李綏州

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為3億多美國(guó)人提供服務(wù)。其經(jīng)濟(jì)規(guī)模占該國(guó)GDP，總量的20%左右，與世界各國(guó)相比，其體量之龐大無(wú)出其右者。但整體看，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)秩序井然，質(zhì)量和水平也非常高。觀察發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化為該國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)治理提供了強(qiáng)大且有效的技術(shù)支撐。

一、標(biāo)準(zhǔn)的載體和形式

廣義上講，標(biāo)準(zhǔn)指的是約束行業(yè)服務(wù)的一切尺度、規(guī)范。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的載體或表現(xiàn)形式約有九種：一是由國(guó)會(huì)制訂的法律（Act）。此為最高層次的行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其中最重要的是1935年的《社會(huì)保障法》和2010年的《平價(jià)醫(yī)療法》。這兩部法律奠定了美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的框架、內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，以及行業(yè)服務(wù)的精神和價(jià)值，反映和代表了美國(guó)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度設(shè)計(jì)的最高成果。二是政府制訂的相關(guān)政策（Policies）。為落實(shí)法律規(guī)定，政府制訂了大量的政策，解讀、實(shí)施并檢討法律規(guī)定。三是政府實(shí)施行業(yè)管理的規(guī)章、規(guī)則和制度（Regulations/rules）。四是各類業(yè)務(wù)指南、指導(dǎo)書（Guidance/Instructions），如《受益人權(quán)益告知制度》（HHccN）就是指導(dǎo)業(yè)務(wù)部門如何編寫告知文件、編制表格。五是業(yè)務(wù)路線圖（Roadmap）。其特點(diǎn)是用關(guān)鍵線路法，清晰描述業(yè)務(wù)流程和實(shí)施步驟。如《更好的照顧和更健康的你路線圖》，就是一張分為八個(gè)步驟的民眾健康生活行為指南。六是業(yè)務(wù)協(xié)議（Agreement）。它是政府、醫(yī)療服務(wù)提供者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及公眾（民）之間就某些業(yè)務(wù)達(dá)成的共識(shí)以及反映共識(shí)的條款。這些條款構(gòu)成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。其中最主要的是政府醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門與醫(yī)療服務(wù)提供者、合同商所簽署的協(xié)議。七是“問答式標(biāo)準(zhǔn)”（Q&As）。很多情況下，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門以“問一答”的形式闡明、解釋法律精神，并建立業(yè)務(wù)規(guī)范。如關(guān)于《平價(jià)醫(yī)療法》4004條款的解釋和說明，就采用了“問一答”形式。八是專函式標(biāo)準(zhǔn)（Letters）。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門對(duì)各州業(yè)務(wù)指導(dǎo)，特別是就某個(gè)專項(xiàng)問題，常常使用專函的形式。九是工具箱（包）形式（toolkit）。如聯(lián)邦政府指導(dǎo)各州的工作或者上級(jí)管理人員輔導(dǎo)下級(jí)或一線的工作，很容易以“工具箱”的形式提供管理方法和技術(shù)指導(dǎo)。這些方法和技術(shù)自然構(gòu)成業(yè)務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。如在“醫(yī)療補(bǔ)助和兒童福利資料收集系統(tǒng)”（Medicaid and CHIP DataCollection Systems）的運(yùn)營(yíng)中，聯(lián)邦政府就為州提供數(shù)據(jù)收集、生效和報(bào)告管理式醫(yī)療等業(yè)務(wù)提供工具包支持。從以上九種情況看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)呈多元化的表現(xiàn)形式，標(biāo)準(zhǔn)載體不拘一格。

二、標(biāo)準(zhǔn)的體系

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系非常完整，規(guī)模也非常龐大。大致可以劃為三類：一是公權(quán)力運(yùn)行的標(biāo)準(zhǔn)，即美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部（HHS）及各州醫(yī)療衛(wèi)生主管部門所需要遵循的規(guī)則和制度。其覆蓋范圍非常廣泛，大致包括公民健康權(quán)保護(hù)、健康保險(xiǎn)、社會(huì)服務(wù)、預(yù)防和健康、提供者和機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生和安全、應(yīng)急和回應(yīng)、研究、教育培訓(xùn)以及投訴、申訴受理等。二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。這類標(biāo)準(zhǔn)覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助、兒童福利、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助關(guān)系的協(xié)調(diào)、私營(yíng)保險(xiǎn)公司、業(yè)務(wù)和技術(shù)創(chuàng)新、研究和分析、業(yè)務(wù)延展等。這里面，每類業(yè)務(wù)都包含一個(gè)規(guī)模龐大的標(biāo)準(zhǔn)體系。如“醫(yī)療保險(xiǎn)”領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)，就覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)界定、付費(fèi)/支付、CMS表格、編碼、守法和審計(jì)、各項(xiàng)福利之間的協(xié)調(diào)、覆蓋范圍、電子健康、資格和登記、晚期腎病患者治療、預(yù)防舞弊和欺詐、健康計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)福利、醫(yī)療保險(xiǎn)合同、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)服務(wù)B部分藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)支付、處方藥覆蓋范圍、疾病預(yù)防服務(wù)等。標(biāo)準(zhǔn)覆蓋了各項(xiàng)業(yè)務(wù)的所有環(huán)節(jié)、面對(duì)所有公民的所有供給的規(guī)模等。三是監(jiān)督控制和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。特別是質(zhì)量控制方面，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理體系給予了足夠的重視并設(shè)計(jì)了周密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)體系。首先是制訂了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的《質(zhì)量戰(zhàn)略》，突出“以價(jià)值為基礎(chǔ)”的質(zhì)量管理理念，要求各服務(wù)機(jī)構(gòu)提供有質(zhì)量的服務(wù)。撥付經(jīng)費(fèi)也是按質(zhì)論價(jià)，不符合質(zhì)量要求的，其所得費(fèi)用也會(huì)打折扣。然后，HHS建立了醫(yī)療衛(wèi)生的質(zhì)量改進(jìn)組織（QIO），專門負(fù)責(zé)研究、評(píng)價(jià)和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題。

三、標(biāo)準(zhǔn)體系的特點(diǎn)

縱觀美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，我們發(fā)現(xiàn)它具有以下特點(diǎn)：

一是價(jià)值理念明確清晰，突出構(gòu)建以人為本、以質(zhì)量為目的的醫(yī)療服務(wù)供給體系。從《社會(huì)保障法》到《平價(jià)醫(yī)療法》再到各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)不體現(xiàn)以病人的需求為導(dǎo)向的服務(wù)供給理念。標(biāo)準(zhǔn)體系重視對(duì)公民權(quán)的保護(hù)，如公民應(yīng)該享受的醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模和質(zhì)量，以及享受這種服務(wù)的過程中公民個(gè)人所應(yīng)享有的人格尊嚴(yán)等。甚至醫(yī)療服務(wù)表格的設(shè)計(jì)都體現(xiàn)出人性化的一面，填寫起來(lái)十分方便。

二是覆蓋全面、體系健全。據(jù)深入觀察，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系十分完善，覆蓋了從公權(quán)到私權(quán)、從機(jī)構(gòu)到個(gè)人、從服務(wù)內(nèi)容到服務(wù)行為、從聯(lián)邦到州等等所有與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的行為，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)環(huán)節(jié)、管理的各個(gè)層次，都有法律、制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范可依。這有力保障了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的秩序，查閱各類文獻(xiàn)，沒有發(fā)現(xiàn)有“醫(yī)鬧”、“傷醫(yī)、殺醫(yī)”的惡性事件。

三是制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的制修訂過程呈開放性，廣泛聽取公眾的評(píng)價(jià)，并且在向國(guó)會(huì)匯報(bào)或最終出臺(tái)前，必須辟出專章說明在征求意見階段社會(huì)有哪些建議和要求，以及接受或拒絕的理由和原因。如2009年制定各州協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就公布草案，聽取公眾意見；HHS在制訂戰(zhàn)略規(guī)劃時(shí)，就充分聽取社會(huì)意見，并在給國(guó)會(huì)的報(bào)告中進(jìn)行了詳細(xì)的說明。這保障了標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性和針對(duì)性，確保標(biāo)準(zhǔn)接地氣、真的管用。同時(shí)，也可以幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

四、是標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制。美國(guó)是聯(lián)邦制國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)既有聯(lián)邦的統(tǒng)一要求，同時(shí)也給各州一定的空間和自主權(quán)，允許根據(jù)各州的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。如醫(yī)療補(bǔ)助的聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)為貧困線的133%，而各州則可以適當(dāng)提高，有的州甚至提高到160%，即“封底但不封頂”。有時(shí)，為了鼓勵(lì)創(chuàng)新，允許各州在經(jīng)過申請(qǐng)并獲得批準(zhǔn)的條件下，采用不同于聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)的探索性措施。

五是美國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給沒有二元結(jié)構(gòu)，即不存在城鄉(xiāng)差別。對(duì)城市內(nèi)部各群體之間的服務(wù)也沒有差別，所提供的是均等、無(wú)差別的服務(wù)，標(biāo)準(zhǔn)沒有差異地適用于所有的人。

六是標(biāo)準(zhǔn)發(fā)揮著規(guī)范供給規(guī)模的作用，也同時(shí)發(fā)揮著合同和契約的作用。即標(biāo)準(zhǔn)一旦發(fā)布，各利益相關(guān)者嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。美國(guó)私營(yíng)健康保險(xiǎn)行業(yè)比較發(fā)達(dá)，保險(xiǎn)公司銷售其產(chǎn)品或服務(wù)所依據(jù)的就是相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。這樣，標(biāo)準(zhǔn)自然轉(zhuǎn)化為政府和保險(xiǎn)公司之間預(yù)定的合同或契約條款，各方面的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系就非常明確。

標(biāo)準(zhǔn)有效規(guī)范了美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行業(yè)秩序，保障了行業(yè)服務(wù)的質(zhì)量。這對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生立法、構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系，無(wú)疑具有重要的參考和借鑒意義。