黃桂曉 甘 露 曾 靜 趙 磊 段啟林 李偉東

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三種前列腺電切術對老年前列腺癌致膀胱梗阻患者超敏C反應蛋白和肌鈣蛋白I的影響

黃桂曉 甘 露 曾 靜 趙 磊 段啟林 李偉東

目的 比較經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)、經(jīng)尿道前列腺汽化電切(TUVP)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切(PKRP)對老年晚期前列腺癌致膀胱梗阻患者超敏C反應蛋白(hs-CRP)、心肌肌鈣蛋白I(CTn-I)的影響。方法 收集83例年齡>65歲前列腺癌致膀胱梗阻患者的臨床資料，按手術方式不同分為TURP組、TUVP組和PKRP組，術前詳細采集相關臨床資料及超敏C反應蛋白、心肌肌鈣蛋白I，術后2～4 h復查。結果 TURP組晚期前列腺癌致膀胱梗阻患者超敏C反應蛋白、心肌肌鈣蛋白I有不同程度的增高，TUVP組和PKRP組無改變。結論 TURP會對患者心臟造成損害，TUVP和PKRP則相對安全。

前列腺癌致膀胱梗阻；TURP；TUVP；PKRP；超敏C反應蛋白；心肌肌鈣蛋白I

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1713～1715)

我國前列腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)為晚期[1]。前列腺癌患者以中老年人多見，常常合并多種基礎疾病，是心血管疾病高危人群。經(jīng)尿道前列腺電切術能夠提高致膀胱梗阻前列腺癌的檢出，并不妨礙后期的前列腺癌根治性治療，尤其對于不能進行根治性手術的晚期患者出現(xiàn)的膀胱梗阻的治療效果顯著。盡管尿道前列腺電切術(TURP)是微創(chuàng)腔內(nèi)手術，仍然可能增加心血管損害的風險，經(jīng)尿道前列腺汽化電切(TUVP)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切(PKRP)是繼TURP發(fā)展而來的前列腺電切術，3種電切術在解除前列腺癌致膀胱梗阻中具有廣泛的臨床意義[2]。本研究擬比較3種經(jīng)尿道前列腺電切術對老年前列腺癌致膀胱梗阻患者hs-CRP和CTn-I的影響，分析3種術式對患者心臟的損害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2011-2013年前列腺癌患者83例，年齡均大于65歲，均以下尿路梗阻癥狀就診，臨床符合前列腺癌癥診斷，臨床分期：C期44例，D期39例。83例患者中23例行TURP，39例行TUVP，21例行PKRP。3組患者在性別、年齡、臨床分期等方面具有可比性。

1.2 手術方法

術前對患者進行常規(guī)檢查，尿常規(guī)正常者在術中或術前應用1天抗生素；尿常規(guī)輕度異常者，術前應用3天抗生素；伴尿潴留或殘余尿陽性的患者可留置尿管引流尿液。

給予患者硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，取截石位，先于膀胱鏡下了解膀胱、輸尿管開口、前列腺尿道等器官的解剖結構，然后根據(jù)預先選擇的術式進行前列腺電切術。3種手術設備相同，且術中均為連續(xù)灌洗，灌洗壓力均為60水柱。TURP、TUVP術的灌洗液為葡萄糖注射液或甘露醇注射液，PKRP灌洗液為生理鹽水注射液。TURP、TUVP均采用高頻電刀發(fā)生器，電切功率分別為120 W、280 W，電凝功率均為70 W；PKRP則選用等離子電刀發(fā)生器，電切功率120 W，電凝功率70 W。根據(jù)前列腺增大的部位依次切除，先切除中葉，再到左右側(cè)葉，最后為前列腺尖部。切除膀胱頸部至精阜近端范圍內(nèi)的前列腺包膜，注意觀察膀胱頸部開口是否與膀胱三角區(qū)位于同一平面。術畢進行排尿試驗，然后留置三腔導尿管，給予常規(guī)術后護理。

1.3 觀察指標

術前詳細采集相關臨床資料：年齡、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、hs-CRP、CTn-I、心電圖、心臟彩超等，術后即刻復查血糖、電解質(zhì)、心電圖，術后2～4 h發(fā)出hs-CRP、CTn-I，并分別記錄手術時間、灌洗液量(3 000 ml/袋，TURP及TUVP用5%甘露醇，PKRP用0.9%生理鹽水)。測定尿流率、前列腺癥狀和并發(fā)癥、電切綜合征(TURS)情況。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 3組手術時間，灌洗液用量的比較

3組手術時間、術中灌洗液用量見表1。TURP組手術時間(67±39)min，較TUVP組(43±24)min有統(tǒng)計學差異(P<0.01)；較PKRP組(55±29)min有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；PKRP較TUVP組也有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。TURP組灌洗液用量(27±17)袋，較TUVP組(17±6)袋有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，較PKRP組(22±11)袋有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，PKRP較TUVP組也有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。3組患者在置尿管時間、住院天數(shù)方面沒有統(tǒng)計學差異。

2.2 3組手術前后血糖、鈉、hs-CRP、CTn-I的比較

3組手術患者術前血糖、血鈉、hs-CRP、CTn-I相比較無明顯差異；術后血糖、血鈉、hs-CRP、CTn-I TURP組較TUVP組、PKRP組均有差異(P<0.05)，而PKRP組較TUVP組則均無明顯差異。各組內(nèi)手術前、后血糖、血鈉、hs-CRP、CTn-I相比較，TURP組血糖、血鈉術前后均有差異(P<0.05)，hs-CRP、CTn-I術前后均有顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.01)；TUVP組及PKRP組手術前、后血糖、血鈉、hs-CRP、CTn-I相比較無明顯差異(P>0.05)。手術前后血糖、血鈉、hs-CRP、CTn-I的比較詳見表2。

表1 3組手術時間，灌洗液用量的比較±s)

注：*為與TURP組比較，P<0.05；#為與TUVP組比較，P<0.01。

表2 3組手術前后血糖、鈉、hs-CRP、CTn-I的比較

注：*為與同組術前相比，P<0.05，#為與TURP組術后比較，P<0.05。

2.3 3組手術后效果及并發(fā)癥比較

3組患者手術后前列腺癥狀改善效果比較，無明顯差異(P>0.05)。術后并發(fā)癥方面，TURP 中有6例出現(xiàn)TURS，3例血尿，2例出現(xiàn)尿失禁；TUVP中有3例出現(xiàn)TURS，2例血尿，1例出現(xiàn)尿失禁；PKRP中有3例出現(xiàn)TURS，1例血尿，未見尿失禁患者。見表3。3組的并發(fā)癥發(fā)生差異不明顯(P>0.05)。所有血尿患者經(jīng)重新置管及保守治療，3天內(nèi)血尿消失。

表3 3組手術后梗阻解除效果比較

3 討論

一直以來經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)以其微創(chuàng)、有效等優(yōu)勢，已經(jīng)成為前列腺癌癥致膀胱梗阻患者外科治療的“金標準”，且并不影響其后期的根治性手術及其他治療的進行，在臨床上具有廣泛的應用價值[3]，但近年來多項研究指出TURP出血量較大、手術時間長及經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)可能導致心臟損傷，與老年患者的基礎性病變產(chǎn)生協(xié)同作用[4]。Gyomber等[4]通過分析澳大利亞2000年至2002年接受泌尿外科手術患者的預后，發(fā)現(xiàn)20例術后死亡患者中大部分伴有缺血性心臟疾病，并且都是進行TURP患者。TUVP 是在TURP的基礎進一步發(fā)展，被譽為治療致膀胱梗阻前列腺病變的金標準的延續(xù)，其優(yōu)點為在手術創(chuàng)面下形成1～3 mm凝固層，有效封閉細小的動靜脈，術中出血量明顯減少，術野清晰；由于沖洗液吸收減少，使TURS的發(fā)生率降低，手術時間可以延長，以便切除更大的前列腺[5]。PKRP通過電極的等離子體區(qū)能有效打斷靶組織有機分子鍵，產(chǎn)生的汽化切割效應可以使表層組織汽化并凝固汽化層下1 mm深的組織，達到有效止血作用。另外，PKRP 以生理鹽水作為沖洗液，避免了稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，使得患者的耐受手術時間有效延長，能有限減少TURS的發(fā)生。本研究顯示，對于一個熟練的手術者，手術耗時TURP>PKRP>TURP，PKRP由于對凝固組織切割作用弱而導致手術時間較TURP延長。

CTn被認為是當前心肌損傷特異性最高的生化標志物。它有3 個亞型，即CTn-C、CTn-I、CTn-T。在心肌細胞膜完整狀態(tài)下，CTn-I、CTn-T不能透過細胞，故健康人血內(nèi)不含或含極低量的CTn-I和CTn-T。心肌細胞致膀胱梗阻損傷時，通常在癥狀出現(xiàn)后2～4 h 即可在血液中檢測到CTn[6]。

hs-CRP 是非特異性的高敏感度炎癥標志物，激活補體，誘導單核細胞組織因子，通過減少一氧化氮(NO)的釋放和內(nèi)皮素-1的增加而導致內(nèi)皮細胞的損傷，增加心血管事件的危險，當hs-CRP<1.0 mg/L時心血管危險性評估為低危，1.0～3.0 mg/L時為中危，>3.0 mg/L時為高危，hs-CRP可作為預測急性冠心病的指標[7-8]。

通過3組手術前后患者hs-CRP、CTn-I的檢測對比，本研究顯示TURP較TUVP和PKRP對患者心血管系統(tǒng)會產(chǎn)生損害，導致hs-CRP、CTn-I值的增高，與手術時長，出血量多及灌洗液的過多吸收導致TURS密切相關。當面臨有心臟疾患，前列腺體積較大的前列腺癌致膀胱梗阻患者，應當選擇TUVP或者PKRP[9]。另外，3組患者手術后前列腺癥狀改善效果比較差異不明顯，但是TUVP及PKRP的前列腺癥狀評分更低，術后并發(fā)癥更少，臨床安全性相對更高，值得臨床廣泛應用。

[1] 楊汪明.睪丸切除聯(lián)合最大雄激素阻斷(MAB)治療中晚期前列腺癌的療效觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2015，30(1)：118-120.

[2] 王 輝，耿德偉，陶 梅.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術和等離子雙極電切術治療BPH的療效比較〔J〕.中國醫(yī)藥導報，2009，6(2)：34-35.

[3] 陳建春，蔣民軍，董衛(wèi)平.晚期前列腺癌后尿道梗阻治療方法探討〔J〕.實用癌癥雜志，2005，20(2)：195-196.

[4] Gyomber D，Lawrentschuk N，Ransom DL，et al.An analysis of deaths related to urological surgery，renewed by the State Coroner：a case for cardiac vigilance before transurethral prostatectomy〔J〕.BJU Int，2006，97(4)：758-761.

[5] 晏 斌.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術和前列腺等離子電切術的比較〔J〕.西南軍醫(yī)，2008，10(3)：102-103

[6] Keller T，Zeller T，Peetz D，et al.Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction〔J〕.N Engl J Med，2009，361(9)：868-877.

[7] 李 龍，劉長江.急性心肌梗死(AMI)心肌細胞損傷標志物相關的臨床研究〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3(2)：3-4.

[8] 劉恩華，陳懷敏，孔麗清，等.急性心肌梗死患者心肌損傷標志物動態(tài)監(jiān)測價值的比較〔J〕.標記免疫分析與臨床，2010，17(2)：65-67.

[9] 李 義，王瀟然，廉吉虎.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術與等離子電切術治療高齡高危良性前列腺增生的療效比較〔J〕.中國老年學雜志，2012，32(8)：1725-1726.

(編輯：甘 艷)

Effect of TURP，TUVP and PKRP on Serum High Sensitivity C-Reactive Protein and Cardiac Troponin in Elderly Patients with Bladder Obstruction Caused by Prostatic Carcinoma

HUANGGuixiao，GANLu，ZENGJing，etal.

ThePeople’sHospitalofLuohuDistrict，Shenzhen，541001

Objective Effect of TURP，TUVP and PKRP on serum high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)and cardiac troponin I (CTn-I)in elderly patients with bladder obstruction caused by prostatic carcinoma.Methods Clinical data of 83 patients over 65 were collected，and they were divided into TURP， TUVP and PKRP groups，hs-CRP and CTn-I were examined before and after operation.Results Hs-CRP and CTn-I increased in TURP group but not TUVP and PKRP.Conclusion TURP may do harm to patient’s cardiovascular system，but TUVP and PKRP are more safe.

Bladder obstruction caused by prostatic carcinoma；TURP；TUVP；PKRP；Serum high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)；Cardiac troponin I (CTn-I)

518001 廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院

李偉東

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.043

R737.25

A

1001-5930(2016)10-1713-03

2015-11-04

2016-04-05)