趙春成 劉 勇▲ 高 浩 李文龍 陳長(zhǎng)春 蘭天亮 邵川強(qiáng) 魏 星

1.陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨科，陜西寶雞721008；2.西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西西安710054

PFNA-Ⅱ與PFLCP治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果

趙春成1劉 勇1▲高 浩1李文龍1陳長(zhǎng)春1蘭天亮1邵川強(qiáng)1魏 星2

1.陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨科，陜西寶雞721008；2.西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西西安710054

目的探討股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）與股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLCP）治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果。方法回顧性分析2012年6月～2013年12月寶雞市中心醫(yī)院97例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中50例患者采用PFNA-Ⅱ內(nèi)固定（PFNA-Ⅱ固定組），47例患者采用PFLCP內(nèi)固定（PFLCP固定組）。比較分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果97例患者均順利完成手術(shù)，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均（10.23±4.26）個(gè)月。PFNA-Ⅱ固定組在手術(shù)時(shí)間（t=24.88，P＜0.01）、術(shù)中失血量（t=77.72，P＜0.01）、術(shù)后下地時(shí)間（t=14.73，P＜0.01）及相關(guān)并發(fā)癥（χ2=4.44，P＜0.05）方面均優(yōu)于PFLCP固定組，而在骨折愈合時(shí)間（t= 1.82，P＞0.05）及術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率（χ2=1.15，P＞0.05）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)FNA-Ⅱ具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、骨折固定牢靠、符合生物學(xué)固定原則、并發(fā)癥少及患者可早期離床負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法，尤其適合高齡不穩(wěn)定型患者。

股骨粗隆間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；股骨近端解剖鎖定鋼板；內(nèi)固定

目前，高齡股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［1］，不穩(wěn)定型居多，且多伴有骨質(zhì)疏松癥。保守治療往往并發(fā)癥多，生活質(zhì)量低下，病死率高。為減少圍術(shù)期并發(fā)癥，加快患者的功能康復(fù)，恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)能力，降低病死率，早期牢靠的內(nèi)固定和功能鍛煉已成為其公認(rèn)的治療原則［2］，預(yù)后明顯優(yōu)于保守治療。陜西省寶雞市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科分別運(yùn)用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（Proxima1 femora1 nai1 anti-rotationⅡ，PFNA-Ⅱ）或股骨近端解剖鎖定鋼板（Proxima1 femora1 1ocking compress p1ate，PFLCP）對(duì)97例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折進(jìn)行閉合復(fù)位手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月～2013年12月我院97例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中男54例，女43例；年齡60～88歲，平均（76.5± 4.2）歲；左側(cè)40例，右側(cè)57例；致傷原因：摔傷78例，交通傷19例；Evans-Jenson分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型57例，Ⅳ型17例，均為新鮮閉合性骨折；合并糖尿病28例，高血壓病50例，心腦血管后遺癥15例。根據(jù)內(nèi)固定方式分為兩組：PFNA-Ⅱ內(nèi)固定組（50例）和PFLCP內(nèi)固定組（47例），兩組患者性別、年齡、Evans-Jenson分型、受傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療

患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項(xiàng)檢查，常規(guī)行心臟及雙下肢血管彩超檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及血栓風(fēng)險(xiǎn)，排除手術(shù)禁忌證，病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 PFNA-Ⅱ組患者平臥于骨科牽引床上，健側(cè)屈髖屈膝外展，患側(cè)伸直，內(nèi)旋并內(nèi)收15°縱向牽引閉合復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后，于股骨大粗隆上方3～5 cm處切取5 cm長(zhǎng)切口，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，正側(cè)位均位于股骨髓腔中心，空心鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，選擇合適主釘，插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片致頭下0.5～1.0 cm，安裝遠(yuǎn)端1枚鎖釘及主釘尾帽。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2.2.2 PFLCP組患者置于骨科牽引床上，健側(cè)屈髖屈膝外展，患側(cè)伸直，內(nèi)旋并內(nèi)收15°縱向牽引閉合復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后，患髖外側(cè)自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端切口，長(zhǎng)度10～14 cm，經(jīng)股外側(cè)肌間隙顯露粗隆間骨折斷端，直視下復(fù)位經(jīng)C型臂X線機(jī)透視達(dá)解剖復(fù)位后采用克氏針臨時(shí)固定，在股骨外側(cè)放置1塊PFLCP，沿股骨頸方向鉆人3枚導(dǎo)針呈倒“品”字排列，順著導(dǎo)針旋入3枚空心鎖定螺釘，長(zhǎng)度至股骨頭下0.5～1.0 cm，再依次打入剩余鎖定螺釘。

1.2.2.3 術(shù)后處理術(shù)后使用抗生素1～2 d，24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第2天常規(guī)預(yù)防性使用低分子肝素鈣5000 U/次，1次/d預(yù)防血栓，抗骨質(zhì)疏松治療，開始髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)、直腿抬高鍛煉等。術(shù)后1周行X線檢查，了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況以及術(shù)后門診隨訪X線片上骨痂形成情況決定完全負(fù)重行走時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）［3］等指標(biāo)進(jìn)行比較。Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

97例患者手術(shù)順利，均獲6～15個(gè)月的隨訪，平均（10.23±4.26）個(gè)月。術(shù)后12～24周骨性愈合，平均（17.67±2.42）周。PFNA-Ⅱ組出現(xiàn)1例遠(yuǎn)端螺釘感染，經(jīng)傷口換藥處理后愈合；1例深靜脈血栓，經(jīng)溶栓處理后血栓消失。PFLCP組出現(xiàn)1例傷口淺表感染，經(jīng)傷口換藥處理后愈合；2例深靜脈血栓，經(jīng)溶栓處理后血栓消失；2例肺部炎癥，經(jīng)積極抗感染治療后好治愈；2例骨折延遲愈合；1例髖內(nèi)翻頸干角丟失，不影響行走未作特殊處理。

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），PFNA-Ⅱ組優(yōu)于PFLCP組，而骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PFNA-Ⅱ組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)42例，良4例，可4例，優(yōu)良率為92.00%；PFLCP組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)32例，良8例，可7例，優(yōu)良率為85.11%。兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.15，P＞0.05）。見表2～3。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血量、下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血量、下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（m1）下地時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）PFNA-Ⅱ組PFLCP組t值P值50 47 68.37±5.62 100.46±7.23 24.88＜0.01 135.12±6.83 240.25±6.47 77.72＜0.01 7.82±2.53 16.34±3.15 14.73＜0.01 16.51±4.22 18.13±4.56 1.82＞0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率比較［n（%）］

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的臨床現(xiàn)狀

股骨粗隆間骨折常發(fā)生于老年人，多伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖為低能量損傷所致，但若未及時(shí)有效地治療，易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，故多主張對(duì)有條件的患者盡早手術(shù)治療。復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可縮短臥床時(shí)間，使患者能早期活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，降低病死率。目前，使用最多的是以股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLCP）為代表的釘板固定系統(tǒng)和以股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)［4-7］。PFNA-Ⅱ承重杠桿力臂短、彎曲力矩小，固定更加堅(jiān)強(qiáng)，出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的概率低［8］，減少了術(shù)后“Z”字效應(yīng)的發(fā)生［9］，頂端6°的外翻弧度能使主釘順利插入，減少對(duì)髓腔內(nèi)血運(yùn)的破壞，螺旋刀片與骨的接觸面積大，可填壓周圍松質(zhì)骨，承受更強(qiáng)的應(yīng)力載荷，把持力強(qiáng)，同時(shí)獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果，防止骨折復(fù)位丟失。PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)后可早期開始翻身及髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，因而更適合老年及骨質(zhì)疏松的患者［10-11］。股骨近端解剖鎖定鋼板與骨骼之間可以不嚴(yán)格貼服，對(duì)骨膜血運(yùn)的破壞減至最低，保障了斷端血運(yùn)，可起到框架支撐的作用，保持?jǐn)喽烁叨燃胺€(wěn)定性，對(duì)于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折比較適用［12］，而對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，其抗旋轉(zhuǎn)能力較差，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、軟組織剝離廣泛、創(chuàng)傷大、失血多以及應(yīng)力遮擋等問(wèn)題，如果小粗隆、股骨距骨折移位，股骨頸后內(nèi)側(cè)缺乏皮質(zhì)骨支撐，軸向應(yīng)力過(guò)度集中在鋼板螺釘，容易發(fā)生斷板、螺釘切割、骨折不愈合或髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥［13］。本次研究中3例患者出現(xiàn)術(shù)后患肢深靜脈血栓，經(jīng)積極抗凝、溶栓，沒有出現(xiàn)肺栓塞或猝死病例，分析原因?yàn)?例術(shù)前合并糖尿病、高血壓病且有吸煙、飲酒及肥胖病史，1例因懼怕疼痛不愿鍛煉。Adam等［14］研究報(bào)道髖部骨折深靜脈血栓發(fā)病率高達(dá)40%～70%，而深靜脈血栓的患者中有22%～29%的患者可能發(fā)生致死性肺栓塞［15］。因此，對(duì)老年粗隆間骨折術(shù)前需進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)合并癥應(yīng)給予相應(yīng)治療，此外常規(guī)B超及相關(guān)輔助檢查也是必須的［16］。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

患者在完善術(shù)前準(zhǔn)備后，盡早手術(shù)，術(shù)前時(shí)間越短，病死率越低，本次研究中一般在入院36～48 h行手術(shù)治療。復(fù)位時(shí)不可過(guò)牽，過(guò)牽會(huì)使本來(lái)穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時(shí)骨折端容易移位，而良好的復(fù)位又是保證骨折穩(wěn)定、固定牢靠、有效愈合、降低并發(fā)癥的基礎(chǔ)。因PFNA-Ⅱ近端有6°外偏角，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5 cm鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆外側(cè)壁劈裂或骨量丟失，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位。打入螺旋刀片，正位應(yīng)在頭頸部下1/3處，側(cè)位在股骨頭頸中央，一旦打入若再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減。為了確保PFNA-Ⅱ尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大，術(shù)中應(yīng)選擇合適粗細(xì)主釘，徒手插入，切忌使用暴力，以防外側(cè)壁劈裂。

3.3 難復(fù)性粗隆間骨折的復(fù)位技巧

難復(fù)性骨折具有以下特點(diǎn)：骨折遠(yuǎn)端上移并外旋，骨折近端的股骨頭和股骨頸不僅存在內(nèi)翻畸形而且向后移位進(jìn)入粉碎的股骨粗隆間區(qū)域，骨折近端股骨頸前側(cè)骨質(zhì)和骨折遠(yuǎn)端股骨嵌插。對(duì)于這種骨折，通過(guò)閉合復(fù)位很容易取得正位片上解剖復(fù)位的效果，但是側(cè)位透視時(shí)骨折端仍存在前側(cè)骨皮質(zhì)斷裂、嵌插，需要調(diào)整復(fù)位，因此一般使用骨鉤撬撥提起向后移位的骨折近端，解除骨折端的嵌插。當(dāng)正側(cè)位透視均顯示骨折復(fù)位滿意后，從側(cè)方插入一枚2 mm直徑斯氏針以臨時(shí)固定骨折，該斯氏針應(yīng)位于股骨頸前側(cè)1/3處，以避免影響后期置入股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）的螺旋刀片［17］。對(duì)于不穩(wěn)定的Evans-JensonⅢ型，Ⅳ型骨折，后內(nèi)側(cè)存在一較大的骨折塊，即使進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤，髓內(nèi)釘導(dǎo)針尖端仍容易從后內(nèi)側(cè)的缺口穿出，可在小轉(zhuǎn)子水平經(jīng)皮插入一個(gè)骨鉤，向前外牽拉，縮小骨折端之間的開口，矯正骨干的力線，確保導(dǎo)針通過(guò)，在插入主釘時(shí)，骨折端的移位可能導(dǎo)致頸干角的改變，此時(shí)仍然需要用骨鉤保持骨折復(fù)位，待螺旋刀片安裝完成再松開骨鉤。

綜上所述，不同內(nèi)固定方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是適應(yīng)證的把握和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及骨折的分型、骨骼的質(zhì)量［18］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折，采用閉合復(fù)位PFNA-Ⅱ內(nèi)固定創(chuàng)傷小，固定可靠，符合骨科微創(chuàng)發(fā)展的方向，是一種理想有效的治療方法，尤其適合骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的治療［19-20］。本研究的不足在于病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間短，科研設(shè)計(jì)還要進(jìn)一步精密，今后要在這方面加大工作，更好地指導(dǎo)臨床工作

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Study of PFNA-Ⅱand PFLCP in the treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture in the elderly

ZHAO Chuncheng1LIU Yong1▲GAO Hao1LI Wenlong1CHEN Changchun1LAN Tianliang1SHAO Chuanqiang1WEI Xing2
1.Department of Orthopaedics，Centra1 Hospita1 of Baoji City，Shaanxi Province，Baoji721008，China；2.Department of Trauma Surgery，Xi'an Honghui Hospita1，Shaanxi Province，Xi′an710054，China

Objective To discuss the c1inica1 efficacy of proxima1 femora1 anti-rotation nai1（PFNA-Ⅱ）and proxima1 femora1 1ocking compress p1ate（PFLCP）in the treatment of unstab1e femora1 intertrochanteric fracture in the e1der1y. Methods From June 2012 to December 2013，c1inica1 data of 97 e1der1y patients with unstab1e femora1 intertrochanteric fracture in the Centra1 Hospita1 of Baoji City were retrospective1y ana1yzed，there were 50 cases in PFNA-Ⅱinterna1 fixation（PFNA-Ⅱgroup），whi1e 47 cases in PFLCP interna1 fixation（PFLCP group）.Operation time，intraoperative b1ood 1oss，time of postoperation weight 1oading，fracture hea1ing time，Harris hip scores one year after operation and re1ated comp1ications were comparative1y ana1yzed.Results A11 patients were operated successfu11y，and were fo11owed up for 6-15 months，with average（10.23±4.26）months.Compared with PFNA-Ⅱgroup，the operative time（t=24.88，P＜0.01），intraoperative b1ood 1oss（t=77.72，P＜0.01），time of postoperation weight 1oading（t=14.73，P＜0.01）and re1ated comp1ication（χ2=4.44，P＜0.05）were better than those of the PFLCP group，however，there was no significant difference in hea1ing time（t=1.82，P＞0.05）and Harris hip score（χ2=1.15，P＞0.05）between two groups.Conclusion PFNA-Ⅱfixation of intertrochanteric fracture has the advantages of simp1e operation，1imited invasion，in accordance with the princip1e of bio1ogica1 fixation，stab1e fixation，1ess comp1ications，and patients can get out of bed ear1y weight-bearing，which is especia11y suitab1e for e1der1y patients.

Femora1 intertrochanteric fracture；Proxima1 femora1 nai1 anti-rotation；Proxima1 femora1 1ocking compress p1ate；Interna1 fixation

R683.41

A

1674-4721（2016）07（c）-0107-03

2016-04-06本文編輯：任念）

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