盧承志 于美華 何麗云 劉建東 姚猛飛

Supreme喉罩在強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中的應(yīng)用*

盧承志①*于美華①何麗云①劉建東①姚猛飛①

目的：探討Supreme喉罩（SLMA）在強(qiáng)直性脊柱炎（AS）全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇26例（36髖）在全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，麻醉誘導(dǎo)后2 min側(cè)臥位下行喉罩插入，記錄患者誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、喉罩置入即刻（T2）、置入2 min（T3）、置入4 min（T4）、喉罩拔除即刻（T5）以及拔除2 min（T6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及心率（HR）；觀察記錄喉罩置入的次數(shù)、時(shí)間及成功率；術(shù)后隨訪有無(wú)牙齒松動(dòng)、咽喉疼痛、聲音嘶啞及吞咽困難等不良反應(yīng)。結(jié)果：本組26例患者均一次成功置入喉罩。與T0比較，T1～T6的SBP、DBP明顯下降；而T1～T6時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP及HR均處于平穩(wěn)狀態(tài)，未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。喉罩置入時(shí)間為（1.2±0.5）min；手術(shù)過(guò)程中所有患者SpO2均保持在96%以上，氣道阻力正常。除術(shù)后隨訪2例患者出現(xiàn)輕微咽喉疼痛，其他病例未見(jiàn)返流誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：SLMA應(yīng)用在AS全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，操作簡(jiǎn)單、插管成功率高，速度快，并發(fā)癥少。

Supreme喉罩；強(qiáng)直性脊柱炎；側(cè)臥位；全髖關(guān)節(jié)置換

［First-author’s address］ Department of Anaesthesia， the 175thof PLA， Zhangzhou Fujian 363000， China.

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎性自身免疫性疾病，主要侵犯骶髖關(guān)節(jié)、脊柱和髖關(guān)節(jié)。AS患者髖關(guān)節(jié)受累占25%～66%，雙側(cè)受累占50%～90%，目前臨床上對(duì)于該類髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累的主要治療方法是采用人工全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）術(shù)［1-2］。由于AS患者常伴不同程度胸椎后凸畸形，頸椎前屈僵硬，腰椎前凸減少?gòu)?qiáng)直，活動(dòng)受限，脊柱矢狀面如此特殊的生理曲線，平臥或側(cè)臥位均給全身麻醉氣管插管喉鏡插入帶來(lái)極大困難。

喉罩是一種介于面罩和氣管插管之間的新型喉上氣道通氣裝置，不接觸聲帶和氣管，操作簡(jiǎn)單、刺激性小且應(yīng)激反應(yīng)輕，無(wú)需使用喉鏡和顯露聲門，徒手即可完成操作，臨床應(yīng)用廣泛。Supreme喉罩（Supreme laryngeal mask airway，SLMA）是帶有充氣罩囊的食管引流型喉罩，其結(jié)合了食管引流型喉罩和插管型喉罩聲門上通氣裝置，是第4代新型雙管喉罩，可將消化道與呼吸道有效隔離，防止返流誤吸危險(xiǎn)［3］。由于具有獨(dú)特的符合口咽喉部生理解剖曲度的預(yù)塑形硬質(zhì)管壁設(shè)計(jì)，使得對(duì)位更加精準(zhǔn)、置入更加簡(jiǎn)便，臨床上廣泛用于全麻平臥位手術(shù)，而在AS患者側(cè)臥位手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少，為此，本研究探討SLMA在AS全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇解放軍第175醫(yī)院2012年2月至2015年2月行AS人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的26例（36髖）患者，擇期全身麻醉下行THA術(shù)。其中男性23例，女性3例；年齡21～62歲，平均年齡33歲；體重43～69 kg。左髖7例，右髖9例，雙髖10例。經(jīng)影像學(xué)檢查2例頸椎活動(dòng)正常，7例頸椎活動(dòng)明顯受限，17例頸椎融合。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，所有患者門齒間距＞20 mm。所有病例經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及由家屬或患者本人知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)及姿勢(shì)受限并嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形；②脊柱不同程度后凸畸形；③頸椎、腰椎活動(dòng)受限并強(qiáng)直，平臥困難。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、肺功能嚴(yán)重異常；②有潛在通氣困難和凝血功能障礙，電解質(zhì)紊亂，胃食管反流性疾??；③口、咽喉急性炎癥、呼吸道感染，口咽畸形、張口度過(guò)小等患者。

1.3 麻醉方法

患者于術(shù)前常規(guī)禁飲4～6 h、禁食12 h，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg。因脊柱畸形無(wú)法平臥，入室后均取舒適體位（側(cè)臥位），常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、血壓（blood pressure，BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（heart rate，HR），建立靜脈輸液通道，吸氧。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）。

（1）根據(jù)患者體重選擇合適喉罩，患者體重＞70 kg選擇5號(hào)喉罩，體重為50～70 kg選擇4號(hào)喉罩，體重為30～50 kg選擇3號(hào)喉罩。麻醉誘導(dǎo)前觀察患者口腔黏膜是否完整、有無(wú)破損及有無(wú)義齒等情況。采用利多卡因軟膏涂抹潤(rùn)滑喉罩前端及喉罩體，并行口腔、咽喉部噴霧1%丁卡因表面麻醉。

（2）麻醉誘導(dǎo)。靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.04 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)3 min后插入喉罩：輕微調(diào)整頭頸位置，左手托起下頜向前胸方向推，右手握持喉罩的牙墊部徒手從口腔置入，使喉罩部貼住上腭，通氣開(kāi)口向前，適度向前推進(jìn)，到位后向氣囊內(nèi)注入空氣，充氣罩內(nèi)壓控制在60 cm H2O，連接麻醉機(jī)呼吸通路；手控呼吸確定氣道阻力正常，雙側(cè)胸廓起伏良好，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，表明通氣有效，SLMA置入成功，妥善固定，防止移動(dòng)、滑脫。

（3）調(diào)節(jié)機(jī)械通氣。潮氣量（volume tidal，VT）8～10 ml/kg，呼吸頻率（respiratory rate，RR）14次/h，吸呼比1∶2，氧流量2 ml/min，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）為30～45 mm Hg。

（4）術(shù)中全麻維持。丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.02 mg/（kg·h），順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/（kg·h）持續(xù)泵入，吸入七氟醚調(diào)整麻醉深度。均由熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)的同一位主治醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、喉罩置入即刻（T2）、置入2 min（T3），置入4 min（T4），喉罩拔除即刻（T5），拔除2 min（T6）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、MAP、SpO2、HR；記錄喉罩置入的次數(shù)、時(shí)間；術(shù)后隨訪患者有無(wú)牙齒松動(dòng)、咽喉疼痛、喉罩帶血、聲音嘶啞以及吞咽困難等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例患者均一次成功置入喉罩，成功率為100%；喉罩置入時(shí)間為（1.2±0.5）min；手術(shù)過(guò)程中所有患者SpO2均保持在96%以上，氣道阻力正常。

2.1 圍麻醉期不同時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)變化

在圍麻醉期不同時(shí)間點(diǎn)中26例患者血液動(dòng)力學(xué)變化情況：T1～T6各時(shí)點(diǎn)的SBP和DBP與T0比較均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=35.46，F(xiàn)=95.06；P＜0.05）；而T1～T6各時(shí)點(diǎn)的SBP和DBP處于平穩(wěn)狀態(tài)，未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。T1～T6各時(shí)點(diǎn)的HR與T0比較均未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.1406，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 圍麻醉期不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化[n=26，(x-±s)]

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后隨訪除2例患者出現(xiàn)輕微咽喉疼痛，其他病例未見(jiàn)返流誤吸、聲音嘶啞、吞咽困難及牙齒松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生；拔除后也未發(fā)現(xiàn)喉罩帶血。

3 討論

AS是一種主要累及中軸骨的炎性風(fēng)濕性疾病，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重脊柱畸形和多關(guān)節(jié)病變，造成胸椎和腰椎后凸，頸椎強(qiáng)直僵硬，矢狀面失衡，髖關(guān)節(jié)屈出攣縮、患者活動(dòng)嚴(yán)重受限，身體前傾，不能平臥［4］。由于AS患者特殊的生理曲線，平臥或側(cè)臥位均給全身麻醉氣管插管喉鏡插入帶來(lái)極度困難。本組病例因外形特殊及手術(shù)需要均采用側(cè)臥位下進(jìn)行氣道通氣，其發(fā)病機(jī)制的特殊性，脊柱彈性丟失、骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)脆性增加，脊柱在輕微外力下即可發(fā)生骨折脫位并導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓損傷［5-7］。因此在操作和擺放體位時(shí)須保持脊柱穩(wěn)定避免骨折、脊髓損傷的發(fā)生；纖維支氣管鏡下（FOB）氣管插管定位準(zhǔn)確，損傷小，但由于價(jià)格昂貴、操作成功率受操作者技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)的影響，且FOB插入氣管咽喉部時(shí)的刺激可引起嗆咳、憋氣及躁動(dòng)等插管反應(yīng)，造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，增加插管難度及麻醉風(fēng)險(xiǎn)等無(wú)法普及使用［8］。而Supreme喉罩能很好的解決以上所述因素帶來(lái)的困難氣管插管這一問(wèn)題，因?yàn)镾upreme喉罩是一種聲門上氣道裝置，無(wú)需置入氣管內(nèi)，無(wú)需使用喉鏡和顯露聲門，不受患者體位的影響，可盲探徒手完成操作，操作過(guò)程中無(wú)需過(guò)度調(diào)整頭頸部位置，能快速建立人工氣道，且能較長(zhǎng)時(shí)間地控制通氣。

頸椎活動(dòng)度是評(píng)估困難氣道的指標(biāo)之一，AS患者外形特征特殊，對(duì)于頸椎活動(dòng)嚴(yán)重受限，前屈角度大的病例，術(shù)前務(wù)必仔細(xì)評(píng)估，充分做好困難插管的準(zhǔn)備，若張口困難，門齒間距＜20 mm的病例，應(yīng)排除本組研究。

Supreme喉罩是一種可靠的建立人工氣道工具，操作技術(shù)容易掌握。有報(bào)道顯示，醫(yī)護(hù)人員即使很多人未使用過(guò)喉罩，其插管成功率也會(huì)有64%～100%，成功率高［9-10］。本組結(jié)果顯示了其一次置入成功率高，這與Supreme喉罩獨(dú)特的橢圓形設(shè)計(jì)與口腔結(jié)構(gòu)匹配好，容易置入有關(guān)。

本組患者除出現(xiàn)2例咽喉疼痛，未發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難及牙齒松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，這與Supreme喉罩是聲門上氣道裝置，不與聲帶、氣管直接接觸，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，樣本量少等有關(guān)。其操作簡(jiǎn)單易行，置入時(shí)間短，無(wú)氣管內(nèi)刺激，增加氣道耐受力，以及采用了咽上型低壓套囊，不易損傷聲門、刺激性小也是重要的因素之一。本組病例插管前常規(guī)使用利多卡因軟膏涂抹喉罩前端及喉罩體，咽喉部噴霧1%丁卡因表面麻醉也起到了良好的作用，從而增加患者對(duì)Supreme喉罩的耐受，達(dá)到減輕置入與拔除的應(yīng)激反應(yīng)。本組結(jié)果顯示Supreme喉罩置入與拔除操作時(shí)血壓和心率未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，表明Supreme喉罩可減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。

返流和誤吸是喉罩通氣存在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，建議術(shù)前做好禁飲、禁食；呼吸道感染及氣道狹窄患者嚴(yán)格禁忌使用；Supreme喉罩氣管食管分開(kāi)雙管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，置入后常規(guī)放入胃管進(jìn)行引流，能及時(shí)引流胃內(nèi)分泌物，避免胃脹氣、返流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，提高麻醉有效性與安全性。

本研究病例均為側(cè)臥位，手術(shù)中途變換體位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)做到輕、柔、慢，保持喉罩的穩(wěn)定性，避免喉罩移位，一旦出現(xiàn)漏氣，麻醉師應(yīng)及時(shí)調(diào)整喉罩位置。建議喉罩置入后常規(guī)先用像皮膠布妥善固定，再用一次性手術(shù)薄膜將喉罩柄與患者面部同時(shí)固定，尤其是實(shí)施雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病例。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究表明，Supreme喉罩運(yùn)用于AS患者人工全髖關(guān)節(jié)置換側(cè)臥位手術(shù)，操作簡(jiǎn)單、迅速，插管成功率高，并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，是一種安全和有效的氣道管理方法。

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The application of Supreme laryngeal mask in ankylosing spondylitis patients undergoing total hip replacement

LU Cheng-zhi，YU Mei-hua， HE Li-yun， et al// China Medical Equipment，2016，13（4）：88-91.

Objective： To analyze application results of Supreme（Supreme laryngeal mask airway， SLMA） laryngeal mask in ankylosing spondylitis patients with total hip replacement surgery. Methods： Chose general anesthesia total hip replacement surgery 26 patients（36 hips）， after induction of anesthesia 2min lateral position downstream laryngeal mask insertion， patients before induction（T0） record， after induction（T1）， LMA insertion immediately（T2）， placed 2 min（T3）， placed 4min（T4）， the immediate removal of the laryngeal mask（T5）， removal of 2 min（T6） of SBP， DBP， MAP， SpO2， HR； the number of LMA insertion of records time and success rate； Postoperative follow-up whether the loose teeth， sore throat， hoarseness， difficulty swallowing adverse reactions. Results： The group of 26 patients was successfully implanted a laryngeal mask. Compared with T0， T1～T6of SBP， DBP decreased；and T1～T6point of SBP， DBP， HR are in a steady state， does not appear significant fluctuations in hemodynamic stability. Intubation （LMA insertion） time was 1.2±0.5 min. SpO2during surgery all patients were maintained at 96% and normal airway resistance. In addition to two patients were followed up for a slight sore throat， no other cases of regurgitation and aspiration and other complications. Conclusion： SLMA in ankylosing spondylitis patients undergoing total hip replacement application， simple operation， intubation success rate， faster， less complication.

Supreme laryngeal mask； Ankylosing spondylitis； Lateral position； Total hip replacement

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.027

1672-8270（2016）04-0088-04

R593.23

A

2015-09-22

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新資助課題（12MB025）“野戰(zhàn)機(jī)動(dòng)醫(yī)院手術(shù)保障技術(shù)的研究”

①解放軍第175醫(yī)院麻醉科 福建 漳州 360000

*通訊作者：lczaz@126.com

盧承志，男，（1962- ），本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。解放軍第175醫(yī)院麻醉科，研究方向：臨床麻醉與復(fù)蘇。