中國的問題在于“國家”太多了，“市場”太少了；公立醫(yī)院太強(qiáng)了，民營醫(yī)院太弱了；在中國，混合體系遠(yuǎn)沒有建立起來?；旌象w系是中國醫(yī)改的出路！否則，我們將來一定還會有第N次醫(yī)改。建立純而又純的“公益性”體系既是不可行的，又是不可能的。

中國衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨的五大挑戰(zhàn)

中國的衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨的主要挑戰(zhàn)主要有五個：一是人口老齡化。預(yù)計到2030年將超過3.4億人，高達(dá)24.4%，到2050年超過4.39億人，高達(dá)33.9%。老年人比例劇增，對一國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是個巨大挑戰(zhàn)，因為老年人患慢性病的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青壯年人，這就是第二個挑戰(zhàn)——慢性病負(fù)擔(dān)加重。

三是對長期照護(hù)制度需求帶來的挑戰(zhàn)。慢性病給個人和社會帶來巨大影響，有些慢性病會產(chǎn)生并發(fā)癥，最終造成失能和喪失勞動力，同時還需要長期照護(hù)，造成巨大的經(jīng)濟(jì)成本。四是檢測和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量面臨挑戰(zhàn)，包括服務(wù)體系和服務(wù)供給，資源分配不均衡等。

進(jìn)入經(jīng)濟(jì)新常態(tài)以來，政府部門對醫(yī)改取向存在的問題有所認(rèn)識，世行等聯(lián)合發(fā)布的報告就是一個較為明顯的代表性研究。例如，報告的一個亮點(diǎn)是提出了改革的“八個推手”，其中第三個是改革公立醫(yī)院，第七個是鼓勵社會力量參與進(jìn)來，甚至提出“與公立醫(yī)院公平競爭”的口號，這是很了不得的提法！這兩個領(lǐng)域的改革看來是此次改革的重點(diǎn)。

在中國看病到底貴不貴？

可以從兩方面來看待。一是從衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重來看，2014年是3.5萬億元，占GDP比重是5.56%。相對于人均GDP的水平來講，已經(jīng)屬于“上中等收入”國家的水平，有點(diǎn)“貴”了，但還有一定的上升空間。大家知道，中國今年人均GDP達(dá)到8000美元，是一個典型的上中等收入國家。二是從支出比例結(jié)構(gòu)來看，在3.5萬億元中，政府財政支出1.1萬億，占30%；個人現(xiàn)金支付1.17萬億，占33.2%；余下37%主要是社會醫(yī)療保險和其他。從這三部分支出來看，個人現(xiàn)金支付比例顯然是太高了，尤其是，與美國相比，在中國看病很“貴”，個人支付比例大大高于美國。1960年美國個人健康總支出是233億美元，個人自費(fèi)是129億美元，患者個人自費(fèi)部分占比高達(dá)55.2%；而2014年個人健康支出總費(fèi)用上升到2.56萬億美元，但患者看病個人自費(fèi)部分卻下降到3298億美元，占比僅是12.9%。

也就是說，在美國，半個多世紀(jì)以來，看病個人自費(fèi)比例直線下降。另一方面，美國的個人健康總支出占GDP的比例卻逐年上升：1960年美國GDP是5264億美元，個人健康總支出233億，僅占GDP的4.4%，而2014年美國GDP是17.42萬億美元，個人健康支出是2.56萬億，占比竟高達(dá)14.7%，可謂全球最高，但是，對老百姓來講，個人掏腰包的比例不升反降，比中國低很多，所以，美國人看病是很貴，但只要買保險，個人自費(fèi)部分就不高。

也正是從上述角度出發(fā)，為了防止因病致貧，因病返貧，這幾年來，中央力推“大病保險”，盡量讓患者個人自費(fèi)部分降下來。那么，為什么中國人看病的自費(fèi)比例要高于美國？我個人的看法是，醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)要多元化，因此，醫(yī)療保險制度要多層次才行。目前，中國人主要靠第一支柱基本醫(yī)療保險，除此之外，還應(yīng)該大力發(fā)展第二支柱企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，大力發(fā)展第三支柱商業(yè)健康保險。實際上，在中國，加上大病保險，它可以成為目前結(jié)構(gòu)的第四個支柱。

“三醫(yī)聯(lián)動”，主要矛盾在醫(yī)院

在醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”中，所謂“醫(yī)療”的主要矛盾在醫(yī)院。在“三醫(yī)聯(lián)動”中，我認(rèn)為，醫(yī)保是改革的主要動力，醫(yī)院是改革的對象，醫(yī)藥處于次要地位，只要醫(yī)保能夠促進(jìn)和帶動醫(yī)療改革，醫(yī)藥體制和醫(yī)藥貴的問題就能迎刃而解。所以，三醫(yī)聯(lián)動中，醫(yī)?？梢云鸬角腥朦c(diǎn)的作用。

實際上，美國奧巴馬醫(yī)改就是利用統(tǒng)一采購的談判優(yōu)勢，可以議價，以確保參保人以最低的價格購買醫(yī)藥。一如前述，中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心一直是醫(yī)院，這是幾十年來公立醫(yī)院的地位和作用所決定的，超過50%的衛(wèi)生支出產(chǎn)生于醫(yī)院，醫(yī)院占主導(dǎo)地位，這樣的結(jié)果必然是過分注重醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而對服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注不夠，傾向于疾病治療，不是注重保障人的健康；傾向于住院治療，而不是注重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。

就是說，醫(yī)院為中心的體制容易推動“醫(yī)院GDP”攀升不下，“醫(yī)院GDP”越大，對醫(yī)院就越有利，進(jìn)而就越對“醫(yī)藥GDP”有力，所以，看病不貴就奇怪了呀！而醫(yī)保的制度偏好正好相反，它追求的是基金的收支平衡，支出約束是醫(yī)保的天性，

所以，要發(fā)揮醫(yī)保的改革杠桿作用，或說核心作用，這樣，解決醫(yī)療和醫(yī)藥就有了一個制度的內(nèi)在動力。此外，醫(yī)院之間的服務(wù)提供呈碎片化，缺乏整合，激勵機(jī)制不夠和不當(dāng)，效率低下，基層人力資源短缺。

由于醫(yī)院以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，改革很困難，所以，醫(yī)保的支出規(guī)模越來越大，占醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重也越來越大，但同時，醫(yī)保的發(fā)言權(quán)重也越來越大。所以，對醫(yī)療質(zhì)量實施監(jiān)督、建立問責(zé)制、實施戰(zhàn)略采購、控制費(fèi)用上漲等，所有這些醫(yī)改中的重要領(lǐng)域，醫(yī)?？梢园l(fā)揮一定的杠桿作用，也應(yīng)該發(fā)揮一定的杠桿作用。

我對美國的情況比較了解，我的上述看法，也是受美國醫(yī)保制度的啟發(fā)，比如，可以參考美國MHOs（維持健康組織）的三方合作機(jī)制的基本精神：在醫(yī)療保險公司（美國的醫(yī)療保險部門）、醫(yī)院、患者三者之間形成一個命運(yùn)共同體，把醫(yī)保的機(jī)制覆蓋到三者共同體之中，三者就自然將“控費(fèi)”和“健康”放在首位，這樣，“控費(fèi)”和“健康”就必然成為三方共同追求的目標(biāo)。

美國對廣大的工作人口沒有國家舉辦的社會醫(yī)療保險體系，這個功能完全讓給了商業(yè)健康保險公司，所以，美國的做法中有一些精髓，或許對我們有啟發(fā)。美國的社會醫(yī)療保險是Medicare，覆蓋的只是65歲以上退休人口。它還有一個制度是Medicaid，覆蓋是窮人。

讓社保制度發(fā)揮一定的制約或激勵作用，在三醫(yī)聯(lián)動中，醫(yī)保處于關(guān)鍵地位，我強(qiáng)烈建議，三醫(yī)聯(lián)動要多看看美國的MHOs的三方合作機(jī)制，把患者作為第四方加入進(jìn)來，在MHOs的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新一個中國版的MHOs體制。

世行等機(jī)構(gòu)研究報告提出的八個改革推手，其中第一個就是“以人為中心的一體化服務(wù)提供模式”（PCIC），而不是以醫(yī)院為中心，這是非常有意義的。也就是說，以人為中心的一體化服務(wù)提供模式是圍繞個人和家庭健康需求提供醫(yī)療服務(wù)，追求的是讓投入的資金產(chǎn)生更大的價值，而不是投入的規(guī)模本身。

公立醫(yī)院有競爭對手，服務(wù)質(zhì)量才能真正有所變化

促進(jìn)和鼓勵社會力量參與辦醫(yī)是一項重要改革舉措，世行等研究報告中也將這一舉措提到很高的位置。問題的關(guān)鍵不僅在于民營醫(yī)院的數(shù)量，更在于民營醫(yī)院的地位和作用，恰恰在這個問題上，目前各界還沒有統(tǒng)一的共識：比如，民營與公立醫(yī)院是相輔相成的，還是民營只是公立醫(yī)院的補(bǔ)充？民營是整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中的一個組成部分？是可以提供基層衛(wèi)生服務(wù)和二級服務(wù)，還是只限于提供高端醫(yī)院服務(wù)？是只限于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，還是也可以在城市地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？在很多地方，民營機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的條件還不是很明確。其實，這些老問題不應(yīng)該還在困擾我們。對民營醫(yī)院，應(yīng)該張開雙臂歡迎他們，給他們國民待遇，降低準(zhǔn)入門檻，讓他們與公立醫(yī)院一樣享有同樣的資源和稅收條件，讓他們“與公立醫(yī)院公平競爭”（研究報告語），讓他們成為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的主人之一，就是說這個體系里有兩個主人，除了公立醫(yī)院，就是民辦醫(yī)院。

我們應(yīng)該認(rèn)識到，只有民營醫(yī)院成長起來了，公立醫(yī)院有了競爭對手，形成一個有效的競爭市場，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格才能真正有所變化，公立醫(yī)院成為醫(yī)療市場上的一個行為主體，盡管維持公益性不變（其實，有相當(dāng)一部分民營醫(yī)院也是非盈利性的），情況也會有所變化的。

可以說，對待民營醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的態(tài)度是一塊“試金石”，如同對待民營企業(yè)一樣，凡是給予國民待遇的地方，民企發(fā)展就能生根發(fā)芽，地方經(jīng)濟(jì)就發(fā)達(dá)，反之亦反。實現(xiàn)健康中國的國家戰(zhàn)略，離不開民營衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與。要建立大量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來滿足構(gòu)建“以人為中心的健康服務(wù)”網(wǎng)絡(luò)，只能依靠社會力量和民間資本的推動，這是改革開放幾十年的一個重要經(jīng)驗。

中國的問題在于“國家”太多，“市場”太少

說到這里，我覺得我必須要澄清一個重大理論問題。2009年醫(yī)改以來，“政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系”和“公立醫(yī)院堅持公益性”的指導(dǎo)思想占主要地位，并用“市場失靈”作為主要理論支撐，認(rèn)為“醫(yī)療是一個嚴(yán)重市場失靈的領(lǐng)域”。這個理論命題很明顯是錯誤的！

大家知道，無論在中國，還是在歐洲，醫(yī)療和醫(yī)生、看病和問診，早在四五百年之前就出現(xiàn)了，甚至早在現(xiàn)代主權(quán)國家出現(xiàn)之前就有了私人醫(yī)生和私人診所，有需求有供給，是市場表現(xiàn)最好的領(lǐng)域之一，幾百年來，如果沒有市場，醫(yī)生和診所就不可能延續(xù)到現(xiàn)在；明年是李時珍誕辰500周年，他父親就是民間醫(yī)生，李時珍是當(dāng)了幾年的太醫(yī)，他們幾代人都是走市場，《本草綱目》也是因為有了市場才流芳百世。

國家介入醫(yī)療、強(qiáng)制性的社會醫(yī)療保險制度的出現(xiàn)，只是130年以前在德國才開始有的。在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)那里，只不過由于醫(yī)療技術(shù)的原因，醫(yī)療健康保險存在著嚴(yán)重的信息不對稱，因為患者不是專家，醫(yī)生的道德風(fēng)險的識別成本很高而已，但是，醫(yī)療的效果是最直觀的，患者是最容易判斷的，于是就有了供給和需求，所以“醫(yī)療市場”是最發(fā)達(dá)的，醫(yī)生從業(yè)人員的數(shù)量和交易數(shù)量是最多的，是最市場化的，其市場化程度甚至與養(yǎng)老金市場并駕齊驅(qū)，但其歷史之悠久，影響之廣泛，卻遠(yuǎn)不是“養(yǎng)老金市場”所能比擬的。

在社會保險里，失業(yè)保險是最不能市場化的，工傷保險、生育保險等也比醫(yī)療市場化程度低多了，他們才是市場最失靈的，有誰看見地球上有失業(yè)保險的市場？工傷保險的提供商也不多呀！起碼其保險市場規(guī)模小多了！因此，這些保險才需要國家介入進(jìn)來，甚至國家親自舉辦。而醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險一樣，是市場最不失靈的。

中國的問題在于“國家”太多了，“市場”太少了；公立醫(yī)院太強(qiáng)了，民營醫(yī)院太弱了；在中國，混合體系遠(yuǎn)沒有建立起來?；旌象w系是中國醫(yī)改的出路！否則，我們將來一定還會有第N次醫(yī)改。建立純而又純的“公益性”體系既是不可行的，又是不可能的。（感謝新浪財經(jīng)意見領(lǐng)袖供稿本文作者鄭秉文，中國社會科學(xué)院拉丁美洲研究所所長，中國社會科學(xué)院世界社保研究中心主任。）