黃 平，李 群

(四川省樂山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 樂山，614000)

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兇險型與非兇險型前置胎盤處理與妊娠結局的關系

黃 平，李 群

(四川省樂山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 樂山，614000)

目的 探討兇險型與非兇險型前置胎盤孕婦的胎盤處理情況與妊娠結局的關系，以及對圍生兒的影響。方法 回顧性分析2012年1月至2014年12月在樂山市人民醫(yī)院產(chǎn)科就診的158例前置胎盤孕婦臨床資料。根據(jù)有無剖宮產(chǎn)史及胎盤位置將入組孕婦分為兇險型組(54例)和非兇險型組(104例)，比較分析兩組圍手術期處理及新生兒結局差異。結果 兇險型組的產(chǎn)后出血例數(shù)、出血量、輸血量、胎盤植入、子宮切除明顯多于非兇險型組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2或t值分別為7.090、20.393、16.570、36.900、14.308，P<0.01)；兇險型組中早產(chǎn)兒占79.6%，明顯高于非兇險型組的40.4%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.022，P<0.01)；兇險型組新生兒的平均體重為(1 604.1±173.2)kg，顯著低于非兇險型組(2 380.3±215.4)kg，差異有統(tǒng)計學意義(t=20.903，P<0.01)；兩組新生兒出生后1min、5min Apgar評分及死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血、胎盤植入、子宮切除、早產(chǎn)及低出生體重兒的風險顯著高于非兇險型前置胎盤。應該根據(jù)孕婦是否為兇險型前置胎盤來制定個體化的治療方案，以改善母嬰結局。

兇險型前置胎盤；產(chǎn)后出血；子宮切除；新生兒

近年，隨著我國剖宮產(chǎn)率不斷提高，兇險型前置胎盤發(fā)生率也不斷增高。目前，將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者稱為兇險型前置胎盤[1]。兇險型前置胎盤常并發(fā)難治性產(chǎn)后出血、休克，是圍產(chǎn)期婦女死亡的主要原因之一[2]。兇險型前置胎盤圍手術期處理非常棘手，往往會在剖宮產(chǎn)胎兒娩出及胎盤剝離時出現(xiàn)兇猛出血，不得不切除子宮[3]。隨著婦產(chǎn)科技術水平的發(fā)展，子宮動脈介入栓塞術、髂內(nèi)動脈預置球囊導管等方法的應用，使子宮切除率有所下降，但如何進一步減少子宮切除仍困擾著婦產(chǎn)科醫(yī)生。本文通過對比兇險型與非兇險型前置胎盤孕婦的臨床資料，分析圍手術期的處理與妊娠結局的關系。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月至2014年12月在樂山市人民醫(yī)院產(chǎn)科就診的158例前置胎盤孕婦臨床資料，年齡24～41歲，平均(33.6±10.1)歲，入院孕周30～36周，平均(34.7±1.2)周，孕次2～6次，平均(4.1±2.4)次，其中兇險型前置胎盤54例，非兇險型前置胎盤104例。入組標準：①符合前置胎盤診斷；②單胎妊娠；③兇險型前置胎盤：有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口瘢痕處。排除：合并有糖尿病、妊娠期高血壓病、出血性疾病及心肝腎等重要臟器功能不全者。根據(jù)有無剖宮產(chǎn)史及胎盤位置將入組孕婦分為兇險型組和非兇險型組，兩組孕婦年齡、孕次資料差異無統(tǒng)計學意義，但兇險組入院孕周小于非兇險組(t=3.089，P<0.01)，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)入院孕周(周)孕次(次)兇險型組5433.8±10.031.5±1.04.2±2.1非兇險型組10433.3±10.532.2±1.54.0±2.4

1.2研究方法

對入組孕婦的基本資料、圍手術期情況以及新生兒結局進行收集，包括：年齡、孕次、孕周、剖宮產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型(根據(jù)孕婦胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關系，分為中央性、邊緣性、部分性)、胎盤植入、胎盤粘連、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后出血量、輸血量、是否宮腔填塞紗條、是否子宮切除等，新生兒結局包括新生兒出生體重、新生兒Apgar評分等。

1.3觀察指標

對兩組孕婦的圍手術期情況以及新生兒結局進行比較，相關指標[4]：①產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過1 000mL；②胎盤粘連：第三產(chǎn)程超過30min后胎盤仍未剝離，或胎盤娩出不完整需要人工剝離胎盤者，或剖宮產(chǎn)直視下胎盤剝離不全，有殘留需清宮或搔刮者；③胎盤植入：胎兒娩出后胎盤部分或全部與子宮壁牢固粘連，無法徒手將胎盤剝離，或部分剝離，仍有胎盤伸入子宮肌層。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兇險型與非兇險型前置胎盤類型比較

兇險型組中中央性、邊緣性、部分性，分別占88.9%(48/54)、9.2%(5/54)、1.9%(1/54)；非兇險型組中各類型分別為86.5%(90/104)、12.5%(13/104)、1.0%(1/104)，兩組類型差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.340，P>0.05)。

表2 兇險型與非兇險型前置胎盤類型[n(%)]

Table 2 The types of placenta praevia in pernicious and non-pernicious placenta previa group[n(%)]

2.2兇險型與非兇險型前置胎盤圍手術期處理比較

兇險型與非兇險型前置胎盤圍手術期處理比較顯示，兇險型組孕婦全部行剖宮產(chǎn)，非兇險型組有93.3%的孕婦行剖宮產(chǎn)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兇險型組的產(chǎn)后出血例數(shù)、出血量、輸血量、胎盤植入、子宮切除明顯多于非兇險型組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而兩組胎盤粘連和宮腔填塞紗條比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兇險型與非兇險型前置胎盤圍手術期處理比較±S，n(%)]

2.3兇險型與非兇險型前置胎盤對新生兒影響的比較

兇險型組中早產(chǎn)兒占79.6%，明顯高于非兇險型組的40.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兇險型組新生兒的平均體重為(1 604.1±173.2)kg，顯著低于非兇險型組(2 380.3±215.4)kg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而兩組新生兒出生后1min、5min Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組死亡率差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兇險型與非兇險型前置胎盤對新生兒結局的比較±S，n(%)]

3討論

兇險型前置胎盤是我國圍產(chǎn)期子宮切除的主要原因之一[3]。剖宮產(chǎn)、高齡、多次懷孕及生產(chǎn)、人共流產(chǎn)次數(shù)多等均是兇險型前置胎盤的高危因素[5]。剖宮產(chǎn)造成子宮口愈合欠佳，子宮瘢痕組織增生，子宮肌層變得薄弱并逐漸被纖維組織替代，彈性下降，胎盤易于侵入肌層甚至漿膜層，導致前置胎盤的發(fā)生。既往有文獻[6]指出前置胎盤類型中，中央型最為多見。本次研究中觀察到，兇險型和非兇險型前置胎盤中，前置胎盤類型無明顯差異，都是以中央型為主。

3.1兇險型前置胎盤對孕婦的影響

兇險型前置胎盤對孕婦本身影響較大，包括：①產(chǎn)后出血；②胎盤粘連和植入；子宮切除。

3.1.1產(chǎn)后出血

兇險型前置胎盤是產(chǎn)后出血的常見原因，因胎盤附著于子宮下段，該處肌纖維菲薄，收縮力差，且既往剖宮產(chǎn)造成的瘢痕子宮導致子宮下段纖維組織增生，尤其伴有胎盤植入者，胎盤無法完全剝離，增加了出血風險[3]。當合并胎盤穿透時，即使子宮切除后，產(chǎn)后出血也難以控制，死亡率較高[4]。產(chǎn)后出血處理方法較多，包括子宮動脈介入栓塞、宮腔填塞紗條、子宮切除等。本研究顯示，兇險型組的產(chǎn)后出血率高達94.4%，顯著高于非兇險型組(P<0.01)，且平均出血量高達(3 124.8±776.2)mL，遠遠高于非兇險型組的(880.3±315.4)mL。因此，兇險型組的輸血量也明顯高于非兇險型組。

3.1.2胎盤粘連和植入

胎盤粘連是因胎盤絨毛穿入子宮壁表層，附著于子宮內(nèi)膜，若絨毛侵入子宮壁肌層則為胎盤植入。瘢痕子宮，是胎盤植入的獨立危險因素[5]。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕形成，局部蛻膜血供不佳，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層以獲取營養(yǎng)，形成胎盤粘連植入，并且多次剖宮產(chǎn)造成子宮切口瘢痕嚴重，子宮內(nèi)膜損傷也較重，發(fā)生胎盤粘連和胎盤植入的幾率相應增加[6-7]。近期研究表明，前置胎盤孕婦胎盤植入的發(fā)生率為15%[8]。盧紅梅等[3]研究顯示，兇險型前置胎盤胎盤植入發(fā)生率為45.65%。本研究結果顯示，兇險型組的胎盤植入率為48.1%，接近盧紅梅等的結果，但遠遠高于非兇險型組的6.7%；不過兩組之間，胎盤粘連的發(fā)生率無明顯差異?？梢妰措U型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風險更大。兇險型前置胎盤胎盤植入時，剖宮產(chǎn)術中易于出現(xiàn)不可預見性、不易控制性的大出血，短時間嚴重危及產(chǎn)婦生命。臨床上主要采取胎兒娩出后行子宮切除以挽救產(chǎn)婦生命。

3.1.3子宮切除

一旦胎盤植入大出血時，為了及時挽救產(chǎn)婦的生命，子宮切除是有效的處理方法。尤其是兇險型前置胎盤中的中央型，并發(fā)胎盤植入的幾率非常高[3]，當出血難以控制的大出血時，應當及時果斷切除子宮，以免錯過搶救時機。本組中，兇險型組中有37.0%的患者接受子宮切除術，明顯高于非兇險型組的11.5%。這主要是因為兇險型組中胎盤植入孕婦較多。

3.2兇險型前置胎盤對圍生兒的影響

另外，兇險型前置胎盤還會對圍生兒造成不良影響，包括：①早產(chǎn)、低出生體重兒；②新生兒窒息與死亡。

3.2.1早產(chǎn)、低出生體重兒

前置胎盤常有產(chǎn)前不規(guī)則陰道流血，易造成早產(chǎn)，低出生體重兒[3]。前置胎盤時，隨著孕中晚期子宮不斷增大，子宮峽部被拉長形成子宮下段，但附著于此的胎盤卻無法伸展，與附著部位發(fā)生剝離，導致出血，因此產(chǎn)前出血多在36周之前，兇險型出現(xiàn)的更早[6]。本研究中，兇險型組中早產(chǎn)兒占79.6%，明顯高于非兇險型組的40.4%。這是因為兇險型前置胎盤產(chǎn)前出血往往威脅孕婦生命安全，造成胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧窘迫而緊急行剖宮產(chǎn)，導致醫(yī)源性早產(chǎn)。Eller等[9]認為，50%以上的胎盤植入患者會在32周之前發(fā)生產(chǎn)前出血，是急診分娩的原因之一。低體重往往伴隨著早產(chǎn)兒，因此本組兇險型組新生兒的平均體重也顯著低于非兇險型組。

3.2.2新生兒窒息與死亡

前置胎盤使患兒長期處于低氧狀態(tài)，易于發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生后生存能力低，窒息和死亡概率較大[3]。本研究中，兩組新生兒出生后1min、5min Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明兇險型前置胎盤新生兒窒息風險和非兇險型一致。理論上講，兇險型前置胎盤早產(chǎn)及低出生體重兒比例較高，死亡率應隨之增加，但本研究證實，兇險型和非兇險型前置胎盤新生兒死亡率相似。當然本文入組例數(shù)較少，且為回顧性分析，該結論還需要大樣本、前瞻性研究進行驗證。

綜上所述，兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血、胎盤植入及子宮切除的風險顯著高于非兇險型前置胎盤，且早產(chǎn)及低出生體重兒的幾率也較大。因此應該根據(jù)孕婦是否為兇險型前置胎盤來制定個體化的治療方案，對有剖宮產(chǎn)史的孕婦加強宣教，重視孕期產(chǎn)檢，及時進行預防性處置，改善母嬰結局。

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[3]盧紅梅,孫麗洲.兇險型前置胎盤的妊娠結局探討[J].中國婦幼健康研究, 2014, 25(5):799-801.

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[專業(yè)責任編輯： 韓 蓁]

Correlation of pernicious and non-pernicious placenta previa with pregnancy outcomes

HUANG Ping, LI Qun

(Department of Obstetrics and Gynecology, The People’s Hospital of Leshan, Sichuan Leshan 614000, China)

Objective To explore the correlation of the treatment of pernicious and non-pernicious placenta previa with pregnancy outcomes as well as the influence on perinatal infants. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 158 puerperas with placenta previa in People’s Hospital of Leshan from January 2012 to December 2014. They were divided into pernicious placenta previa group (54 cases) and non-pernicious placenta previa group (104 cases) according to the history of cesarean section and placental location. The perioperative management and neonatal outcomes were analyzed. Results The number of cases of postpartum hemorrhage, blood loss volume, volume of blood transfusion, placenta implantation rate and hysterectomy rate in pernicious previa group were significantly higher than those in non-pernicious placenta previa group (χ2ortvalue was 7.090, 20.393, 16.570, 36.900 and 14.308, respectively, allP<0.01). The proportion of neonatal premature was 79.6% in pernicious previa group, which was significantly higher than 40.4% in non-pernicious placenta previa group (χ2=25.022,P<0.01). The average neonatal birth weight was 1 604.1±173.2kg in pernicious previa group, and it was obviously lower than that (2 380.3±215.4kg) in non-pernicious placenta previa group (t=20.903，P<0.01). There was no significant difference in Apgar scores after born for 1 min and 5 mins between two groups (P>0.05). Conclusion The risks of postpartum hemorrhage, placenta accreta, hysterectomy, premature delivery and low birth weight are significantly higher in pernicious placenta previa patients than in non-pernicious placenta previa patients. Individual treatment plans should be made according to the feature of placenta previa so as to improve maternal and neonatal outcomes.

pernicious placenta previa; postpartum hemorrhage; hysterectomy; neonates

2015-12-01

黃 平(1969-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.00.022

R714.56

A

1673-5293(2016)09-1095-03