楊曉明

摘要：目的 總結(jié)急性結(jié)石性膽囊炎行LC的術(shù)中處理及術(shù)后恢復(fù)。方法 總結(jié)我院2009年1月～2015年5月共356例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC的臨床資料。結(jié)果 343例成功能行膽囊切除，12例中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)后大出血，再次手術(shù)，無膽管損傷及大出血。結(jié)論 急性結(jié)石性膽囊炎行LC是安全可靠的，必要中轉(zhuǎn)開腹是防治并發(fā)癥并保證手術(shù)關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；急性膽囊炎；膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是治療有癥狀膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但LC治療急性結(jié)石性膽囊炎以往列為禁忌，隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展和術(shù)者經(jīng)驗的積累，特別是我縣地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，經(jīng)濟(jì)相對落后，患者平時多誤診"胃病"，且不痛未引起重視不住院，疼痛難以忍受才住院，且多為急診入院，入院后手術(shù)要求強(qiáng)烈，恨不得立即解決問題。但早期LC可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，并增加中轉(zhuǎn)開腹機(jī)會，理論上急性結(jié)石性膽囊炎患者早期使用抗生素保守治療，待急性炎癥消退后6～8w再行LC可能比較安全，且降低中轉(zhuǎn)開腹的機(jī)會。我院2009年1月～2015年5月為356例急性膽囊炎患者行LC術(shù)式，并總結(jié)認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎患者施行LC是安全可行的，越來越多的急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC治療。

急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC的手術(shù)尚無定論，早期行LC可加快患者康復(fù)，縮短住院時間，減輕住院費用。

1資料與方法

1.1一般資料 本組356例中男118例，女238例，17～82歲，平均48.8歲，既往有膽囊炎病史213例，首次發(fā)作143例，有右上腹痛、壓痛、墨氏征陽性、發(fā)熱體溫37.8～40℃伴黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高106例，WBC（10～20）×109/L，26例超過20×109/L，B超檢查示286例膽囊壁厚3～5mm，70例〉5mm，76例膽囊壺腹部，頸部結(jié)石嵌頓，均經(jīng)手術(shù)證實。平均發(fā)病時間4h～7d，平均36h，全組病例均有膽囊腫大、充血、水腫粘連，術(shù)后病檢除急性炎癥化濃感染或壞疽感染外，共3例病檢證實為膽囊癌。

1.2手術(shù)方式 326例采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，30例采用連續(xù)硬腹外腔麻醉，常規(guī)CO2建立氣腹，部分三孔，大部分4孔法LC，部分術(shù)前置胃管，以利胃排空，以免干擾術(shù)野，壁厚超過5mm，張力高，首先行膽囊底部減壓，如有結(jié)石嵌頓于膽囊管用鉗擠壓入膽囊，難以移動者經(jīng)膽囊頸或膽囊管切開取石，充分解剖膽囊三角，確認(rèn)"三管一壺"的關(guān)系，遵循"寧傷膽不傷管"的原則[1]，夾閉膽囊管或膽囊A，然后離斷分離膽囊盡量緊貼膽囊，電凝膽囊床徹底止血；壞疽性膽囊行大部切除，膽囊管炎性水腫嚴(yán)重或膨大，難以夾閉或結(jié)扎，則殘端塞明膠加蛋白膠封閉，殘余粘膜電灼破壞，術(shù)后常規(guī)放置引流管，若粘連嚴(yán)重，炎性出血較重，無法清楚解剖膽囊三角時，及時中轉(zhuǎn)開腹。

2結(jié)果

343例成功施行LC，中轉(zhuǎn)開腹12例，中轉(zhuǎn)率3.5%，手術(shù)時間（56.03±15.60）min，無膽管損傷，大出血，胃腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，引流管2～5d逐日旋轉(zhuǎn)拔除，患者3～5d出院，中轉(zhuǎn)開腹或LC置引流管者患者7～14d出院。

3討論

3.1急性結(jié)石性膽囊炎行LC的可行性 急性結(jié)石性膽囊炎是普外科常見的急腹癥，在腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)以前，早期開腹膽囊切除或膽囊造瘺優(yōu)于晚期膽囊切除，因為可減輕患者痛苦，防止因化膿感染引起的并發(fā)癥或生命危險，同時縮短住院時間，加快患者康復(fù)，腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)后，由于擔(dān)心ELC（癥狀發(fā)作7d內(nèi)手術(shù)）導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率增加而對大部分選擇DEC（在急性膽囊發(fā)作至少6w后手術(shù)）[2]，結(jié)果顯示急性膽囊性早期手術(shù)，入院24～72h內(nèi)施行LC，可盡快改善患者癥狀，縮短患者住院時間，減少總費用。

以往認(rèn)為急性膽囊炎發(fā)作超過72h宜先保守治療或膽囊造瘺術(shù)，2～3月后再行膽囊切除，臨床上遇膽囊頸部結(jié)石嵌頓或膽囊管內(nèi)結(jié)石阻塞的患者，保守治療不能保證炎癥得到有效控制或發(fā)作后2～3月內(nèi)不再發(fā)作，很多患者短期內(nèi)即反復(fù)發(fā)作，保守治療不僅患者精神負(fù)擔(dān)加重，且增加醫(yī)療費用，多數(shù)患者在積極充分術(shù)前準(zhǔn)備后可即時行LC，臨床研究顯示，急性結(jié)石性膽囊炎患者癥狀發(fā)作72h內(nèi)行LC與同期行LC的非急性膽囊患者在手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率等方面差異地統(tǒng)計學(xué)意義，大多數(shù)認(rèn)為，有經(jīng)驗的醫(yī)師在條件允許的情況下對急性膽囊火患者應(yīng)早期行LC，LC治療急性結(jié)石膽囊炎同開腹手術(shù)一樣安全有效[3]。

3.2 注意事項及操作技巧

3.2.1注意事項 建立氣腹，特別是部分老年患者合并心肺急病患者，全麻患者取頭高腳低左側(cè)傾斜20～30度，臍孔穿刺無誤后，緩慢均勻充氣，維持氣腹壓力10～12mmhg，防止過快充氣，腹壓陡然增高，引起心肺功能改變。首先探查腹腔，觀察膽囊周圍及膽囊周圍粘連程度，結(jié)石嵌頓部位，及鄰近脹氣解剖關(guān)系，確定手術(shù)方案。

3.2.2操作技巧 結(jié)石性膽囊炎、急性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎患者，住院炎性水腫嚴(yán)重，壁厚超過5mm，與周圍組織粘連，甚至與結(jié)腸肝曲或十二指腸形成內(nèi)瘺，行分離粘連遵循由表及里，從外到內(nèi)的原則，特別是解剖膽囊三角時，寧高無低，膽囊頸部淋巴結(jié)是頸管交界重要標(biāo)志，認(rèn)真確認(rèn)"三管一壺"，"寧傷膽無傷肝"，采用鈍銳交錯，順逆結(jié)合，分離膽囊管及膽囊，膽囊床創(chuàng)面常規(guī)電凝，破壞可能殘流的膽囊粘膜防止毛細(xì)膽管瘺，膽囊切除吸盡膽囊床，及各間隙滲液，再用沙條試干，我們的經(jīng)驗是盡管不用NS沖洗，以防止炎癥擴(kuò)散至其它間隙引起感染，膽囊三角呈冰凍狀或壞疽性膽囊，行膽囊次全切除出或膽囊大部切除，殘余的粘膜用電凝破壞，使其不分必膽汁，對膽囊管因炎性水腫、粘連難以結(jié)扎或夾閉，則用明膠填塞加蛋白膠凝固，或中轉(zhuǎn)開腹，其中2例因十二脂腸內(nèi)瘺，中轉(zhuǎn)開腹行十二指腸修補術(shù)。

3.3術(shù)后治療 除常規(guī)補液抗炎、對癥治療外，我科近來采用自擬的"運肚湯"，方藥：小茴香、檳郎、萊服子、川楝子、烏藥等，炒熱后布包運肚腹，術(shù)后第2d開始運腹，可有效增加腸管蠕動功能，促進(jìn)排氣、排便，腸道功能恢復(fù)。

總之，術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，出血較多，血池，無法完全解剖出膽囊三角關(guān)系時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免膽管損傷，中轉(zhuǎn)開腹并非LC的失敗，而是為了減少并發(fā)癥所采取的有效措施，是對LC技術(shù)的完善的補充，膽管損傷是LC的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，嚴(yán)重的膽道損傷可能需再次手術(shù)，而再次手術(shù)會增加手術(shù)難度，可能造成新的、更復(fù)雜的膽道損傷。手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，術(shù)者的技術(shù)水平及經(jīng)驗進(jìn)行，如遇困難病倒應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]張國偉，周杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管嵌頓結(jié)石的手術(shù)技巧及治療體會[J].腹腔鏡外科雜志，2010，10（10）：766-768.

[2]王亞飛，李敬東.早期與晚期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎有效性和安全性的評價[J]. 腹腔外科雜志，2010，12（12）：894-896.

[3]熊進(jìn)文，劉忠艮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J]. 腹腔鏡外科雜志，2010，5（5）：387-389.

編輯/孫杰