周堅(jiān)紅

子宮肌瘤

生育期婦女中子宮肌瘤的發(fā)病率高達(dá)30% ～70%，也就是說性激素水平過高可能引起子宮肌瘤的發(fā)生。絕經(jīng)后雌激素的下降使子宮肌瘤生長緩慢，甚至逐漸萎縮，子宮肌瘤患者絕經(jīng)后無需治療。如果子宮肌瘤的直徑小于3厘米的婦女，還是可以使用激素補(bǔ)充治療的，適量的性激素補(bǔ)充治療導(dǎo)致子宮肌瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)極小，但是必須定期復(fù)查。

要特別說明的是，絕經(jīng)后根據(jù)子宮肌瘤的大小及生長速度，經(jīng)醫(yī)生評估是可以用激素補(bǔ)充療法的。因?yàn)樵谂栽跊]有絕經(jīng)以前，排卵期激素水平是很高的，排卵期的激素水平是我們現(xiàn)在用上去的激素水平的10倍甚至20倍。對于肌瘤生長緩慢的女性，在生育期高水平的激素狀態(tài)，肌瘤都沒有發(fā)生明顯變化，那么少量的激素補(bǔ)充治療也不會刺激子宮肌瘤生長。

細(xì)心的女性會發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤在絕經(jīng)后會有減小的趨勢，但在絕經(jīng)前（圍絕經(jīng)期）有的時(shí)候子宮肌瘤長得比較快一點(diǎn)，這是為什么呢？其實(shí)，女性如果處于圍絕經(jīng)期的第二個(gè)階段的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候激素水平相對過高，激素刺激子宮肌瘤生長，等到絕經(jīng)以后，激素水平慢慢地降下來，子宮肌瘤也就小了。另外，我們在做子宮肌瘤手術(shù)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，快速增大的肌瘤往往血供也比較豐富。像這種情況，即便是絕經(jīng)后激素水平很低了，由于子宮肌瘤的血供營養(yǎng)好，肌瘤可能仍然會增大，就算絕經(jīng)了也可能難逃手術(shù)治療。所以在圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療的過程中，需要觀察肌瘤的大小變化，如果影響不大的，同樣可以少量的性激素補(bǔ)充治療，但需要?？漆t(yī)生來區(qū)別用藥。

子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女較為常見的婦科疾病之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，傳統(tǒng)認(rèn)為發(fā)病與雌激素相關(guān)。隨著年齡的增長，卵巢功能下降，絕經(jīng)后趨向穩(wěn)定。生育期子宮內(nèi)膜異位癥婦女，常常因?yàn)槁殉采系哪[塊或嚴(yán)重的痛經(jīng)需要手術(shù)處理，即使手術(shù)切除病灶，也有較高的復(fù)發(fā)率，反復(fù)手術(shù)會損傷卵巢的功能，有些婦女還可能需要切除子宮和卵巢。

子宮內(nèi)膜異位癥不是激素補(bǔ)充療法的禁忌證，對于卵巢早衰、早絕經(jīng)婦女、正常年齡絕經(jīng)但更年期癥狀嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥婦女是有必要進(jìn)行激素補(bǔ)充治療的。激素補(bǔ)充治療時(shí)應(yīng)注意使用最低有效劑量，注意患者的自覺癥狀，要定期復(fù)查，也可能會導(dǎo)致1%的婦女子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。由于個(gè)體差異性大，應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化治療方案，只要經(jīng)醫(yī)生評估后激素補(bǔ)充治療的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處時(shí)，建議激素補(bǔ)充治療。

尚未控制的糖尿病

絕經(jīng)女性易發(fā)生糖耐量的降低、高胰島素血癥和胰島素抵抗，從而導(dǎo)致糖尿病、高血壓和冠心病的發(fā)生率增加。雌激素可增加胰島素的分泌，提高其敏感性。激素補(bǔ)充治療不增加糖尿病的發(fā)病率，可能會延緩糖尿病的發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生糖尿病的絕經(jīng)婦女，若血糖控制不佳者，內(nèi)科會診治療，慎重激素補(bǔ)充治療，如果繼續(xù)用性激素補(bǔ)充治療的，應(yīng)密切監(jiān)測血糖控制情況。

高血壓病

高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一，大多數(shù)婦女從更年期開始血壓升高或不穩(wěn)定。臨床研究表明，激素補(bǔ)充治療不會導(dǎo)致血壓升高，反而有利于血壓的控制和平穩(wěn)，可安全用于有適應(yīng)證的輕、中度高血壓絕經(jīng)后婦女。對于血壓過高的婦女，或者用藥后控制不良者，建議停止激素補(bǔ)充治療，要控制血壓，待血壓穩(wěn)定后可考慮再進(jìn)行激素補(bǔ)充治療。

有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向

激素補(bǔ)充可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素，有多種遺傳性圍手術(shù)期、腫瘤、長期臥床、同型半胱氨酸的升高、血栓形成病史或家族史等。激素補(bǔ)充治療前須了解病史，請醫(yī)生進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，建議使用經(jīng)皮膚吸收的雌激素制劑。

膽囊疾病

多發(fā)于女性，雌激素增加膽汁膽固醇的飽和度，減少膽酸的濃度，可能促進(jìn)膽結(jié)石的形成。因此，有膽囊疾病的婦女，用藥前要評估“利與弊”，在利大于弊的情況下，建議使用激素補(bǔ)充治療，并告訴患者定期復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。目前認(rèn)為經(jīng)皮雌激素不增加膽汁飽和度，不增加膽囊疾病的發(fā)病率及手術(shù)機(jī)會。

癲癇

癲癇患者在圍絕經(jīng)期癲癇的發(fā)作頻率增加。雌激素是強(qiáng)大的促抽搐物質(zhì)。絕經(jīng)后應(yīng)用激素補(bǔ)充治療可能增加癲癇的發(fā)作，若有更年期癥狀嚴(yán)重，需要時(shí)可使用最低有效劑量的雌激素補(bǔ)充治療。

偏頭痛

圍絕經(jīng)期雌激素波動改變時(shí)易發(fā)生偏頭痛，是圍絕經(jīng)期婦女就診的常見原因，須警惕腦卒中的發(fā)生，可去神經(jīng)科會診，排除腦部疾病后，可考慮小劑量的雌激素補(bǔ)充治療，并注意癥狀變化，及時(shí)就診。

哮喘

圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對危險(xiǎn)期，但絕經(jīng)后婦女哮喘發(fā)病率較低，目前研究結(jié)論并不一致。如何進(jìn)行激素補(bǔ)充治療須密切隨訪用藥期間發(fā)作情況。

高催乳素血癥

動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大劑量的雌激素誘發(fā)泌乳素分泌細(xì)胞增生和腫瘤形成。病例對照研究未發(fā)現(xiàn)雌激素和泌乳素瘤形成有關(guān)。鑒于證據(jù)的缺乏，建議在明確適應(yīng)證、無禁忌證的情況下，采用最低有效劑量進(jìn)行激素補(bǔ)充治療。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

雌激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生中起重要作用，激素補(bǔ)充治療前須請醫(yī)生嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，須評價(jià)是否已經(jīng)存在心血管病變，密切監(jiān)測高危因素。

乳腺良性疾病

常見的良性病變包括乳腺增生癥、乳腺纖維瘤、葉狀囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等，病理特性是其最關(guān)鍵的區(qū)分點(diǎn)。對癌變概率增加的組織類型的乳腺疾病須?？漆t(yī)生會診，必要時(shí)手術(shù)治療。口服天然雌激素不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，選擇孕激素聯(lián)合用藥非常重要，即可降低風(fēng)險(xiǎn)又可以和雌激素的有益作用起協(xié)同作用。

乳腺癌家族史

大多數(shù)乳腺癌是散發(fā)的，須準(zhǔn)確地評價(jià)有乳腺癌家族史的婦女的乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。乳腺癌高危因素包括家族史、初產(chǎn)遲、未生育、絕經(jīng)晚、肥胖、高脂飲食、良性乳腺病，具有單一因素時(shí)，不是激素補(bǔ)充治療的禁忌證，但若具有多項(xiàng)高危因素時(shí)，應(yīng)請醫(yī)生評估風(fēng)險(xiǎn)和受益比。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道有一級乳腺癌家族史的患者乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較一般人增加2～3倍。故有乳腺癌家族史的患者應(yīng)慎重選用激素補(bǔ)充治療。