張輝建 楊朋范 梅珍 尚明超 黃茂 林巧 鐘忠輝 王守森

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

·功能神經(jīng)外科疾病研究·

顱內(nèi)電極腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)在兒童癲癇手術(shù)中的應(yīng)用

張輝建 楊朋范*梅珍 尚明超 黃茂 林巧 鐘忠輝 王守森

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

目的探討顱內(nèi)電極皮質(zhì)腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)在兒童癲癇患者中的應(yīng)用。方法回顧性分析2004年9月到2013年9月在我院接受顱內(nèi)電極埋置手術(shù)的173例兒童癲癇患者的臨床資料，總結(jié)其手術(shù)技術(shù)、并發(fā)癥及術(shù)后效果。結(jié)果173例兒童患者手術(shù)時(shí)平均年齡為(12.7±3.8)歲，顱內(nèi)電極腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間平均為(5.4±1.3)d，37例患者(21.4%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中顱內(nèi)血腫18例，腦水腫6例，腦脊液漏8例，術(shù)口感染3例，電極折斷2例，顱骨骨髓炎3例，無永久性神經(jīng)功能缺失患者。術(shù)后隨訪平均47個(gè)月±17個(gè)月，84例患者(48.9%)未再出現(xiàn)發(fā)作(Engel I級(jí))，41例(23.3%)發(fā)作顯著減少(Engel II級(jí))。結(jié)論長(zhǎng)程顱內(nèi)電極皮質(zhì)腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)，有助于兒童癲癇患者的致癇灶定位診斷，提高手術(shù)療效。合理制定電極埋置方案，注意操作細(xì)節(jié)及技巧，可降低顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

兒童癲癇; 顱內(nèi)電極; 手術(shù)并發(fā)癥

致癇灶術(shù)前定位診斷是否準(zhǔn)確是影響癲癇外科手術(shù)療效的關(guān)鍵因素[1,2]。隨著非侵襲性致癇灶定位技術(shù)不斷進(jìn)步，很多癲癇患者可以通過無創(chuàng)性評(píng)估手段定位致癇灶，但若無創(chuàng)性評(píng)估手段不能準(zhǔn)確定位致癇灶，或資料提示致癇灶與重要功能區(qū)關(guān)系密切，往往有必要行長(zhǎng)程顱內(nèi)電極皮質(zhì)腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)確定發(fā)作起源，結(jié)合皮質(zhì)電刺激定位功能區(qū)，制定合理的手術(shù)計(jì)劃。兒童患者難治性新皮質(zhì)癲癇比成人多見，無創(chuàng)性診斷往往比較困難，因其獨(dú)特的生理特點(diǎn)，長(zhǎng)程顱內(nèi)電極皮質(zhì)監(jiān)測(cè)導(dǎo)致的感染、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥較成人高，甚至可出現(xiàn)永久神經(jīng)功能缺失及死亡[3,4]。近年來，我院通過對(duì)顱內(nèi)電極埋置技術(shù)和皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測(cè)方法的改進(jìn)，在兒童難治性癲癇的治療中取得了較大的進(jìn)步，本文對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技巧、并發(fā)癥及療效進(jìn)行總結(jié)。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2004年9月到2013年9月在福州總醫(yī)院神經(jīng)外科癲癇中心接受顱內(nèi)電極埋置術(shù)的兒童癲癇患者，男105例(61.3%)，女68例(38.7%)。發(fā)作起始的平均年齡為(5.6±3.8)歲，電極埋置的平均年齡為(12.7±3.8)歲。99例(57.7%)患者術(shù)前MRI存在結(jié)構(gòu)性異常，其中14例患者(8.0%)先前接受過癲癇手術(shù)。

二、顱內(nèi)電極埋置術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)非侵襲性檢查結(jié)果決定是否行長(zhǎng)程顱內(nèi)電極埋置術(shù)。我們按照Wellmer等[5]所描述的標(biāo)準(zhǔn)來組合和放置電極：①存在潛在致癇區(qū)的位置；②預(yù)判的發(fā)作起始區(qū)的位置和范圍；③備選的發(fā)作起始假設(shè)區(qū)；④假定的功能區(qū)皮質(zhì)(比如語言區(qū))。在所有病例中，均按照Wellmer等人的方法選擇最小數(shù)量的電極和最小范圍的手術(shù)骨窗。

三、手術(shù)方法

采用骨瓣開顱和顱骨鉆孔埋置電極。參照Wellmer、Johnston和Spencer[5～7]等國外學(xué)者的放置原則，綜合采用柵格電極、條狀電極、深部電極的各種組合，根據(jù)相關(guān)皮質(zhì)區(qū)域選用適當(dāng)?shù)碾姌O排列方式。直視下在大腦凸面放置大部分的硬膜下柵格電極，注意避開橋靜脈，不能直視的顱底、縱裂等部位，使用較小的柵格或條狀電極輕柔滑入皮質(zhì)表面。如果大腦與硬腦膜之間存在嚴(yán)重的粘連，使用深部電極來替代硬腦膜下電極，避免強(qiáng)行分離損傷腦組織。為明確顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有無癇性放電，是否參與癲癇發(fā)作，可用立體定向的方式向杏仁核、海馬、海馬旁回置入深部電極，或者沿顳葉外側(cè)面插入條狀電極直至海馬旁回表面。近年來，我們參照Cohen-Gadol[6]所描述的操作方法，沿蝶骨小翼插入條狀電極進(jìn)入海馬旁回底部，評(píng)估內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)是否參與癲癇發(fā)作。對(duì)于置入電極較多、范圍較大的患者，為防止顱內(nèi)壓升高，有時(shí)可不固定骨瓣，使之必要時(shí)可輕度外膨。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。若有明顯腦脊液漏，必要時(shí)可在床旁補(bǔ)充縫合，妥善處理腦脊液漏。

四、視頻腦電圖監(jiān)測(cè)和皮質(zhì)電刺激

術(shù)后患者在重癥監(jiān)護(hù)病房恢復(fù)2～4 h，CT復(fù)查后開始進(jìn)行長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)。術(shù)后盡早復(fù)查頭顱CT的目的在于排除出血等早期并發(fā)癥，并且在腦電圖監(jiān)測(cè)前明確電極的準(zhǔn)確位置。我們按照Wellmer等[5]描述的方法，逐漸減少抗癲癇藥物的劑量直到記錄到足夠數(shù)量的慣常發(fā)作，以明確是否適合手術(shù)。明確診斷后盡可能快地將藥物劑量恢復(fù)到術(shù)前水平，必要時(shí)靜脈注射抗癲癇藥物以避免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。電刺激通常在捕捉到足夠次數(shù)的慣常發(fā)作、完成致癇灶定位診斷后進(jìn)行。若過早進(jìn)行電刺激功能定位，往往容易因抗癲癇藥物減藥反應(yīng)、干擾性后放電、誘發(fā)性發(fā)作等導(dǎo)致致癇灶誤診。

五、電極置入后神經(jīng)影像

電極埋置術(shù)后3～4 h，患者接受CT檢查以排除嚴(yán)重的并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫等，并初步觀察電極位置。電極埋置術(shù)后第2～5天，行頭顱MRI檢查核查電極位置，明確是否存在顱內(nèi)并發(fā)癥。腦電圖監(jiān)測(cè)期間若懷疑顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行CT檢查。

六、并發(fā)癥分類

經(jīng)CT和MRI影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的不需要手術(shù)干預(yù)的顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，歸入輕微并發(fā)癥；將需要進(jìn)行手術(shù)而被迫提早結(jié)束腦電圖監(jiān)測(cè)或者導(dǎo)致永久神經(jīng)功能缺失或死亡的并發(fā)癥歸入嚴(yán)重并發(fā)癥。采用Hamer等[8]制定的并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)的修改版分級(jí)：0級(jí)，無并發(fā)癥；1級(jí)，只在CT或MRI上可見但沒有相關(guān)的臨床癥狀的并發(fā)癥；2級(jí)，臨床上明顯的并發(fā)癥-但沒有手術(shù)干預(yù)的必要性；3級(jí)，需手術(shù)干預(yù)、重新埋置電極，或提早結(jié)束顱內(nèi)腦電圖監(jiān)測(cè)；4級(jí)，永久性神經(jīng)功能缺失超過12個(gè)月；5級(jí)，由侵襲性檢查導(dǎo)致患者死亡。1級(jí)和2級(jí)劃歸輕微并發(fā)癥，3級(jí)和4級(jí)劃歸嚴(yán)重并發(fā)癥。

七、統(tǒng)計(jì)分析

采用9.2版本的SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示。分類變量以計(jì)數(shù)和百分比的方式表示。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示

硬腦膜下電極最常用，111例(64.2%)使用硬膜下電極，52例(29.9%)使用柵格電極加深部電極加條狀電極，3例(1.5%)使用深部電極加條狀電極，7例(4.1%)使用深部電極加?xùn)鸥耠姌O。電極覆蓋范圍：額葉137例(79.2%)，顳葉151例(87.3%)，頂葉87例(50.3%)，枕葉42例(24.3%)，雙側(cè)半球之間的腦區(qū)21例(12.2%)。大部分患者(51.8%)電極埋置在左側(cè)半球。顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間為(5.4±1.3)d。額葉是致癇灶最多的部位，71例(41.1%)患者進(jìn)行額葉致癇灶切除術(shù)。

二、術(shù)后癲癇控制效果

手術(shù)效果分類依據(jù)Engel分類法[9]。169例行致癇灶切除手術(shù)的兒童癲癇患者中，至少隨訪兩年以上，其中82例(48.5%)達(dá)到Engel Ⅰ級(jí)，39例(23.1%)Engel Ⅱ級(jí)，25例(14.8%)Engel Ⅲ級(jí)，23例(13.6%)Engel Ⅳ級(jí)。有4例患者未采用致癇灶切除手術(shù)，其中1例采用胼胝體切開術(shù)的患者達(dá)到了Engle Ⅱ級(jí)，另外2例同樣進(jìn)行胼胝體切開術(shù)的患者為Engel Ⅲ級(jí)，最后1例患者只進(jìn)行了電極埋置術(shù)，為Engel Ⅳ級(jí)。

三、手術(shù)并發(fā)癥

37例患者(21.1%)存在手術(shù)并發(fā)癥，其中18例存在顱內(nèi)血腫。硬腦膜外或硬腦膜下出血是最常見的并發(fā)癥，并發(fā)癥1級(jí)中有6例，2級(jí)中有8例，3級(jí)中有4例。

四、術(shù)后病理

局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良是最常見的組織病理類型107例，其次是彌漫性皮質(zhì)發(fā)育畸形28例和神經(jīng)膠質(zhì)增生34例。

圖1 沿蝶骨小翼插入環(huán)繞海馬的1×8電極
Fig 1 The 1×8 electrode was inserted around the hippocampus via the sphenoids
A:Electrode was inserted along the sphenoid ridge (arrow); B:Electrode went along the hippocampus (arrow).

圖2 左額頂硬膜下電極及左額葉深部電極
Fig 2 Left frontal subdural electrode and left frontal lobe deep electrode

圖3 左額顳頂顱內(nèi)電極埋置后硬膜下血腫
Fig 3 The left frontal temporal parietal subdural hematoma after intracranial electrode was implanted

討 論

1.侵襲性檢查的價(jià)值：顱內(nèi)電極腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)通常在非侵襲性檢查結(jié)果不能定位致癇灶時(shí)應(yīng)用[10,11]。國外研究者認(rèn)為[12]，相比非侵襲性檢查的患者，接受顱內(nèi)電極腦電圖監(jiān)測(cè)的患者術(shù)后達(dá)到Engel Ⅰ級(jí)效果的比例較低，原因在于這些患者病情的復(fù)雜程度更高。本組169例埋置電極后進(jìn)行致癇區(qū)切除手術(shù)的兒童癲癇患者中，48.9%的患者術(shù)后完全沒有再發(fā)作(Engel Ⅰ級(jí)，隨訪時(shí)間大于24個(gè)月)，23.3%發(fā)作顯著減少(Engel Ⅱ級(jí))，15.0%達(dá)到Engel Ⅲ級(jí)，只有12.8%的患者發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度沒有明顯減少(Engel Ⅳ級(jí))。本組患者無發(fā)作率將近50%，這一比例與先前報(bào)道的范圍一致[13]。進(jìn)行侵襲性檢查的患者中，仍有一些患者發(fā)作起始區(qū)緊鄰功能區(qū)皮質(zhì)，或者二者相重疊，導(dǎo)致使致癇灶切除無法妥善完成。

2.手術(shù)技術(shù)：長(zhǎng)期以來，對(duì)顱內(nèi)電極埋置可能損害腦組織、改變癲癇發(fā)作方式，以及導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥等，充滿了很多爭(zhēng)議[14]。van Gompel[15]等報(bào)道，他們?cè)陲B內(nèi)腦電圖監(jiān)測(cè)期間，將切除的骨瓣常規(guī)冷藏，以避免由于骨瓣復(fù)位引起顱內(nèi)壓增高進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥。我們認(rèn)為，骨瓣去除后易導(dǎo)致意外腦損傷，尤其是兒童患者，通常我們妥善放置電極后，復(fù)位骨瓣。本組患者中，我們沒有觀察到復(fù)位骨瓣帶來嚴(yán)重顱高壓情況。但年長(zhǎng)兒童使用電極較多時(shí)，我們通常不用鈦鏈或顱骨夾固定骨瓣，而使之必要時(shí)可輕微浮動(dòng)，以避免顱內(nèi)壓增高。此外，圍手術(shù)期適當(dāng)給予激素可以減少腦水腫。

相比條狀電極和深部電極，硬腦膜下柵格電極能覆蓋更大范圍的新皮層，亦可行皮層功能定位。然而，置入柵格電極需要較大范圍的骨瓣開顱，柵格電極邊緣的壓迫容易引起腦靜脈梗塞，非直視放置電極時(shí)更易造成。我們強(qiáng)調(diào)在合理位置制作適當(dāng)大小的骨瓣，直視下將硬腦膜下柵格電極放置在大腦凸面，不能直視時(shí)可將一些較小的柵格電極或條狀電極輕柔滑入皮質(zhì)表面，特別是額眶回、顳底、枕底以及半球之間的腦區(qū)，應(yīng)盡量避免將大片柵格狀電極盲插進(jìn)入硬腦膜下。嚴(yán)格控制開顱手術(shù)的創(chuàng)傷，提高手術(shù)止血技巧，對(duì)血容量較低的兒童患者尤其重要。Onal等[16]報(bào)告的一組病例57%的患者需要輸血，本組沒有需要手術(shù)輸血的病例。

3.顳葉內(nèi)側(cè)致癇灶的評(píng)估：在疑似顳葉或顳葉外新皮質(zhì)癲癇患者需要評(píng)估致癇過程是否涉及到內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)時(shí)，傳統(tǒng)作法是從外側(cè)顳底插入條狀電極到達(dá)海馬旁回底部，插入過程中常被基底池周圍的微小結(jié)構(gòu)所阻擋，影響腦電圖監(jiān)測(cè)效果。我們沿蝶骨小翼插入條狀電極，覆蓋顳葉內(nèi)側(cè)底部，可以沿長(zhǎng)軸充分覆蓋海馬旁回，比傳統(tǒng)方法安全可靠[6]。

4.并發(fā)癥：術(shù)后顱內(nèi)出血是所有并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的，特別是硬腦膜下出血，甚至可以危及生命[17]。本組173例患者中，21.4%出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。顱內(nèi)血腫發(fā)生在10.4%的患者中。最常見的并發(fā)癥是硬腦膜外或硬腦膜下血腫，結(jié)果與其國外者報(bào)道的顱內(nèi)電極并發(fā)癥相似[5]。沒有發(fā)現(xiàn)電極埋置引起的永久致殘或死亡的患者。需要指出的是，部分患兒沒有顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，而在隨后的致癇灶切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)了隱匿性顱內(nèi)血腫，術(shù)中清除了血腫以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。國外學(xué)者認(rèn)為，并發(fā)癥比率的增加與柵格電極的大小、監(jiān)測(cè)持續(xù)的時(shí)間、年齡以及電極線引出的數(shù)量[8]等有關(guān)。本組患者中腦脊液漏發(fā)生的比率低于其他研究者的報(bào)道[7]。原因之一是使用雙重荷包縫合技術(shù)以固定各個(gè)電極線出口，之二是持續(xù)引流腦脊液直到外引流結(jié)束。在顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)期間所有患者均通過靜脈給予持續(xù)的抗生素治療。3例存在骨瓣炎癥的患者在腦脊液漏后出現(xiàn)了感染，這可能與抗生素治療的選擇及持續(xù)時(shí)間沒有關(guān)系。

總之，顱內(nèi)電極埋置術(shù)是癲癇外科中一項(xiàng)非常重要的侵襲性檢查手段。尤其對(duì)于兒童患者來說，手術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在手術(shù)時(shí)充分重視各個(gè)重要細(xì)節(jié)，才能有效降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

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Aclinicalstudyofintracranialelectroencephalographyinpediatricepilepsysurgery

ZHANGHuijian,YANGPengfan,MEIZhen,SHANGMingchao,HUANGMao,LINQiao,ZHONGZhonghui,WANGShousen

DepartmentofNeurosurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjingCommand,Fuzhou350025,China

ObjectiveThe method of intracranial electrode implantation,EEG recordings and surgical outcomes in children with epilepsy are investigated.MethodsThe clinical data for 173 children with epilepsy (mean age,12.7±3.8 years) who underwent intracranial EEG monitoring with the implantation of strip,grid subdural electrodes and/or intracerebral depth electrodes from September 2004 to September 2013 at our epilepsy center were reviewed retrospectively.ResultsThe mean age of 173 cases was 12.7±3.8. The mean duration of implantation was 5.4±1.3 d. Complications were documented in 37 (21.4%) patients:intracranial hematoma in 18 cases,cerebral edema in 6 cases,cerebrospinal fluid leakage in 8 cases,incision infection in 3 cases,electrode fracture in 2 cases,osteomyelitis of the skull in 3 cases,and no permanent neurological deficits. All the patients were followed up for 47±17 months. Among these patients,84 (48.9%) were seizure free (Engel Class I),which was gt;2 years after surgery; 41 (23.3%) patients had a significant reduction in seizures (Engel Class II).ConclusionThe results show that the intracranial electroencephalographic monitoring in children provides the good surgical outcomes and the level of risk is acceptable. Proper electrode placement and gentle operation technique can minimize the risk of intracranial hematoma of the electrode during the monitoring period.

Children's epilepsy; Intracranial electrodes; Surgical complications

1671-2897(2016)15-297-04

R 742.1

A

福建省科技廳引導(dǎo)性基金資助項(xiàng)目(2015Y0028)

張輝建，醫(yī)師，碩士，E-mail:huijiansky@163.com

*通訊作者：楊朋范，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師， E-mail:yangpengfan@outlook.com

2015-09-31；

2016-02-10)