黃微 余榮 于會(huì)明 馬惠民 徐剛 朱廣迎▲

1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142；

2.河北省承德市第三醫(yī)院，河北承德067000

64排螺旋CT對(duì)肺癌合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)的2年隨訪研究

黃微1，2余榮1于會(huì)明1馬惠民1徐剛1朱廣迎1▲

1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142；

2.河北省承德市第三醫(yī)院，河北承德067000

目的通過(guò)利用64排螺旋CT分析肺癌合并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性質(zhì)。方法回顧性分析2010年1月～2012年6月在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的41例肺癌同時(shí)合并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者的臨床資料，經(jīng)過(guò)2年隨訪，分析原發(fā)性肺癌的分期以及與肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的位置的關(guān)系，原發(fā)病灶與小結(jié)節(jié)邊緣之間的距離的關(guān)系，并分析肺癌合并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)和特點(diǎn)。結(jié)果41例肺癌合并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)呈惡性進(jìn)展表現(xiàn)患者17例（41.46%），肺內(nèi)結(jié)節(jié)穩(wěn)定考慮良性患者24例（58.54%）。Ⅰ期肺癌患者肺內(nèi)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率顯著低于其他肺癌分期惡性發(fā)生率（P＜0.05）。原發(fā)病灶相同肺葉與不同肺葉（同側(cè)肺野、對(duì)側(cè)肺野）的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原發(fā)病灶同側(cè)肺野肺內(nèi)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率顯著高于對(duì)側(cè)肺野惡性發(fā)生率（P＜0.05）。距離原發(fā)病灶≤1.5 cm的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)間惡性發(fā)生率為77.78%（7/9）顯著高于距離原發(fā)癥灶1.5～4.5 cm、≥4.5 cm的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)間惡性發(fā)生率（P＜0.05），距離原發(fā)病灶1.5～4.5 cm的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率明顯高于距離原發(fā)病灶≥4.5 cm的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)（P＜0.05）。結(jié)論肺癌不同分期、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)在肺內(nèi)的位置以及與原發(fā)病灶之間的距離，對(duì)于判斷肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有重要的參考價(jià)值。

64排螺旋CT；肺癌；肺內(nèi)小結(jié)節(jié)；診斷

原發(fā)性肺癌常合并有肺內(nèi)小結(jié)節(jié)灶，并且其性質(zhì)常難以準(zhǔn)確判斷。肺內(nèi)的多發(fā)結(jié)節(jié)灶?？蓮霓D(zhuǎn)移瘤方向進(jìn)行診斷，若為單發(fā)性小結(jié)節(jié)其性質(zhì)則較難判斷［1-2］。目前，大多數(shù)研究主要從形態(tài)學(xué)上入手對(duì)單發(fā)性小結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行判斷，極少?gòu)膯伟l(fā)性小結(jié)節(jié)的位置、原發(fā)病灶分期以及單發(fā)性小結(jié)節(jié)與原發(fā)病灶之間的距離對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行判斷［3-4］。為準(zhǔn)確判斷肺癌合并肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為臨床診斷與治療提供依據(jù)，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我；”）展開(kāi)64排螺旋CT在肺癌合并肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用研究，獲得了值得參考的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月在我；接受治療的肺癌合并肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)患者41例，其中男32例，女9例，年齡31～74歲，平均年齡（64.58±5.82）歲，原發(fā)性肺癌均經(jīng)穿刺病理或手術(shù)證實(shí)。本研究均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及患者家屬均知情同意病簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：肺癌合并肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)單發(fā)性結(jié)節(jié)灶患者；肺內(nèi)結(jié)節(jié)性灶直徑＜2 cm患者；肺結(jié)節(jié)灶均經(jīng)CT隨訪2年或手術(shù)病理證實(shí)其性質(zhì)患者；知情同意并簽訂知情同意書(shū)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肺癌已轉(zhuǎn)移患者；除肺癌外還存在其他惡性腫瘤患者；鈣化結(jié)節(jié)灶患者；未獲得2年隨訪患者；未簽訂知情同意書(shū)患者。

1.3 儀器與方法

使用西門(mén)子公司生產(chǎn)的64排螺旋CT，檢查期間所有患者行2mm或3mm薄層掃描及重建。從胸廓入口位水平連續(xù)掃描到雙肺后肋隔角；41例患者均增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用300mgI/mL碘海醇80～100mL，碘海醇注射流率為3～4mL/s，三期增強(qiáng)掃描于對(duì)比劑注射30、90、120 s后進(jìn)行。CT圖像分析由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師完成，重點(diǎn)分析原發(fā)性肺癌的位置、分期以及單發(fā)性小結(jié)節(jié)的位置，和原發(fā)病灶在相同肺葉上的單發(fā)性小結(jié)節(jié)以CT橫軸面圖像做矢狀面重組或者應(yīng)用多平面重組（MPR），測(cè)量單發(fā)性小結(jié)節(jié)邊緣與原發(fā)病灶之間的距離。雙原發(fā)肺癌判斷依據(jù)用Melamed與Martini的標(biāo)準(zhǔn)。分析原發(fā)性肺癌的分期以與肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的位置、原發(fā)病灶與小結(jié)節(jié)邊緣之間的距離的關(guān)系，并分析肺癌合并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)和特點(diǎn)。所有患者均隨訪2年，隨訪時(shí)間自行64排螺旋CT檢查之日開(kāi)始。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肺癌及單發(fā)性小結(jié)節(jié)病理分析情況

對(duì)41例原發(fā)性肺癌患者行病理分析，其中腺癌患者23例（56.10%），鱗癌患者11例（26.83%），小細(xì)胞肺癌患者7例（17.07%）。單發(fā)性小結(jié)節(jié)患者中惡性患者17例（41.46%），良性患者（隨訪2年期間無(wú)變化認(rèn)為良性）24例（58.54%）。17例惡性單發(fā)性小結(jié)節(jié)患者中肺轉(zhuǎn)移患者11例（64.71%），胸膜轉(zhuǎn)移患者5例（29.41%），雙原發(fā)肺癌患者1例（5.88%）。良性小結(jié)節(jié)患者中局限性纖維灶患者5例（20.83%），炎性結(jié)節(jié)患者8例（33.33%），胸膜纖維化患者2例（8.33%），結(jié)核球患者6例（25.00%），錯(cuò)構(gòu)瘤患者1例（4.17%），肺內(nèi)淋巴結(jié)2例（8.33%）。

2.2 分期不同肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)比較

依據(jù)2009年UICC肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，按照64層螺旋CT以及其他影像檢查結(jié)果對(duì)41例原發(fā)性肺癌患者進(jìn)行分期。其中Ⅰ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率為15.38%，無(wú)胸膜轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率分別為42.86%、70.00%、50.00%，Ⅰ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率分別與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅰ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)良性發(fā)生率為84.62%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)良性發(fā)生率分別為57.14%、30.00%、50.00%，Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)良性發(fā)生率與Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)良性發(fā)生率分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 分期不同肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)比較［n（%）］

2.3 原發(fā)病灶與肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)的位置關(guān)系

原發(fā)病灶相同、不同肺葉肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；原發(fā)病灶同側(cè)、對(duì)側(cè)肺野肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 原發(fā)病灶與肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)的位置關(guān)系表［n（%）］

2.4 原發(fā)病灶與肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)的距離關(guān)系

原發(fā)病灶與肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)間距離≤1.5 cm與距離1.5～4.5 cm、距離≥4.5 cm的肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)間惡性發(fā)生率分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；距離1.5～4.5 cm與距離≥4.5 cm的肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)間惡性發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 原發(fā)病灶與肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)的距離關(guān)系表［n（%）］

3 討論

近幾年來(lái)，隨著環(huán)境以及生活方式的變化，肺癌發(fā)病率逐漸升高。通常情況下，肺癌早期患者常無(wú)自覺(jué)癥狀，如不及時(shí)進(jìn)行診斷并治療，常會(huì)貽誤病情。為早期發(fā)現(xiàn)、診斷肺癌，篩查高危人群就具有了十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。由于掃描速度及層厚的限制，普通CT難以早期診斷肺癌與肺小結(jié)節(jié)，而多排螺旋CT則具有掃描速度快，薄層掃描范圍大等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于臨床［5］。隨著多層螺旋在臨床上廣泛應(yīng)用，惡性小結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高。Malaisamy等［6］研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)肺癌患者肺內(nèi)小結(jié)節(jié)行CT檢查，1 cm以下的惡性小結(jié)節(jié)檢出率竟然高達(dá)80%以上。肺癌合并肺內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率相當(dāng)大，但是合并肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)則很難確定其性質(zhì)［7-9］。以前主要依據(jù)肺癌合并肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)的大小對(duì)其進(jìn)行診斷，對(duì)于結(jié)節(jié)直徑≤0.5 cm通常都是采取CT隨診，0.5～1 cm者通常采取CT隨診或者做穿刺活檢。但是對(duì)于可行手術(shù)治療的肺癌患者，合并肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)要盡可能弄清其性質(zhì)，盡早行手術(shù)治療，避兔延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［10］。研究發(fā)現(xiàn)，與較大結(jié)節(jié)相比較，經(jīng)皮穿刺檢查小結(jié)節(jié)的成功率、準(zhǔn)確率均相對(duì)較低，并且多數(shù)肺癌患者普遍存在著嚴(yán)重的肺功能障礙，若行經(jīng)皮穿刺檢查則存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。因此以CT等影像學(xué)檢查對(duì)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行判斷就具有了重要的現(xiàn)實(shí)意義。研究發(fā)現(xiàn)，將CT應(yīng)用于臨床小結(jié)節(jié)檢查，可以從其形態(tài)、大小等方面對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行判斷［13-15］。

劉建華［16］認(rèn)為，多層螺旋CT的圖像噪聲與其重建層厚關(guān)系密切，重建層厚厚度越大，圖像的噪聲就越低，重建層厚厚度越小，圖像的噪聲就越高。而要想在重建層厚厚度較薄的情況下獲得和重建層厚度較厚的圖像噪聲水平，則需增加輻射劑量，但較大的輻射劑量又常會(huì)給患者帶來(lái)傷害。為降低多層螺旋CT的輻射劑量，需適當(dāng)提高重建層厚。資料顯示，對(duì)于直徑在5 mm以下的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，胸部低劑量多層螺旋CT的檢出率可達(dá)90%左右［17］。在本研究中，所有患者均行2mm或3mm薄層掃描及重建，不但對(duì)肺癌及肺內(nèi)小結(jié)節(jié)進(jìn)行了準(zhǔn)確的判斷，其輻射劑量也相對(duì)較低，同時(shí)，在后期處理過(guò)程中處理的圖像也相對(duì)較少，顯著提高了診斷的工作效率。在檢查過(guò)程中，本研究采取2 mm或3 mm薄層掃描及重建，盡管2 mm或3 mm薄層掃描及重建對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)在邊界、鈣化及分葉征等定性診斷方面存在著一定的差異，但結(jié)果證明二者對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定性診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)于患者的治療也未產(chǎn)生不良影響。

有研究發(fā)現(xiàn)，在可行手術(shù)治療的肺癌患者CT掃描中，＜26%的肺癌患者合并有直徑≤1 cm的小型結(jié)節(jié)，＜6%的肺癌患者合并有惡性結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)數(shù)量＜為肺癌患者肺內(nèi)合并結(jié)節(jié)總數(shù)的25%［18］。在本研究中，41例單發(fā)性小結(jié)節(jié)患者中惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率為41.46%略高于相關(guān)研究［18］結(jié)果，可能和本研究所選病例多為中晚期有關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，肺癌Ⅰ期患者合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)的惡性發(fā)生率顯著低于肺癌其他分期，且發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率也相對(duì)較低［19］。在本研究中，Ⅰ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率（11.76%）顯著低于Ⅱ、Ⅲ期肺癌患者肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率（35.29%、41.18%），且無(wú)胸膜轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移發(fā)生。

研究還發(fā)現(xiàn)［18］，在肺癌合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者中，＜有50%以上的惡性結(jié)節(jié)于原發(fā)病灶位于相同肺葉，提示肺內(nèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)與其存在的位置存在著一定的關(guān)系［20-21］。在CT圖像上，原發(fā)性肺癌病灶周?chē)４嬖谛l(wèi)星灶。在本研究中，和原發(fā)病灶位于相同肺葉上的小結(jié)節(jié)距離原發(fā)病灶越近，惡性發(fā)生率越高，且多為轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，這提示在為原發(fā)性肺癌患者檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)距離原發(fā)病灶≤1.5 cm的肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)，則應(yīng)將其作為轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)重視。

在本研究中，考慮患者腫瘤2年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率較高，對(duì)于可疑結(jié)節(jié)觀察2年無(wú)明顯變化可考慮良性可能性大，故以2年作為隨訪時(shí)間，從而評(píng)定結(jié)節(jié)的性質(zhì)是否良惡性。原發(fā)病灶在同側(cè)肺野不同肺葉中轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)發(fā)生率相對(duì)較高，提示在臨床檢查中影像醫(yī)師必須對(duì)其高度關(guān)注，而位于對(duì)側(cè)肺野中轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)發(fā)生率則相對(duì)較低，但是由于本研究樣本數(shù)相對(duì)較少，該結(jié)論是否具有廣泛性值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，在肺癌合并肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)診斷中，肺癌不同分期、肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)在肺內(nèi)的位置以及與原發(fā)病灶之間的距離，對(duì)于判斷肺內(nèi)單發(fā)性小結(jié)節(jié)的性質(zhì)的判斷具有重要的參考價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。

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Follow-up study for 2 years on brilliance 64 slice CT in treating lung cancer com p licated w ith pulmonary nodules

HUANGWei1，2YU Rong1YU Huiming1MA Huimin1XU Gang1ZHU Guangying1▲
1.Peking University Cancer Hospital and Beijing Institute for Cancer Research Research on the Pathogenesis and Translation of Malignant Tumor，Key Laboratory of Ministry of Education，Beijing 100142，China；2.The Third Hospital of Chengde City，Hebei Province，Chengde 067000，China

Objective To analyze the nature of the nodules in lung cancer complicated with pulmonary nodules by Brilliance 64 slice CT.M ethods The clinical data of 41 patients with lung cancer combined with pulmonary nodules treated in Peking University Cancer Hospital from January 2010 to June 2012 were retrospectively analyzed.After 2 years follow-up，the staging of the primary lung cancer，relation between it and locations of the pulmonary nodules，relation between the primary lesions and the distance of nodules edges were analyzed，the nature and features of lung cancer complicated with pulmonary nodules were analyzed.Resu lts Among the 41 patients with lung cancer combined with pulmonary nodules，17 cases（41.46%）hadmalignantprogression performance in the nodules，and 24（58.54%）caseshad stable pulmonary nodules and thuswere considered benign patients.Among the StageⅠpatients with lung cancer，the malignance incidence of the pulmonary noduleswas significantly lower than that of patients in other sages（P＜0.05）. There is no statistical difference between themalignance incidences of pulmonary nodules of the same lung lobe and those ofdifferent lobes（the ipsilateral lung field，the contralateral lung field）in primary lesions（P＜0.05）.Themalignance incidence of the pulmonary nodules in the ipsilateral lung field in primary lesions was significantly higher than that in the contralateral lung field（P＜0.05）.The internodemalignance incidence of the pulmonary nodules at≤1.5 cm from the primary lesionswas 77.78%（7/9），which was significantly higher than that of the pulmonary nodules at 1.5-4.5 cm or≥4.5 cm from the primary lesions（P＜0.05）.Themalignance incidence of the pulmonary nodules at1.5-4.5 cm from theprimary lesionswassignificantly higher than thatof thenodulesatdistance≥4.5 cm from theprimary lesions（P＜0.05）. Conclusion Different lung cancer stages，the locations of the pulmonary nodules and the distance between the nodules and the primary lesions are of important reference value for judging the nature of the pulmonary nodules.

Brilliance 64 slice CT；Lung cancer；Pulmonary nodules；Diagnosis

R246.5

A

1673-7210（2016）05（a）-0105-04

2015-12-28本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者