賀詠寧 李觀華 王冬芽

（井岡山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江西 吉安 343000）

臨床研究

后腹腔鏡減壓引流治療重癥急性胰腺炎的臨床分析*

賀詠寧 李觀華 王冬芽

（井岡山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江西 吉安 343000）

目的：探討經(jīng)腰腹膜后微創(chuàng)入路早期減壓引流治療重癥急性胰腺炎的臨床療效。方法：我院2009年2月～2016年1月采用微創(chuàng)早期減壓引流治療重癥急性胰腺炎23例。依據(jù)引流途徑將這些患者分為研究組（12例）和對照組（11例），對照組為經(jīng)腹腔減壓引流，研究組為經(jīng)腹腔鏡腰腹膜后減壓引流，然后對兩組進(jìn)行比較分析。結(jié)果：研究組患者恢復(fù)時間短于對照組，且研究組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低于對照組。結(jié)論：經(jīng)腰腹膜后早期減壓引流治療重癥急性胰腺炎具有安全、效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

重癥急性胰腺炎；早期；減壓引流；后腹腔；腹腔鏡

近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率逐年增高，尤其重癥急性胰腺炎（SAP）更是外科常見的急腹癥之一。該病具有發(fā)病急驟、病理復(fù)雜、病情兇險、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，即使在專業(yè)胰腺治療中心，SAP病死率也較高［1］。治療方法的選擇，外科干預(yù)措施，如何減少并發(fā)癥，降低死亡率是醫(yī)學(xué)臨床工作者的難題。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展深入，目前對SAP的治療共識是治療的首要目的應(yīng)是控制損傷［2］。本課題研究是本著損傷控制外科理念，微創(chuàng)外科治療技術(shù)已經(jīng)成為臨床治療的一個主要趨勢。微創(chuàng)技術(shù)治療SAP，在減少手術(shù)創(chuàng)傷和降低并發(fā)癥的同時，也為SAP的早期干預(yù)治療提供了可能［3］。本文回顧性分析我院采用后腹腔鏡早期減壓引流治療重癥急性胰腺炎的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料我院2009年2月～2016年1月共收治SAP患者23例，分為兩組進(jìn)行治療，即研究組12例（經(jīng)腰腹膜后引流組）及對照組11例（經(jīng)腹腔引流組），所有患者均具有下列特點(diǎn)：（1）急性炎癥持續(xù)劇烈的上腹部疼痛，伴向腰背部放射。（2）明顯的上腹部壓痛、反跳痛，或肌緊張。（3）血淀粉酶明顯升高（高于正常值3倍以上）。（4）CT、MRI、B超顯示胰腺腫大及胰周積液。（5）APACHE-Ⅱ評分＞8分。研究組男5例，女7例，平均年齡（47.3±10.4）歲，膽源性5例，膽源性含酒精性4例，酒精性2例，外傷1例；對照組男5例，女6例，平均年齡（46.2±10.1）歲，膽源性5例，膽源性含酒精性3例，酒精性1例，外傷2例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法所有病例入院后均按照重癥胰腺炎診療常規(guī)進(jìn)行治療，對重要臟器進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)［4］。密切觀察病情，包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、抗炎、抑制胰酶分泌等治療，與此同時，盡早對胰腺周圍進(jìn)行減壓引流。對照組：常規(guī)腹部三點(diǎn)穿刺進(jìn)入腹腔，腹腔鏡下進(jìn)行腹腔探查，切開胃結(jié)腸韌帶后進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，生理鹽水沖洗后再切開胰腺包膜，充分引流胰腺周圍滲出液體，溫鹽水進(jìn)行腹腔灌洗，最后于胰周及腹膜腔放置多管引流并定期灌洗。研究組：采用經(jīng)腹膜后入路對胰周進(jìn)行減壓引流，穿刺最佳引流位置為左側(cè)后腹膜［5］。CT或B超對胰腺進(jìn)行定位，了解胰腺及其周圍情況，確定積液引流部位，結(jié)合定位標(biāo)尺，最后設(shè)定穿刺點(diǎn)所有層面圖像。常規(guī)腰部皮膚消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后22 G穿刺針穿刺，確認(rèn)針尖位置，穿刺針引入微導(dǎo)絲并放置引流管（12F-14F），遵守?zé)o菌觀念，密切觀察并記錄引流液量、顏色且動態(tài)檢驗(yàn)引流液胰淀粉酶等。若引流后癥狀并沒有減輕，可以逐漸加大引流管，若效果仍不明顯應(yīng)盡早行腹腔鏡下壞死組織清除引流術(shù)。沿引流瘺道擴(kuò)張，按后腹腔鏡腎上腺手術(shù)方法建立腹膜后空間，放置腹壁trocar建立氣腹，直視下先吸凈分泌物，后采用無創(chuàng)鉗清除其內(nèi)壞死組織并沖洗，術(shù)后留置雙套管進(jìn)行引流和沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)指標(biāo)以例數(shù)和百分比表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，選定P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)時間比較研究組的恢復(fù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后恢復(fù)時間比較（d，±s）

表1 兩組治療后恢復(fù)時間比較（d，±s）

組別n血淀粉酶正常癥狀體征消失進(jìn)飲進(jìn)食開始住院時間研究組對照組12 11 5.1±4.6 8.3±3.7 7.8±2.5 13.3±6.3 8.3±3.3 15.8±8.2 18±9.1 26±8.9

2.2 兩組并發(fā)癥和死亡率比較研究組治療后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后并發(fā)癥和死亡率比較（例）

3 討論

近年來，SAP的發(fā)生率有上升趨勢，為外科常見急腹癥之一。該病起病急驟、病理復(fù)雜、病情兇險、并發(fā)癥多、死亡率高、治療棘手。若不采取積極、有效的治療方式，極易導(dǎo)致死亡［6］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展以及在腹部外科中的成熟使用為外科干預(yù)治療SAP提供了新方向［7］。其中后腹腔鏡技術(shù)在治療SAP中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

胰腺位于腹膜后的間位器官，解剖位置深，周圍毗鄰重要器官，一旦胰腺發(fā)生炎癥，胰酶活化，組織壞死大量滲出，滲出液中含有大量消化酶及細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、胰酶等大量有害物質(zhì)。滲出液向周圍滲出，首先受到感染的是后腹膜腔，后腹腔壓力隨即升高，隨著胰腺炎病情進(jìn)一步加重，胰酶及分泌物可突破后腹膜滲出到腹腔中，引起腹腔壓力升高，若不及時清除這些有害物質(zhì)，則很快被吸收入血液，引起全身中毒癥狀。急性胰腺炎的早期以全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多系統(tǒng)器官功能衰竭（MOF）為主要表現(xiàn)，此期構(gòu)成第一個死亡高峰［8］。因此早期治療是急性胰腺炎治療的難點(diǎn)，也是關(guān)鍵。SAP病程早期，胰外臟器損害的嚴(yán)重性及在臨床治療的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胰腺病變本身，因此早期進(jìn)行腹膜后間隙減壓引流，及早將大量的胰酶、炎性介質(zhì)、各種活性物質(zhì)等有害物質(zhì)引流出體外，可以減少有害炎癥滲出液的吸收，從而減輕有害物質(zhì)對機(jī)體免疫系統(tǒng)的刺激，促進(jìn)SIRS的下調(diào)，避免或降低發(fā)生多系統(tǒng)器官功能不全（MODS）或多系統(tǒng)器官功能衰竭（MOF），所以早期減壓引流在治療SAP中起著重要作用。

常規(guī)腹腔鏡進(jìn)腹進(jìn)入腹腔，經(jīng)胃結(jié)腸韌帶戳孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，再切開胰腺包膜進(jìn)入腹膜后間隙，對腹腔臟器干擾大，創(chuàng)傷大，易感染腹腔，后腹膜一旦切開，胰腺周圍的炎性滲出液及胰酶等立即流入腹膜腔，容易造成多種腹腔炎癥的風(fēng)險。據(jù)研究報(bào)導(dǎo)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)80%以上［9］，且術(shù)后腹腔引流路徑長，沖洗困難，由于重力作用的影響，低位的滲出液較難引出。經(jīng)皮后腰穿刺直接進(jìn)入腹膜后腔減壓引流，不會干擾腹腔內(nèi)臟器，降低了腹腔感染、出血、粘連、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有定位準(zhǔn)確、操作簡便、路徑直接、引流徹底、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

微創(chuàng)外科的開展過程，無論是手術(shù)器械還是操作過程，可將對患者的損傷程度降到最低，對患者全身及局部損傷反應(yīng)也降到最低。根據(jù)患者病情變化，可實(shí)行“升階梯治療”原則，

該原則指對于在SAP患者的治療過程中，應(yīng)采取“先簡單、后復(fù)雜、循序漸進(jìn)、創(chuàng)傷遞增”的治療模式。密切觀察病情，定期對病情進(jìn)行評估，單純置管引流，增加或擴(kuò)孔引流，結(jié)合清除壞死組織、沖洗等逐步進(jìn)行，爭取每一個SAP患者以最簡單的方法、最輕的損傷、最少的并發(fā)癥而治愈?？傊?，重癥急性胰腺炎早期進(jìn)行減壓引流，及早將胰腺分泌物引流至體外，患者具有損傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

［1］孫廣偉，彭克學(xué).重癥急性胰腺炎外科干預(yù)研究進(jìn)展［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（6）：662-663

［2］劉榮，張煊.腹腔鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎策略及要點(diǎn)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2015，35（5）：493-495

［3］Sleeman D，Levi DM，Cheung MC，et al.Percutaneous Lavage as primary treatment for infected pancreatic necrosis［J］.J Am Coll Surg，2011，212（4）：748-752

［4］張陽，蔡清萍.重癥急性胰腺炎早期微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)常規(guī)治療效果的薈萃分析［J］.中國普通外科雜志，2018，17（9）：837-843

［5］Van Santvoort HC，Besselink MG，Bakker OJ，et al.A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis［J］.N Engl J Med，2010，362（16）：1491-1502

［6］吳克松，黃宇，周載平，等.早期微創(chuàng)后入路引流對重癥急性胰腺炎的臨床意義［J］.中國基層醫(yī)藥，2015，22（16）：2410-2414

［7］王春友.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)的時機(jī)與方式［J］.中華消化外科雜志，2012，11（4）：309-311

［8］王春友，楊明.《急性胰腺炎診治指南（2014）》解讀——急性胰腺炎外科診治現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國實(shí)用外科雜志，2015，35（1）：8-9

［9］陳冬，朱峰，田銳，等.腹膜后入路手術(shù)治療胰腺壞死并感染的安全性及療效分析［J］.臨床外科雜志，2013，21（9）：676-678

Clinical Analysis of Retroperitoneal Laparoscopic Decompression and Drainage Treatment Severe Acute Pancreatitis

HE Yong-ning，LI Guan-hua，WANG Dong-ya
（Clinical Medicine College，Jinggangshan University，ji'an343000）

Objectives：To investigate the clinical effect of minimally invasive early decompression and drainage treatment of severe acute pancreatitis by lumbar retroperitoneal approach.Methods：From February 2009 to January 2016，23 cases of severe acute pancreatitis were treated by minimally invasive early decompression and drainage.The patients were divided into the study group（12 cases）and the control group（11 cases）according to the way of drainage.The control group was abdominal decompression and drainage，the study group was lumbar retroperitoneal decompression and drainage，and then the two groups were compared and analyzed.Results：The recovery time of the study group was shorter than the control group.The complications and mortality of the study group were lower than those of the control group.Results：Early decompression and drainage treatment of severe acute pancreatitis by lumbar retroperitoneal approach is safe，effective，less trauma and less complications.It is worthy of clinical application.

Severe acute pancreatitis；Early stage；Decompression and drainage；Retroperitoneal；Laparoscope

R576

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.08.004

2016-06-04）

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號：20151101）