焦志玲　曲東輝

【摘要】通過分析總結(jié)曲生教授治療心病驗(yàn)案，來探討曲老的用藥經(jīng)驗(yàn)以及臨證思維與辨證方法，為心病的辨治提供參考。

【關(guān)鍵詞】 名老中醫(yī)；曲生；心?。慌R床驗(yàn)案

【中圖分類號(hào)】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.12..02

曲生教授，吉林省著名老中醫(yī)，為第二、三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，一直工作在中醫(yī)臨床、科研一線，精讀經(jīng)典，廣閱名著，將理論同臨床緊密結(jié)合，相得益彰，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科雜病，中醫(yī)造詣?lì)H深。曲老通過50多年的臨床實(shí)踐，形成了獨(dú)具特色的辨證思維方法，尤其擅用脾腎雙補(bǔ)，培本固元法治療各種心臟疾病。茲舉例如下：

1 治療胸痹心痛驗(yàn)案

張某，女，62歲，近2月勞累及情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，并向左肩臂放射，每次發(fā)作約數(shù)分鐘，休息后可緩解，于附近醫(yī)院就診，診為“心絞痛”，先后服用“速效救心丸”、“復(fù)方丹參滴丸”等藥，癥狀改善不顯，慕曲老之名求湯藥調(diào)治，癥見：陣發(fā)性胸悶，心悸氣短，精神疲倦，肢冷怯寒，食少納呆，大便時(shí)有溏瀉，舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)澀。BP 150/90 mmHg.，心率70次/分，律整，心音低鈍。查心電圖：V1一V3導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。依其癥舌脈表現(xiàn)，辨證屬陽(yáng)虛血瘀證，中藥治以溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛之法，方藥予曲老經(jīng)驗(yàn)方——培本通痹湯加減：黃芪50 g，仙靈脾30 g，枸杞子30 g，補(bǔ)骨脂30 g，當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，黨參30 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，柴胡10 g，枳殼15 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花10 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 ml，每次100 ml， 日2次口服。

二診：服上藥7劑后，患者自述仍時(shí)有心悸而痛癥狀，余癥均明顯緩解，于原方中加入乳香15 g、沒藥15 g，生牡蠣30 g，囑其繼進(jìn)7劑。

三診：服上藥7劑，胸悶痛、心悸氣短癥狀偶有發(fā)作，肢冷怯寒等癥進(jìn)一步改善，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，繼服一診方6劑。

四診：患者告知諸癥悉除，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)，復(fù)查心電示大致正常心電圖，臨床治愈，鞏固服藥7劑。

[按]曲生教授認(rèn)為本案為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以脾腎陽(yáng)虛為本，標(biāo)實(shí)以瘀血為患，病位在心，而本源在脾腎，脾腎陽(yáng)氣不足，生化乏源，無(wú)力助心陽(yáng)推動(dòng)血液在脈中正常運(yùn)行，血行瘀滯，心脈痹阻；同時(shí)心之陽(yáng)氣不足，血脈失于溫煦，陰寒之邪乘虛而入，寒凝血瘀，心脈痹阻而發(fā)病。曲老采用健脾補(bǔ)腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛之法，臨床效果滿意。曲老認(rèn)為方中黃芪、四君子湯健脾益氣，以滋生化，脾氣充，則余臟皆得溫養(yǎng)；仙靈脾、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎元、以助心陽(yáng)；桂枝溫通心陽(yáng)；枸杞子滋陰補(bǔ)陽(yáng)，求陰中求陽(yáng)之意；柴胡、枳殼，一升一降，條暢全身氣機(jī)；丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花，理氣藥與活血藥同用，氣血雙調(diào)，氣行則血行；炙甘草既調(diào)和諸藥，又健脾益氣，諸藥合用共奏溫補(bǔ)脾腎、活血通絡(luò)之效，藥理證明本方又具有擴(kuò)張冠脈、改善心肌供血、降血脂的作用。

2 治療心悸臨床驗(yàn)案

王某，男，48歲，陣發(fā)性心悸、胸悶不適1年，近半年來早搏頻繁。患者平素嗜食肥甘厚味，體型偏胖，查BP：130/70mmHg，心電圖示：頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律?，F(xiàn)癥：心悸不寧、胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，頭暈乏力，面色蒼白，形寒肢冷，失眠多夢(mèng)，食少便溏，口唇淡暗，舌胖大，有齒印，苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。依其癥舌脈表現(xiàn)，辨證屬脾腎陽(yáng)虛，痰阻血瘀之證，中藥治以益氣健脾，溫腎助陽(yáng)，化痰通絡(luò)之法，予培本通痹湯加減：黃芪50 g，仙靈脾30 g，枸杞子30 g，補(bǔ)骨脂30 g，當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，黨參30 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，山藥10 g，丹參15 g，川芎15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，炙甘草10 g，薏米30 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 ml，每次100 ml，日2次口服。

二診：服上藥7劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，早搏基本控制，胸悶、心悸、氣短減輕，仍飲食、睡眠欠佳，中藥加入酸棗仁25 g、夜交藤15 g、焦三仙各15 g。

三診：服上藥15劑，早搏已控制，胸悶、心悸、氣短癥狀消失，飲食、二便、睡眠正常。

[按]心律失常屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“脈結(jié)代”等范疇，病位在心，與脾、腎關(guān)系密切，曲生教授認(rèn)為該案心悸病因較復(fù)雜，既有脾腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)不振之虛象，又有濕濁內(nèi)盛、血行不暢之實(shí)象。屬本虛表實(shí)之證，心主司陽(yáng)氣，主血脈，居上焦，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟。心腎陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒客于脈中，瘀血內(nèi)生，運(yùn)血無(wú)力，而致心失所養(yǎng)，悸動(dòng)不寧；脾為后天之本，脾氣虛既可使后天生化不足，氣血不充養(yǎng)心脈而使心氣、心陽(yáng)不足，又因脾虛痰濕內(nèi)生，阻絡(luò)心脈，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，故心悸不安。故方藥選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁以益氣健脾，使脾土健運(yùn)，斷其生痰之源，不治痰而痰自除；仙靈脾、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益火生土；當(dāng)歸、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；丹參、川芎理氣活血化瘀；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神；炙甘草即調(diào)和諸藥。諸藥合用虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同治，氣血陽(yáng)氣充足而心脈得養(yǎng)而通，故應(yīng)手而效。

3 治療心衰驗(yàn)案

陳某，男，70歲，工人。風(fēng)濕性心臟病 10余年，近1周因氣候轉(zhuǎn)涼，病情加重?，F(xiàn)癥：胸悶心悸，喘促氣短，咳吐白色泡沫痰，精神萎靡，顏面虛浮，形寒肢冷，尿少，兩顴暗紅，口唇紫紺，舌暗胖，邊有齒印，尖有瘀點(diǎn)，苔白，脈結(jié)代。頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)彌漫，舒張期隆隆樣雜音，心率106 次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，肝下界肋下鎖骨中線處5 cm，劍突下4 cm，肝頸回流征（+），雙下肢水腫，依其癥舌脈表現(xiàn)，辨證屬脾腎陽(yáng)虛、水瘀互結(jié)之證，中藥治以益氣活血、溫陽(yáng)利水，方予培本通痹湯加減治療：熟附片10 g（先煎），黃芪50 g，仙靈脾30 g，白芍10 g，白術(shù) 15 g，干姜10 g，桂枝 15 g，澤瀉15 g，黨參30 g，當(dāng)歸20 g，茯苓 30 g，葶藶子10 g（包煎），炙甘草9 g，桑白皮20 g。5劑，每日1劑，水煎取汁200 ml，每次100 ml，日2次口服。

二診：服藥5劑后，心動(dòng)悸，胸悶氣短，喘促癥狀減輕，小便增多，口唇轉(zhuǎn)紅，心率 80 次/分，律不齊，可聞及偶發(fā)早搏，神清納健，雙下肢水腫明顯改善，久病有瘀，加丹參15 g，川芎10 g，紅花10 g。

三診：原方繼進(jìn)15劑，心衰諸癥消失。

[按] 曲生教授認(rèn)為本案心衰乃因該患年老體弱，陽(yáng)氣早衰，影響肺、脾、腎三臟的氣化功能，使水液代謝失常。肺失宣降，不能通調(diào)水道；脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕；腎失開闔，不能化氣行水，則可致水濕內(nèi)停；該患患痹證日久累及于心，氣血凝滯為瘀，瘀血與水氣互結(jié)，加重心脈痹阻，心失濡養(yǎng)故發(fā)胸悶心悸；胸陽(yáng)不振，水氣凌心則胸悶而喘；陽(yáng)氣衰微不能溫煦四肢，故形寒肢冷；陽(yáng)虛膀胱氣化不利則下肢顏面腫甚，舌淡胖，有齒印，舌尖瘀點(diǎn)，脈結(jié)代，皆為心陽(yáng)不振、血脈凝澀之象。血為氣之母，血充則氣旺，血衰則氣少，故氣虛補(bǔ)氣不忘補(bǔ)血。且氣血以溫為宜，氣得溫則行，血得溫則活，水得溫則化，溫陽(yáng)應(yīng)貫穿于心衰病治療的全過程。同時(shí)心衰一般都有不同程度的血瘀，氣虛則血瘀加重，氣行則血性，補(bǔ)氣則助化瘀。故治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎以助胸中陽(yáng)氣振奮，利水消腫，再擬活血化瘀、益氣通絡(luò)養(yǎng)心之法以調(diào)養(yǎng)之。方中附子辛溫大熱，下溫腎陽(yáng)，陽(yáng)氣足則化氣行水，使水有所主；干姜宣散，佐附子以助陽(yáng)，是主水之中而又有散寒之意；黨參、黃芪益心肺之氣，白術(shù)益氣健脾燥濕，使水有所制；茯苓淡滲利濕，佐以白術(shù)健脾，與澤瀉合用，加強(qiáng)利水滲濕之功；桂枝能溫心陽(yáng)，助陽(yáng)化氣，以行水濕痰飲之邪，并能通血脈，止悸動(dòng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》云，芍藥“利小便”，而行陰利水，同時(shí)可制附子之干燥。二診丹參、川芎、紅花10 g理氣活血化瘀，氣暢則血行，瘀血自除，諸藥合用，有補(bǔ)有瀉，共奏溫陽(yáng)利水、活血化瘀之功，故臨床療效頗佳。

培本通痹法是曲生教授針對(duì)陽(yáng)虛血瘀證的心臟病患者，并依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論和辨證施治原則，在多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出來具有健脾補(bǔ)腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛作用的有效治法，有一定的優(yōu)勢(shì)，療效顯著，且毒副反應(yīng)小，臨床應(yīng)用具有重要價(jià)值，但心病的病情復(fù)雜多變，故在臨床運(yùn)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情具體辨證加減變化。