索冬衛(wèi)，陳炅，孫秋虹，郭華，胡倩

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 急診科 河南 鄭州 450052）

C反應(yīng)蛋白檢測在缺血性卒中早期診斷中的價值

索冬衛(wèi)，陳炅，孫秋虹，郭華，胡倩

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 急診科 河南 鄭州 450052）

目的探討C反應(yīng)蛋白（CR P）含量水平與初次缺血卒中的相關(guān)性及其在缺血性卒中的輔助診斷價值。方法對經(jīng)過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選的80例首次缺血性卒中患者進(jìn)行回顧性分析，患者出現(xiàn)癥狀24h內(nèi)經(jīng)CT掃描確診。經(jīng)CT確診的缺血性卒中患者在出現(xiàn)癥狀72h內(nèi)檢測CR P含量。本研究選取2013年1月-2013年6月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院40例體檢合格的受試者，檢測CR P含量作為正常對照組。結(jié)果缺血性卒中患者CR P含量與梗塞位置和患者性別無相關(guān)性，在41～60歲年齡組中其含量更高。80例缺血性卒中患者中64例患者CR P含量>6mg/L，只有16例<6mg/L，兩者比較χ2值為27.88，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而對照組中只有4例受試者>6mg/L，與卒中患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論缺血性卒中患者CR P含量顯著升高，檢測CR P含量能夠輔助診斷缺血性卒中，但是在早期診斷中不能識別腦梗死類型。

C反應(yīng)蛋白；缺血性卒中

目前，在全世界許多國家，卒中的發(fā)病率和致死率仍然居高不下。心血管和腦血管疾病的發(fā)病率十分高，在日常生活中十分常見。盡管目前對心血管疾病和卒中的病理學(xué)和流行病學(xué)研究十分深入，且對這些疾病的預(yù)防和治療也取得了長足進(jìn)步，但是心腦血管疾病仍然是威脅人們健康和給社會帶來巨大負(fù)擔(dān)的疾病[1]。高血壓、吸煙、高脂血癥及糖尿病等傳統(tǒng)的導(dǎo)致動脈粥樣化的危險因素并不能完全解釋不同人群中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）和卒中的發(fā)生，因此，仍然需要對該疾病的危險因素進(jìn)行更加廣泛和深入的研究。

在本世紀(jì)初，BRUCE[2]和PAMELA等[3]學(xué)者提出，感染可能是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病過程中的偶然因素。事實上經(jīng)過學(xué)者們一個世紀(jì)來的研究發(fā)現(xiàn)，多種微生物在炎癥和動脈粥樣硬化發(fā)病過程的聯(lián)系中發(fā)揮著重要作用。目前，動脈粥樣硬化已經(jīng)被認(rèn)為是一種炎癥疾病，可能的感染源包括衣原體、幽門螺旋桿菌、皰疹病毒及巨細(xì)胞病毒（Cytomegaovirus，CMV）等。研究已經(jīng)證實在卒中或急性心梗首次發(fā)作時，C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）含量明顯上升[4]。因此，檢測CRP含量可以反映無其他合并癥的動脈粥樣硬化患者卒中發(fā)生風(fēng)險。盡管我國心血管疾病發(fā)病率居高不下，但是目前關(guān)于卒中發(fā)生后CRP含量變化情況的研究尚不多見。本研究主要探討C反應(yīng)蛋白含量水平與初次缺血卒中的相關(guān)性及其在缺血性卒中的輔助診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2013年1月-2013年6月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神內(nèi)科住院的200例腦卒中患者（CT證實），其中150例患者為首次血栓性腦卒中發(fā)作。排除高血壓、糖尿病、心臟病、感染、肺結(jié)核、高脂血癥、腦卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和其他已知能改變CRP值因素的患者后，選擇80例作為研究組。從本院體檢人群中選擇40例年齡和性別匹配的作為對照受試者。所有納入本次研究的受試者均對本次研究知情同意。

1.2研究方案

所有患者均行頸部血管超聲檢查、經(jīng)顱彩色多普勒以評價患者腦血管狀態(tài)，并行ECG、心臟彩超等相關(guān)檢查，由一位神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)2007年改良的TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床資料及CT、MRJ、ECG及血管等影響學(xué)檢查對缺血性卒中進(jìn)行病因?qū)W分型：動脈粥樣硬化血栓形成（AT）、心源性栓塞（CE）、小動脈卒中（sAD）、其他原因性卒中（SOD）及不明原因卒中（SUD）。所有觀察對象均記錄傳統(tǒng)卒中危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙史、既往卒中/TIA病史、家族中風(fēng)病史，BMI等）。如果與患者無法溝通可通過其直系親屬采集病史。此外，還記錄患者CAD、RHD、膠原性疾病、腦膜炎、間歇性跛行，肺結(jié)核、內(nèi)分泌疾病和先天性疾病等情況。發(fā)病癥狀出現(xiàn)后24h后CT掃描和72h內(nèi)進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白的評估。

1.3檢測C反應(yīng)蛋白的實驗方法

本試劑盒是應(yīng)用間接測量的方法來測定人C反應(yīng)蛋白的濃度。固相抗體是用純化C反應(yīng)蛋白抗體包被微孔板所制成，往被單抗包被的微孔中依序加入C反應(yīng)蛋白的標(biāo)準(zhǔn)品（已知濃度）和待檢樣品（未知濃度），溫育后，加入抗IgG抗體（被生物素所標(biāo)記），再結(jié)合鏈霉親和素HRP后，從而形成一個免疫復(fù)合物，徹底洗滌后加入底物TMB即可顯色。底物TMB被HRP酶催化后可轉(zhuǎn)化成藍(lán)色，最終在酸的作用下轉(zhuǎn)化成黃色。顏色的深淺與樣品中C反應(yīng)蛋白的濃度呈正相關(guān)。在酶標(biāo)儀的450nm波長下測定其吸光度（OD值），通過繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計算出樣品中人C反應(yīng)蛋白的濃度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料多組間比較用方差分析，χ2檢驗比較頻率或構(gòu)成比，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1受試者一般資料

連續(xù)納入本院2013年1月-2013年6月200例首次腦卒中患者，其中，150例經(jīng)CT證實是缺血性腦卒中（見表1）。150例缺血性卒中和50例出血性卒中患者CRP含量分別為（23.4±4.2）mg/L和（22.8±3.8）mg/L，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.162，P=0.205），提示CRP不能區(qū)分腦梗死類型（見附圖）。在150例缺血腦卒中患者中隨機(jī)選取80例無高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管病等病史納入本次研究，并選擇40例年齡和性別匹配的健康體檢受試者作為對照組，所有納入的受試者均對本次研究知情同意。

表1　卒中類型（CT檢測證實）（n=200）

附圖　缺血性卒中和出血性卒中典型CT檢測結(jié)果

2.2缺血性卒中發(fā)病部位分析

CT檢測顯示大多數(shù)皮質(zhì)損傷部位都位于大腦額葉，而皮質(zhì)下?lián)p傷部位大多位于基底核、內(nèi)囊和丘腦等部位。見表2。

表2　150例缺血性腦卒中患者發(fā)病部位特點

2.3研究組受試者腦卒中一般特征

研究組80例腦卒中有70例患者為突發(fā)性，10例患者為進(jìn)展性。而10例患者逐漸發(fā)作。10例患者昏迷，30例患者清醒，40例患者昏睡。10例患者有跛行病史，43例患者有動脈粥樣硬化標(biāo)記，7例患者有驚厥史。前循環(huán)腦卒中比后循環(huán)腦卒中更常見。腔隙性腦梗死導(dǎo)致的腦卒中較少見（見表3）。不同卒中類型間、不同意識水平間、有無跛行史間、有無驚厥史間、有無動脈粥樣硬化表現(xiàn)間及不同梗塞位置間患者CRP含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3　研究組受試者卒中一般特征

2.4研究組和對照組體重、身體質(zhì)量指數(shù)及腰臀圍特征

研究組80例腦卒中患者平均身體質(zhì)量指數(shù)為（21.24±1.03）kg/m2，對照組平均BMI為（21.01± 1.27）kg/m2，BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.452，P=0.851）。大多數(shù)腦卒中患者BMI介于20.1 kg/m2和22 kg/m2之間，對照組受試者大多數(shù)BMI在20.1 kg/m2和22 kg/m2之間。由于CRP含量隨BMI增加而增加，筆者將研究組和對照組BMI進(jìn)行了匹配。見表4。

表4　研究組與對照組BMI指數(shù)分布特征

缺血性腦卒中患者的平均體重為（60.17±3.86）kg，對照組為（60.65±3.75）kg，兩組平均體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.516，P=0.733）。由于CRP含量隨體重增加而增加，本研究組和對照組的平均體重也進(jìn)行匹配。見表5。

表5　研究組與對照組體重特征例（%）

研究組和對照組大多數(shù)男性受試者腰臀比<0.95，而大多數(shù)女性受試者腰臀比<0.80，腰臀比較高是腦卒中重要的風(fēng)險因素。見表6。

表6　研究組與對照組腰/臀圍比特征

研究組和對照組受試者平均收縮壓分別為（124.2±4.06）和（125±5.99）mmHg（t=0.458，P= 0.832），研究組與對照組受試者平均舒張壓分別為（80.09±4.43）和（80.22±6.09）mmHg（t=0.541，P= 0.694）。血壓檢測結(jié)果顯示，研究組和對照組血壓相匹配，平均血壓之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不會影響CRP值。見表7。

表7　研究組與對照組血壓特征（mmHg±s）

表7　研究組與對照組血壓特征（mmHg±s）

組別收縮壓舒張壓卒中組（n=80）124.2±4.0680.90±4.43對照組（n=40）125.0±5.9980.22±6.09

2.5研究組和對照組CRP含量比較

入院后經(jīng)CT證實為缺血性腦卒中的研究組患者在接受阿司匹林治療前檢測CRP含量。檢測結(jié)果表明80例缺血性腦卒中患者中的64例CRP值> 6 mg/L，只有16例患者CRP值<6 mg/L（χ2=6.728，P=0.001）。而對照組中僅4例受試者CRP值>6mg/L（見表8）。本研究還分析CRP水平與年齡的關(guān)系，結(jié)果表明缺血性腦卒中41～60歲年齡組CRP含量> 6mg/L的患者數(shù)最多，其次為>60歲年齡組，而<40歲年齡組CRP含量>6mg/L的患者較少（見表9）。而女性患者CRP含量升高率高于男性，88%vs76.36%。見表10。

表8　研究組與對照組C反應(yīng)蛋白含量比較

表9　缺血性腦卒中患者C反應(yīng)蛋白含量不同年齡組分布情況

表10　缺血性腦卒中患者C反應(yīng)蛋白含量不同性別分布情況

本研究還發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)下?lián)p傷的卒中患者CRP含量升高率高于皮質(zhì)損傷患者，此外，腔隙性腦梗死患者CRP含量升高率也高于皮質(zhì)損傷患者腦卒中患者。見表11。

表11　缺血性腦卒中患者C反應(yīng)蛋白含量在卒中不同損傷部位患者中的分布情況

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，20世紀(jì)在人類健康的十大殺手中，中風(fēng)位居第二，全世界每年因中風(fēng)而死亡的人數(shù)多達(dá)510萬[5-6]。KRISTENSEN等[7]研究表明年齡<45歲的人群中卒中發(fā)生率極低，在所有腦梗死患者中，年齡低于45歲的患者不到5%。LEE等[8]最近在一項注冊登記的腦卒中研究中報道，在所有腦卒中患者中，青年腦卒中患者的發(fā)病率為6.8%。本研究中年齡<40歲的青年缺血性腦卒患者占所有腦卒中患者的11.33%（17/150），值得注意的是卒中男性發(fā)病率的年齡段是>60歲，而卒中女性發(fā)病率最高的年齡段是50～60歲之間。

男性腦卒發(fā)病率高目前已得到普遍認(rèn)可，但是近來有學(xué)者分析卒中在女性人群中的發(fā)病率及對女性生活工作質(zhì)量的影響[9]。研究表明，在整個生命過程中，大約有16%的女性，但只有8%的男性將死于腦卒中[10]。因此，了解腦卒中性別差異方面的知識對腦卒中預(yù)防策略和腦卒中患者住院管理有重要意義。ROQUER等[11]研究表明，女性患腦卒中的平均年齡高于男性。在本研究中，男性隨著年齡增加腦卒中發(fā)病率也增加，>60歲年齡組的男性腦卒中占男性腦卒中患者的38.3%，而女性缺血性卒中發(fā)病率最高的年齡組是51～60歲，占女性腦卒中患者的35.9%。

本研究對腦卒中類型進(jìn)行比較分析。LEE等[12]研究發(fā)現(xiàn)青年腦卒中患者中大動脈動脈粥樣硬化（7.9%）比小血管閉塞（22.4%）更為罕見。YUMIHIRO等[13]研究發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死是腦梗死最常見的亞型，占所有總腦梗死患者總數(shù)的56%，其次是動脈粥樣硬化和心源性梗死。本研究中，腔隙性腦梗死僅占腦梗死患者總數(shù)的7.5%，而涉及前循環(huán)的動脈粥樣硬化約占總腦梗死患者數(shù)的67.5%。

吸煙被認(rèn)為是西方人群腦梗死的重要危險因素之一，認(rèn)為吸煙主要是通過可逆因素影響腔隙性腦梗塞，如增加血小板聚集和動脈血管收縮等。增加血小板聚集和動脈血管收縮主要由系統(tǒng)交感活動引起，而不是通過動脈粥樣硬化因素誘發(fā)，我國大多數(shù)流行病學(xué)研究均沒有觀察到這種關(guān)系。

SEUNG等[14]研究顯示，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與缺血性中風(fēng)無顯著相關(guān)性，實際上，BMI與缺血性腦卒中呈輕微負(fù)相關(guān)。腰臀比（waist-hip ratio，WHR）檢測是評估腹部脂肪堆積的有效方法，與BMI或腰圍值相比，WHR能夠更好的預(yù)測腦卒中發(fā)生風(fēng)險增加。WHR的分布與性別有關(guān)，男性的WHR值約是女性2.3倍[15]。與上述研究一致的是，本研究中男性腦卒中患者腰臀比值約是女性患者的2.2倍。

腹部肥胖是所有種族人群缺血性卒中獨立、潛在的危險因素，是比BMI更嚴(yán)重的危險因素，其對青少年有較大影響[16]。BOWMAN等[17]研究報道，膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油的水平并不是缺血性腦卒中的獨立危險因素，而且TC與HDL比值也與缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險無線性關(guān)系。本研究也未發(fā)現(xiàn)到TC、HDL和TG與腦梗死有相關(guān)性。

C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）是最早被發(fā)現(xiàn)的急性時相蛋白，是潛在的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)和動脈粥樣硬化疾病新的血漿標(biāo)志物[18-20]。CRP在炎癥過程可能發(fā)揮多種病理生理作用，包括結(jié)合磷酸膽堿、識別外來病原體和受損細(xì)胞磷脂成分等[21]。WINBECK等[22]人研究報道，127例首次缺血性腦卒中患者癥狀開始后至進(jìn)行溶栓處理前，CRP含量升高不超過12g，腦卒中發(fā)病后12～24h內(nèi)CRP含量增加是不良預(yù)后的預(yù)測因素，但是癥狀開始12 h內(nèi)CRP含量并不是腦卒中患者不良結(jié)局的最佳預(yù)測因子。本研究在梗死癥狀發(fā)作24h后，且經(jīng)CT檢測證實為缺血性卒中后，再檢測患者CRP水平。本研究中，80例缺血性腦卒中患者中有64例患者CRP升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

MARIO等[23]研究報導(dǎo)473例首次缺血性卒中患者中有72%的患者CRP含量升高（P<0.01），這表明CRP是動脈粥樣硬化過程種經(jīng)歷慢性炎癥過程的獨立標(biāo)志物。MONTANER等[24]研究表明，缺血性腦卒中癥狀發(fā)作24 h后，白細(xì)胞介素-6達(dá)到峰值水平。最近，NAPOLI等[25]觀察到與卒中前比較，卒中后3 h內(nèi)CRP值增加。RIDKER等[26]發(fā)現(xiàn)80例缺血性腦卒中患者中，有64例患者CRP值為76 mg/L（P<0.01），該研究的目的是評估炎癥在缺血性中風(fēng)發(fā)病機(jī)制中的作用。WANG等[27]進(jìn)行一項研究來衡量和比較皮質(zhì)和腔隙性腦梗死中的CRP水平，探討其在腦卒中早期診斷中的重要性，本研究檢測25例腔隙性腦梗死和25例腦皮質(zhì)梗死患者中的CRP含量，且CRP含量高于6 mg/L時，認(rèn)為CRP是為陽性，結(jié)果表明12%的腔隙性腦梗死和88%的皮質(zhì)梗死患者中CRP含量上升。本研究中，皮質(zhì)、皮層下和腔隙性梗死CRP含量上升的患者比例分別上升為76.36%、88.00%和83.33%。本研究中腔隙性腦梗死患者共6例和其中5例CRP升高。結(jié)果表明CRP含量在本研究所有腦梗塞亞型中上升，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

VAN DER MEER等[28]隨機(jī)抽取773例年齡> 55歲的受試者，并檢測了所有受試者CRP水平，在接下來的6.5年內(nèi)對該受試者進(jìn)行隨訪，其研究發(fā)現(xiàn)CRP預(yù)測能夠動脈粥樣硬化的臨床進(jìn)展、心肌梗死和腦卒中。本研究對照組包括與研究組患者年齡和性別相匹配的健康人，其中10%的對照組受試者CRP水平升高，由于本研究隨訪時間較短，因而不能分析CRP含量在預(yù)測心肌梗死和腦卒中的價值。

總之，本研究表明腦卒中的發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，且男性發(fā)病率隨年齡增加升高更加明顯。C-反應(yīng)蛋白是缺血性腦卒中的獨立危險因素。隨著年齡的增長，C-反應(yīng)蛋白含量增加，且無性別無關(guān)。C-反應(yīng)蛋白是也是動脈粥樣硬化的新標(biāo)志物，其含量與高血壓、糖尿病、吸煙、BMI及脂質(zhì)異常無相關(guān)性。無論是大動脈梗塞還是小動脈梗塞，CRP含量都升高，CRP含量與梗塞部位和面積無相關(guān)性。在早期診斷中CRP含量并不能區(qū)分腦梗死類型（皮層、皮層下及腔隙性梗死等）。

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（張西倩編輯）

Roles of C reactive protein estimation in early diagnosis of ischemic stroke

Dong-wei Suo，Jiong Chen，Qiu-hong Sun，Hua Guo，Qian Hu
（Emergency Department，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450052，China）

Objective To investigate the plasma CRP levels in first ischemic stroke patients and its role as a diagnostic aid.Methods Eighty consecutive patients with a first ischemic stroke were examined with the exclusion of risk factors.CT scan was done within 24 hours after onset of symptoms to confirm the diagnosis.Plasma CRP level was determined within 72 hours after onset of symptoms in all CT confirmed ischemic stroke patients.This clinical study was done during Jan 2013 to Jun 2013.CRP was randomly measured in 40 healthy individuals as a control group.Results The CRP concentration in ischemic strokes independent of infarction site，the value was more between 41-60 years of age group and almost equal in both gender.In the ischemic strokes group，64 of the 80 had CRP value＞60 mg/L and only 16 patients had＜6 mg/L（P＜0.01），Chi square test value is 27.88，which is statistically significant.Only 4 patients in the control group had CRP＞6 mg/L，which is insignificant.Conclusions The CRP is significantly higher in ischemic strokes patients.It can assist the diagnosis of ischemic stroke，but subtypes of cerebral infarction cannot be differentiated in the early phase.

C-reactive protein；ischemic stroke

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.012

1005-8982（2016）20-0054-06

2016-02-26