中華醫(yī)學(xué)會器官移植分會 中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

1 前 言

高血壓是器官移植受者術(shù)后常見和重要的問題之一。移植術(shù)后血壓如果不能控制在合理的范圍內(nèi)，則心血管并發(fā)癥的風(fēng)險將顯著升高，并可導(dǎo)致移植物功能喪失[1]，而心血管事件（CVE）是移植后的常見并發(fā)癥和死亡的主要原因[2-3]。中華醫(yī)學(xué)會器官移植分會和中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會組織器官移植專家以及心血管病專家，以2008版指南為基礎(chǔ)，參考國內(nèi)外最新指南，結(jié)合最新的文獻(xiàn)證據(jù)，制定了中國實(shí)體器官移植受者的高血壓診療指南（2015版），對器官移植后高血壓的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷以及管理作出臨床建議。

2 流行病學(xué)以及對預(yù)后的影響

除腎移植和心臟移植受者外，其他器官移植受者術(shù)前高血壓患病率并不高，但移植后高血壓的發(fā)生率可大幅升高。在不同器官移植人群中，移植術(shù)后高血壓的發(fā)生率為70%～90%[4-8]。肝衰竭患者移植前高血壓的患病率為10%～30%，移植后可驟升至75%[9]。肺移植的高血壓發(fā)生率為19.4%，術(shù)后可在3年內(nèi)升高至70.1%[10]。

移植后高血壓是導(dǎo)致移植物功能喪失和受者預(yù)后不良的重要原因。腎移植受者中，高血壓可導(dǎo)致移植腎功能損傷。研究顯示，移植術(shù)后1年內(nèi)，平均動脈壓每升高10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），則移植腎功能衰竭的風(fēng)險增高1.30倍[11]，移植腎功能損傷可進(jìn)一步加重高血壓，從而形成惡性循環(huán)[12]。這一惡性循環(huán)也可對非腎臟器官移植（NROT） 受者造成危害。NROT受者術(shù)后5年內(nèi)并發(fā)慢性腎?。–KD）的發(fā)生率為20%～50%，其中23.3%～84.1%合并高血壓[12]。此外，高血壓導(dǎo)致的慢性移植物血管病也是NROT移植臟器功能衰竭的重要原因[13]。高血壓導(dǎo)致的CVE風(fēng)險是移植受體預(yù)后不良的重要原因。研究顯示，收縮壓每升高20 mmHg，心血管并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別增加32%和13%[14]。而CVE本身也是移植物功能喪失的重要原因。在導(dǎo)致腎移植功能喪失的因素中，有功能移植腎喪失（DWGF）占42%，其中36%～55%的DWGF是由CVE相關(guān)的死亡導(dǎo)致[15]。

目前，移植后高血壓的控制現(xiàn)狀并不樂觀，報告顯示，其控制率僅為30%～60%[16-18]。因此，提高移植后高血壓的診療水平對于提高移植臟器的保存率、改善受者預(yù)后具有重要意義。

3 移植后高血壓的診斷

3.1 器官移植受者高血壓的診斷閾值：美國2014年版《成人高血壓治療指南》（JNC-8）建議普通人群，伴或不伴糖尿?。―M）或CKD者，均以＜140/90 mmHg作為血壓控制目標(biāo)[2]。2010年版《中國高血壓防治指南》對普通人群推薦＜140/90 mmHg的血壓控制目標(biāo)，而對合并糖尿病和CKD者建議血壓控制目標(biāo)＜130/80 mmHg[19]。但兩者均未推薦器官移植受者的血壓控制目標(biāo)。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南則建議CKD患者，伴或不伴DM，以及腎移植受體采用＜130/80 mmHg作為血壓控制目標(biāo)[20]。值得注意的是，這些指南的推薦證據(jù)級別均較低，目前尚無針對器官移植人群的高級別證據(jù)支持，因此，臨床設(shè)定治療目標(biāo)時應(yīng)遵循個體化的原則。從來自于心血管疾病、DM、CKD等人群的數(shù)據(jù)來看，年輕人、腎功能良好、并發(fā)癥輕者可采取較嚴(yán)格的控制血壓措施，如血壓＜125/75 mmHg，以延緩并發(fā)癥的進(jìn)展；而對于老年、腎功能差、合并腦血管疾病者、并發(fā)癥多的患者，過于嚴(yán)格的血壓控制反而會增加CVE事件的發(fā)生率，故可采取相對寬松的控制目標(biāo)，如血壓＜140/90 mmHg，以平衡利弊[21]。

3.2 器官移植受者的血壓測量方法：根據(jù)測量場所和方式不同，血壓可以分為診室測得血壓、家庭自我監(jiān)測血壓以及24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。必須鑒別白大衣高血壓、隱匿性高血壓和血壓晝夜節(jié)律異常。采用ABPM的測量方法可以發(fā)現(xiàn)以診室測得血壓做出的診斷存在一定的假陽性（白大衣高血壓）和假陰性（隱匿性高血壓） 現(xiàn)象，后兩者分別可占器官移植受者的65%和40%～60%[22-23]。

此外，ABPM還有助于發(fā)現(xiàn)非杓型血壓（即血壓晝夜節(jié)律異常，夜間收縮壓較日間下降＜10%）和夜間高血壓。此型在腎移植受者中常見，非杓型血壓是CVE的高危因素[24]；而夜間高血壓可加速終末期血管損害[25]。在NROT患者中，通過ABPM發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓和夜間高血壓的發(fā)生率可高達(dá) 50%[26-27]。

ABPM能提供最完整的血壓信息，值得推廣，但受設(shè)備和費(fèi)用限制，不具備廣泛開展的條件。家庭自我監(jiān)測血壓與ABPM監(jiān)測的相關(guān)性優(yōu)于診室測得的血壓，因此，應(yīng)鼓勵移植受者進(jìn)行家庭自我血壓監(jiān)測[28]。

3.3 難治性高血壓的診斷：患者服用3種以上降壓藥物（其中1種為利尿藥），或者同時服用4種以上降壓藥，而血壓仍難以控制時，則可診斷難治性高血壓（TRH）。TRH在腎移植受者中最為常見，其發(fā)生率高達(dá)48%，在NROT患者中的發(fā)生率為15%～33%。TRH的發(fā)病與多種因素有關(guān)，其中一部分為繼發(fā)性高血壓[29]。

推薦1：器官移植受者應(yīng)以血壓＞130/80 mmHg為高血壓診斷閾值，實(shí)際控制應(yīng)根據(jù)臨床情況制定個體化目標(biāo)。對于老年、合并癥較多、腎功能不全的患者，可采取相對寬松的目標(biāo)，但不應(yīng)高于140/90 mmHg；對于年輕、合并癥少、腎功能好的患者，可采取較為嚴(yán)格的目標(biāo)，但不應(yīng)低于120/70 mmHg。

推薦2：家庭自我血壓監(jiān)測是器官移植受者首選的血壓監(jiān)控方式。

推薦3：有條件應(yīng)開展ABPM監(jiān)測，以鑒別白大衣高血壓、隱匿性高血壓以及血壓晝夜節(jié)律異常。

4 移植后高血壓的危險因素

許多因素可能會影響器官移植受者的血壓，包括受者因素、供體因素以及移植特異性因素。不同臟器移植受者的影響因素既存在共性，又有各自的特點(diǎn)。

4.1 受者因素：許多接受器官移植的患者，如終末期腎?。‥SKD） 患者，術(shù)前即長期存在高血壓。此外，普通人群中與動脈硬化或高血壓發(fā)病密切相關(guān)的危險因素，如男性、吸煙、心血管疾病等均參與移植術(shù)后高血壓的發(fā)病[1]。其中關(guān)注較多的因素包括以下幾種。

4.1.1 遺傳因素：CYP3A5和ABCB1基因編碼的蛋白參與腎臟的鈉和醛固酮代謝，能夠放大鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI） 的致高血壓效應(yīng)[29-30]，因此，與高血壓的發(fā)病密切相關(guān)。

4.1.2 肥胖和代謝綜合征：肥胖和代謝綜合征可以加重高血壓。大部分腎移植受者，術(shù)后1年內(nèi)平均體重增加5～10 kg[31]。在NROT中，術(shù)后肥胖和代謝綜合征的發(fā)生率高達(dá)23.9%～40.0%。其中半數(shù)以上合并高血壓[4，10]。此外，與高血壓發(fā)病密切相關(guān)的移植后新發(fā)糖尿?。∟ODAT）及阻塞性呼吸睡眠暫停（OSA） 常常與肥胖和代謝綜合征互為合并癥。這些病癥除了與高血壓的發(fā)病相關(guān)，還直接導(dǎo)致CVE的發(fā)生和移植物功能不良[32-33]。

4.1.3 高尿酸血癥：高尿酸血癥與高血壓的關(guān)系仍存在爭議。高尿酸血癥是移植物功能喪失、心血管疾病以及腎臟疾病進(jìn)展的預(yù)后因素[34]，但是否與高血壓的發(fā)生相關(guān)仍無定[35]。一項系統(tǒng)評價未能顯示降尿酸療法能改善高血壓的控制[36]。

4.1.4 慢性腎?。耗I移植受者術(shù)前CKD分期越高，透析治療時間越長，相應(yīng)的內(nèi)皮細(xì)胞功能、血管張力以及血管鈣化等高血壓發(fā)病高危因素越顯著[27]。NROT患者在移植期間常見急性腎功能損害（AKI）及CNI的腎毒性，與后期CKD的發(fā)生密切相關(guān)[37]。肺移植期間出現(xiàn)不同程度AKI患者，術(shù)后3個月的腎功能顯著惡化，1年病死率顯著增加[38]。一項胰腺移植受者的研究顯示，CNI可導(dǎo)致術(shù)后5年腎功能降低33%～44%[39]。因此，CKD的致高血壓因素在腎移植和NROT患者中均可存在。

4.2 供體因素

4.2.1 年齡和家族史：移植后高血壓的風(fēng)險隨供體年齡增長而增加。供體為有高血壓家族史者，可致移植后高血壓的發(fā)生風(fēng)險顯著升高[40]。

4.2.2 供體腎體積過?。嚎蓪?dǎo)致早期高濾過狀態(tài)，隨后發(fā)展為移植腎纖維化，從而發(fā)生高血壓[41]。

4.2.3 合并高血壓：心臟移植的供體如合并高血壓，則移植術(shù)后受體發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和加速性移植心功能喪失的風(fēng)險增加[41]。

4.2.4 遺傳因素：移植腎來自非洲裔供體時，載脂蛋白L1（APOL1）基因變異型可增加術(shù)后高血壓的發(fā)病風(fēng)險。小窩蛋白（CAV-1）是另1個與高血壓相關(guān)的遺傳因素。CAV-1是細(xì)胞內(nèi)吞機(jī)制的重要通路，參與轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β的降解。缺失該蛋白的供體其TGF-β的活性異常升高，可加速移植腎的間質(zhì)纖維化，并最終導(dǎo)致高血壓和功能喪失[42]。CAV-1的缺失還可增加腎臟對血管緊張素Ⅱ的攝取和敏感性，增加腎血管張力和近端小管對鈉的重吸收，從而參與高血壓的發(fā)病[43]。

4.3 移植相關(guān)的特殊因素：包括移植臟器類型、手術(shù)應(yīng)激、移植臟器功能以及免疫抑制劑。其中免疫抑制劑的使用對NROT患者的移植后高血壓發(fā)病具有重要影響[1]。任何導(dǎo)致移植腎損傷的因素都可加重高血壓。移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）、急性或慢性排斥反應(yīng)、血栓性微血管疾病以及原發(fā)性腎臟疾病的復(fù)發(fā)是導(dǎo)致移植腎損傷的重要原因[27]。移植腎動脈狹窄（TRAS）等解剖因素也與移植后高血壓發(fā)病相關(guān)。

TRAS患者中難治性高血壓的發(fā)生率可達(dá)1%～25%。在腎動脈多普勒超聲上表現(xiàn)為低速、低阻的parvus-tardus波形。狹窄也可發(fā)生于髂總動脈或髂外動脈。應(yīng)用免疫抑制劑與移植后高血壓的發(fā)病關(guān)系密切。目前，臨床常用的免疫抑制藥物包括CNI，哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTORi），以及糖皮質(zhì)激素[1]。其中CNI與高血壓的發(fā)病關(guān)系最為密切，尤其以環(huán)孢素為著。mTORi的致高血壓效應(yīng)較弱。糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致移植后高血壓的重要因素，但隨著更新的移植后抗排斥方案的應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素致高血壓的作用有降低的趨勢[1，41，44]。常用免疫抑制劑致移植后高血壓的相關(guān)機(jī)制詳見表1。

4.4 難治性高血壓的發(fā)病危險因素：TRH的發(fā)病通常為多因素，上述危險因素均可導(dǎo)致TRH。其中受者術(shù)前CKD分期、DGF、CNI以及糖皮質(zhì)激素的使用、TRAS、原腎相關(guān)病變等因素尤為顯著。此外，OSA、原發(fā)性醛固酮增多癥等導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的因素也是TRH發(fā)病的重要原因[27]。

推薦4：器官移植受者術(shù)后高血壓有多種危險因素。臨床上應(yīng)記錄完整的供體和受體的詳細(xì)病史，以及移植圍術(shù)期的藥物、手術(shù)操作和影像學(xué)檢查情況，以全面評估術(shù)后高血壓的危險因素。

推薦5：受體因素中的肥胖和代謝綜合征、移植前CKD和血液透析的時間；供體因素中的年齡和高血壓家族史；移植因素后免疫抑制劑尤其是CNI的使用，是導(dǎo)致移植術(shù)后高血壓的重要因素。

推薦6：難治性高血壓的患者要注意排除OSA、原發(fā)性醛固酮增多癥、TRAS、腎臟原發(fā)性疾病等繼發(fā)性高血壓的因素。

5 移植后高血壓的治療

治療應(yīng)根據(jù)移植器官、受者總體情況以及移植后的時機(jī)制定個體化方案。

5.1 非藥物治療

5.1.1 改變生活方式：《中國高血壓防治指南2010》指出，采取健康的生活方式普遍適用于高血壓患者以及血壓正常者，有助于降低血壓、控制心血管因素和臨床情況。主要措施包括：減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入；控制體重、戒煙、不過量飲酒、適量體育運(yùn)動、減輕精神壓力、保持心理平衡等。詳見表2[19]。

5.1.2 手術(shù)治療：部分腎移植受者術(shù)后發(fā)生TRH，其發(fā)病因素包括TRAS、原腎臟疾病等因素。有研究顯示，通過介入手術(shù)放置動脈內(nèi)支架，或者開放手術(shù)等手段解除TRAS的血管狹窄，以及原腎臟切除手術(shù)等療法能夠緩解一部分TRH患者的高血壓。但必須執(zhí)行個體化評估，嚴(yán)格把握手術(shù)指征[27]。

推薦7：所有器官移植受者均應(yīng)堅持執(zhí)行健康生活方式，主要內(nèi)容包括減少鈉鹽攝入、平衡飲食、減輕體重、適當(dāng)鍛煉、戒煙限酒。生活方式改變能起到優(yōu)化血壓控制，降低心血管疾病風(fēng)險的作用。

表1 常用免疫抑制劑導(dǎo)致移植術(shù)后高血壓的相關(guān)機(jī)制

表2 改變生活方式治療的內(nèi)容、目標(biāo)和效果

推薦8：器官移植受者術(shù)后發(fā)生TRH者，經(jīng)嚴(yán)格個體化評估后，存在TRAS者，可考慮采用介入手術(shù)、開放手術(shù)解除腎動脈狹窄；存在原腎相關(guān)疾病者，可考慮原腎切除術(shù)。

5.2 調(diào)整免疫抑制劑：CNI類和糖皮質(zhì)激素是器官移植術(shù)后最常用的抗排斥藥物，但它們也是移植后高血壓發(fā)病關(guān)系最密切的兩類藥物。因此，常見的調(diào)整方案包括移植后早期低劑量CNI方案、取代CNI的方案、以及無激素或低劑量激素的方案。

降低CNI類劑量或取代CNI類藥物 （尤其是環(huán)孢素）具有肯定的降壓效果。在腎功能穩(wěn)定的腎移植受者中，環(huán)孢素劑量減少50%能顯著改善血壓控制，并減少降壓藥物的使用[45]。一項多中心研究比較了在腎移植受者術(shù)后3個月時使用西羅莫司替代CNI組和CNI維持組血壓控制情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后1年，與CNI組相比，較西羅莫司組血壓更低、降壓藥物使用更少[46]。但不容忽視的是，不含CNI類的方案術(shù)后的排斥反應(yīng)發(fā)生率也較高[47]。在胸腔臟器移植受者中，早期最小劑量CNI類的免疫抑制方案可使急性排斥反應(yīng)（AR）的發(fā)生率增加1.8倍[48]。

糖皮質(zhì)激素的使用劑量備受爭議。雖然有薈萃分析顯示不含激素或早期激素減量的抗排斥反應(yīng)方案能減少腎移植受者術(shù)后高血壓的發(fā)生率，但獲益最大的患者群（CNI劑量最低者），其術(shù)后AR的發(fā)生率有所增加[49]。另有研究顯示，早期激素撤除不能改善術(shù)后血壓管理[27]。

總之，在器官移植受者中，以CNI或者糖皮質(zhì)激素為主的劑量調(diào)整雖然能在一定程度上緩解移植術(shù)后高血壓，但可能增加AR的風(fēng)險。臨床上應(yīng)進(jìn)行個體化評估，平衡收益和風(fēng)險。

推薦9：CNI類減量、或以mTORi等新型抗排斥藥物替代的免疫抑制劑調(diào)整方案能夠改善器官移植受者術(shù)后高血壓的控制；糖皮質(zhì)激素早期減量或撤藥有可能改善移植術(shù)后高血壓。任何免疫抑制劑方案調(diào)整必須在詳細(xì)評估移植后高血壓發(fā)病的危險因素、患者的免疫反應(yīng)風(fēng)險以及實(shí)際臨床狀況后，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎決定。

5.3 降壓藥物治療

5.3.1 降壓藥物使用原則：器官移植受者術(shù)后高血壓的藥物治療目前尚無統(tǒng)一的治療指南。臨床用藥應(yīng)該堅持個體化原則，結(jié)合實(shí)際病情、致高血壓的因素，并根據(jù)藥物的有效性、耐受性、藥物代謝和相互作用特點(diǎn)制定方案。在普通人群中，指南建議降壓藥物的使用從單藥開始，逐漸加量；單藥控制效果不良，再考慮聯(lián)合用藥[19]。由于移植受者術(shù)后高血壓的致病機(jī)制多樣，且已聯(lián)合使用多種藥物，因此，這種方案并不適合移植術(shù)后受者的血壓控制。目前主張聯(lián)合用藥，通過多種途徑達(dá)到強(qiáng)化降壓效果、平衡部分藥物的不良反應(yīng)，以及減少降壓效果達(dá)峰所需的單藥劑量、加速起效的目的。例如某些降壓藥物能增加心率、提高交感神經(jīng)興奮性以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，聯(lián)用具有相應(yīng)拮抗效果的制劑既加強(qiáng)了降壓效果，又減少了不良反應(yīng)[1]。

5.3.2 常用降壓藥物的選擇與特點(diǎn)：常用藥物包括鈣通道阻滯藥（CCB）、利尿藥（髓袢與噻嗪類利尿藥）、β受體拮抗藥、外周α受體拮抗藥、中樞α受體拮抗劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑等，均可用于移植受者。降壓藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，因此，在腎移植受者中無需調(diào)整劑量。部分血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 （ACEI） 類藥物經(jīng)腎臟代謝，中樞降壓藥可樂定也部分經(jīng)腎臟代謝，但臨床應(yīng)用于腎移植受者時，均無需調(diào)整劑量。CCB為一線降壓藥物。二氫吡啶類可廣泛應(yīng)用于各類移植受者。非二氫吡啶類藥物除能降壓外，還能控制快速性心律失常，抑制P450代謝系統(tǒng)，可升高CNI類免疫抑制劑的血藥濃度，因此，在移植術(shù)后早期免疫抑制劑的劑量較大時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。利尿藥能有效減少水鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷，是合并容量過負(fù)荷、心功能不全等狀態(tài)的患者的首選用藥。β受體拮抗藥能降低交感興奮性，減少心臟氧耗。但在心臟移植早期應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以避免額外的心臟抑制作用。

ACEI和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物對于普通人群、合并蛋白尿的CKD患者等非移植受者中能有效降壓，并減少心血管并發(fā)癥。但目前的證據(jù)顯示，雖然ACEI/ARB類具有肯定的降壓、減少蛋白尿的效果，但它們可產(chǎn)生血清肌酐升高、高血鉀、腎小球?yàn)V過率（GFR）降低、貧血等不良反應(yīng)[50-55]。尤其是在急性期，有可能干擾腎移植后AR的判斷。因此，一般建議此類藥物的使用延遲至術(shù)后4～6個月后，腎功能穩(wěn)定時，以獲得最大的安全性[1]。

推薦10：器官移植受者術(shù)后高血壓建議采用早期聯(lián)合用藥策略，以發(fā)揮最大的降壓效益。

推薦11：各類降壓藥均物可安全用于器官移植受者術(shù)后的血壓控制。降壓藥物的選用應(yīng)堅持個體化原則，結(jié)合實(shí)際病情、致高血壓的因素，并根據(jù)藥物的有效性、耐受性、藥物代謝和相互作用特點(diǎn)制定方案。

推薦12：移植后各階段應(yīng)警惕TRH，并注意排除繼發(fā)性高血壓因素。

6 總 結(jié)

高血壓是器官移植術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，并且與患者預(yù)后密切相關(guān)。臨床上應(yīng)針對不同患者進(jìn)行個體化、詳盡的危險因素評估。對于TRH患者應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能性。器官移植后高血壓的治療包括以降壓藥物為核心的綜合治療，應(yīng)根據(jù)發(fā)病危險因素和患者實(shí)際臨床狀態(tài)制定個體化治療方案。

審稿會：2015年12月22日 北京

審稿專家（按姓氏漢語拼音字母排序）：

敖建華 解放軍總醫(yī)院

陳 正 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

陳江華 浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳知水 華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

程 穎 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

傅耀文 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

劉 龍 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院

劉永峰 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

馬麟麟 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

馬曉春 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

門同義 山東省千佛山醫(yī)院

齊海智 華南科技大學(xué)附屬湘雅第二醫(yī)院

石炳毅 解放軍第三〇九醫(yī)院

孫煦勇 解放軍第三〇三醫(yī)院

孫 兵 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

田 野 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

王 榭 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

張小東 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

周 敏 江蘇省無錫市人民醫(yī)院

朱同玉 上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

朱有華 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院

執(zhí)筆：馬麟麟 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院