術(shù)中三種綜合評(píng)估方法調(diào)節(jié)下肢長(zhǎng)度，均獲得了良好的結(jié)果，且該綜合方法易于操作，可控性強(qiáng)，重復(fù)性好，值得推廣。

圖 9　PCA 肢體測(cè)量裝置 [7]　a：U 形卡尺；b：U 形卡尺術(shù)中測(cè)量方法Fig.9　PCA limb lengthening gauge [7] a: U shaped caliper; b: Intraoperative localization method of U shaped caliper

盡管各種為避免 THA 術(shù)后 LLD 發(fā)生的臨床方法很多，THA 術(shù)后 LLD 的發(fā)生仍然難以完全避免。翔實(shí)的術(shù)前測(cè)量評(píng)估和精細(xì)的術(shù)中再評(píng)估等綜合調(diào)整肢體長(zhǎng)度的方法，能為患者帶來(lái)更好的肢體長(zhǎng)度平衡。

[1] Edeen J, Sharkey PF, Alexander AH, et al. Clinical significance of leg-length inequality after total hip arthroplasty. Am J Orthop, 1995, 24(4):347-351.

[2] Austin MS, Hozack WJ, Sharkey PF, et al. Stability and leg length equality in total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 2003, 18(3 Suppl 1):88-90.

[3] Kersic M, Dlolinar D, Antolic V, et al. The impact of leg length discrepancy on clinical outcome of total hip arthroplasty: comparison of four measurement methods. J Arthroplasty, 2014, 29(1):137-141.

[4] Ranawat CS, Rao RR, Rodriguze JA, et al. Correction of limblength inequality during total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 2001, 16(6):715-720.

[5] Wylde V, Whitehouse SL, Taylor AH, et al. Prevalence and functional impact of patient-perceived leg length discrepancy after hip replacement. Int Orthop, 2009, 33(4):905-909.

[6] Desai AS, Dramis A, Board TN. Leg length discrepancy after total hip arthroplasty: a review of literature. Curr Rev Musculoskelet Med, 2013, 6(4):336-341.

[7] Ogawa K, Kabata T, Maeda T, et al. Accurate leg length measurement in total hip arthroplasty: a comparison of computer navigation and a simple manual measurement device. Clin Orthop Surg, 2014, 6(2):153-158.

[8] Hofmann AA, Bolognesi M, Lahav A, et al. Minimizing leglength inequality in total hip arthroplasty: use of preoperative templating and an intraoperative x-ray. Am J Orthop, 2008, 37(1):18-23.

( 本文編輯：李貴存 )

Strategies for balancing leg length following total hip arthroplasty

LI Rui-bo, YIN Shi-jiu, YANG Jing. Department of Orthopedic Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC Corresponding author: YANG Jing, Email: cd-yangjing@163.com

Objective To investigate the balance protocols and clinical significance about the leg length in the total hip arthroplasty. Methods A total of 102 patients underwent unilateral primary total hip arthroplasty from January 2014 to January 2015, including 59 males and 43 females, whose mean age was 55 years ( range: 30 - 68 years ). The clinical data were retrospectively studied. Of the subjects, there were 54 cases with osteonecrosis of the femoral head, 32 cases with developmental dysplasia of the hip ( Type Crowe I and Crowe II ), 6 cases with osteoarthritis, 6 cases with rheumatoid arthritis and 4 cases with ankylosing spondylitis. The average Harris score was ( 43.8 ± 10.7 ) points ( range: 20 - 66 points ) before the surgery. The difference of double thighs before the surgery was ( 1.5 ± 0.5 ) cm ( range: 0.4 - 2.3 cm ). Direct and imageology measurement was used preoperatively to assess the lower leg length while the type and position of the prosthesis was templated. During the operation, vertical dimension between the center of femoral head and the tip of greater trochanter in long axis of the femur was measured, the distance between lesser trochanter and ossa sedentarium after reduction was touched, and then bilateral tibial nodule was touched to confirm the lower leg length. Results Ninety-eight cases were followed up, and the mean follow-up period was ( 17.6 ± 7.6 ) months ( range: 12 - 24 months ). The average Harris score at 12 months after the operation was ( 88 ± 3.3 ) points ( range: 80 - 94 points ). Thirty-eight patients had equal limb length, 20 patients’ affected limbs were shorter than the other one, and 40 patients’ affected limbs were longer. The period of leg-length discrepancy was ( 0.2 ± 0.1 ) cm ( range: 0.1 - 0.4 cm ). Conclusions Preoperatively detailed measurement and carefully intraoperative assessment can make patients’ leg length more balanced.

Arthroplasty, replacement, hip; Hip joint; Lower extremity; Hip dislocation, congenital

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.014

R687.4

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

楊靜，Email: cd-yangjing@163.com

2016-06-03 )