王偉 楊佩 王坤正 宋金輝

嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)冠狀面畸形初次膝關(guān)節(jié)置換應(yīng)對(duì)策略

王偉 楊佩 王坤正 宋金輝

人工膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；膝關(guān)節(jié)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效確切，可以達(dá)到緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量的目的。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)終末期病變中，術(shù)后15～23 年留存率 91%～95%?；謴?fù)正常下肢力線、良好的假體位置、熟練的軟組織平衡技術(shù)以及獲得適當(dāng)?shù)捏x骨運(yùn)動(dòng)軌跡，是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的 4 要素［1-5］。在初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，如果能把握以上 4 個(gè)要素，可以獲得確切的、良好的術(shù)后效果。

隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的推廣普及，膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致初次置換復(fù)雜病例增多，復(fù)雜病例置換難度加大，將會(huì)導(dǎo)致此類患者臨床結(jié)果較差，失敗率增加。膝關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)周圍軟組織異常時(shí)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥升高至 5%～41%，這一部分嚴(yán)重影響到整體全膝關(guān)節(jié)置換的臨床結(jié)果。臨床上遇到越來(lái)越多復(fù)雜疑難的初次置換病例，這些病例具有獨(dú)特的病理特點(diǎn)和復(fù)雜的關(guān)節(jié)畸形?；谶@種現(xiàn)狀，膝關(guān)節(jié)初次置換技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)初次置換技術(shù)的學(xué)習(xí)推廣很有必要，筆者就嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)冠狀面畸形初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的分類、病理、分級(jí)、手術(shù)技巧、術(shù)中難點(diǎn)及各種手術(shù)方式的效果進(jìn)行初步梳理，希望能對(duì)臨床醫(yī)生有所提示。

嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)冠狀面畸形膝關(guān)節(jié)置換的常見(jiàn)情況：嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外畸形、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)冠狀面的內(nèi)翻畸形與外翻畸形、膝關(guān)節(jié)周圍骨折病史及周圍截骨病史。

一、嚴(yán)重關(guān)節(jié)外畸形

關(guān)節(jié)外畸形多來(lái)源于干骺或干端的畸形愈合。另外的原因還有骨不連、發(fā)育異常、截骨術(shù)等 。骨折畸形愈合經(jīng)常導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端的外翻合并反曲畸形，而這種嚴(yán)重畸形會(huì)導(dǎo)致 50% 的患者發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎［6］。由此引起的骨關(guān)節(jié)炎的疼痛是無(wú)法通過(guò)保守治療得到緩解，需要膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)外畸形的矯正可以通過(guò)膝關(guān)節(jié)置換時(shí)的截骨或關(guān)節(jié)外截骨矯形內(nèi)固定加同期或分期膝關(guān)節(jié)置換解決問(wèn)題。Wolff 等［7］認(rèn)為術(shù)前冠狀位力線不正超過(guò) 5°，造成內(nèi)、外翻；矢狀位力線不正超過(guò)10° 造成屈曲或反曲畸形的膝關(guān)節(jié)畸形具有臨床意義。Lustig等［8］進(jìn)行的一項(xiàng)多中心臨床研究，28 例膝關(guān)節(jié)達(dá)10° 關(guān)節(jié)外畸形導(dǎo)致的骨性關(guān)節(jié)炎患者，單純經(jīng)過(guò)截骨矯形恢復(fù)力線就可以緩解關(guān)節(jié)疼痛恢復(fù)功能。筆者認(rèn)為對(duì)年輕、關(guān)節(jié)外畸形較輕的患者，行單純矯形手術(shù)，不進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換是較好的選擇。

當(dāng)關(guān)節(jié)外畸形較重且發(fā)生嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是必要的。關(guān)節(jié)外畸形的角度大小及畸形距離關(guān)節(jié)線的遠(yuǎn)近程度，決定是否選擇關(guān)節(jié)內(nèi)截骨或關(guān)節(jié)外截骨。Wang 等［9］認(rèn)為冠狀面股骨側(cè) ＜ 20°、脛骨側(cè) ＜ 30° 的關(guān)節(jié)外畸形可以通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨同時(shí) TKA 矯形。Wolff 等［7］認(rèn)為能進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯形的最大畸形角度是冠狀面 20°、矢狀面 25°。Kubiak 等［10］報(bào)道了111 例術(shù)前力線至少偏離正常力線15° 的膝關(guān)節(jié)畸形病例，進(jìn)行后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)置換，隨訪10 年留存率 93%。

近來(lái)，導(dǎo)航技術(shù)成為嚴(yán)重畸形膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中一種良好的輔助工具。Klein 等［11］在 2006 年首先報(bào)道利用術(shù)中導(dǎo)航成功實(shí)施外翻16°、反曲12° 畸形膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中沒(méi)有額外截骨矯形。Marczak 等［12］通過(guò)術(shù)前計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，沒(méi)有關(guān)節(jié)外截骨矯形，對(duì) 33 例嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形的患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均內(nèi)翻膝角度50°、平均外翻膝角度 40°。盡管術(shù)后活動(dòng)度較差，但是疼痛緩解率及功能評(píng)分較好。2013 年澳大利亞國(guó)家關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)顯示［13］，23.8% 初次膝關(guān)節(jié)置換應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)。應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)后，年輕患者因?yàn)楣侨芙饣蛩蓜?dòng)行翻修的幾率有所下降。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)正常力線、獲得軟組織平衡是共同目標(biāo)，但術(shù)后可以容許殘余畸形程度尚無(wú)形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。有報(bào)道認(rèn)為可以殘留 8° 內(nèi)翻［14］、13° 外翻［8］。如果關(guān)節(jié)內(nèi)矯形可能會(huì)損害側(cè)副韌帶，就應(yīng)該選擇關(guān)節(jié)外截骨矯形。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重?zé)o法完成關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯形時(shí)，在畸形最突出的地方通過(guò)關(guān)節(jié)外截骨恢復(fù)下肢力線。Deschamps 等［15］報(bào)道16 例關(guān)節(jié)外截骨同時(shí)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)效果滿意。

關(guān)節(jié)外畸形處理的原則：（1）關(guān)節(jié)外單純矯形可以解決輕度畸形膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙時(shí)，不考慮膝關(guān)節(jié)置換；（2）在畸形的最突出的位置矯形；（3）關(guān)節(jié)內(nèi)矯形（不推薦，但操作簡(jiǎn)單）；（4）成角畸形超過(guò) 20°或股骨冠狀位解剖軸與機(jī)械軸相差13° 不能通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)矯正；（5）通過(guò)使用帶偏心距的股骨側(cè)或者脛骨側(cè)延長(zhǎng)桿、金屬墊塊或植骨、全限制型或者半限制型假體以及個(gè)體化定制假體可以糾正更多、更嚴(yán)重的畸形。

二、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)冠狀面畸形

在負(fù)重位 X 線片上固定脛股角內(nèi)翻或者外翻 ≥ 20° 定義為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)冠狀面畸形［16-19］?；卧?yàn)椋宏P(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的缺損、磨損、關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨不連及畸形愈合。矯形方式有：通過(guò)置換技術(shù)、特殊工具應(yīng)用、特殊假體以及組件選擇等力爭(zhēng)在關(guān)節(jié)內(nèi)完成矯形。

1.嚴(yán)重冠狀面關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)翻畸形：膝內(nèi)翻病因多在脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損、常伴有脛骨向外側(cè)半脫位、向內(nèi)扭轉(zhuǎn)。大約有 90% 的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例具有內(nèi)翻畸形［20-21］。盡管膝內(nèi)翻高發(fā)，但目前還缺乏好的膝內(nèi)翻分型指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。筆者之前知道的對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的 X 線分級(jí)分類如：Ahlback 分級(jí)和 Kellgren Lawrence 分級(jí)以及根據(jù)下肢力線的分級(jí)：內(nèi)翻 4°～10° 是輕度內(nèi)翻，11°～20° 是中度內(nèi)翻，21°～30° 是重度內(nèi)翻，＞ 30° 內(nèi)翻屬于極重度內(nèi)翻［19］。這些分類可以幫助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的比較，但是對(duì)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)缺乏指導(dǎo)意義。Thienpont 與 Parvizi［22］2016 提出一種新的膝骨關(guān)節(jié)炎的分型方法：“Thienpont and Parvizi”分型法。其主要針對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行分類，他們觀察了 2012 年至 2015 年，526 例等待膝關(guān)節(jié)置換的骨關(guān)節(jié)炎患者，總結(jié)并提出一種新的分類方式：Type IA 關(guān)節(jié)內(nèi)畸形：（1）AMOA 前內(nèi)可復(fù)性內(nèi)翻關(guān)節(jié)炎；（2）PMAO 后內(nèi)可復(fù)性內(nèi)翻關(guān)節(jié)炎；（3）固定內(nèi)翻無(wú)外側(cè)松弛；（4）固定內(nèi)翻并外側(cè)松弛。Type M 干骺端畸形（關(guān)節(jié)線以內(nèi) 5 cm 的內(nèi)翻畸形）：（1）骨磨損或骨缺損型干骺端內(nèi)翻畸形；（2）關(guān)節(jié)線傾斜型干骺端內(nèi)翻畸形。Type D 干端畸形（關(guān)節(jié)線以遠(yuǎn) 5 cm 的內(nèi)翻畸形）：（1）脛骨側(cè)內(nèi)翻畸形；（2）股骨側(cè)內(nèi)翻畸形；（3）脛股骨側(cè)畸形。

根據(jù)“Thienpont and Parvizi”分類法，Type IA -AMOA 可復(fù)性內(nèi)翻前叉完整，可以考慮單髁置換。Type IA -PMOA 可復(fù)性內(nèi)翻前叉功能不完整，考慮全膝關(guān)節(jié)置換。Type IA 3 固定內(nèi)翻無(wú)外側(cè)松弛的，因?yàn)橐M(jìn)行內(nèi)側(cè)松解，所以選擇全膝關(guān)節(jié)置換。Type IA 4 固定內(nèi)翻并外側(cè)松弛，進(jìn)行內(nèi)側(cè)松解后，外側(cè)松弛考慮用限制性較高的假體。Type M1 根據(jù)缺損或磨損的程度考慮局部植骨或金屬替代物。Type M 2 考慮應(yīng)用截骨矯形或同時(shí)應(yīng)用較高限制性假體。Type D 要根據(jù)畸形的角度及畸形距離關(guān)節(jié)線的長(zhǎng)度決定截骨矯形的方式。

重度關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)翻畸形矯正注意：（1）股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨磨損殆盡，防止內(nèi)翻截骨；（2）內(nèi)翻注重伸直平衡；（3）內(nèi)側(cè)韌帶松解后，認(rèn)為外側(cè)緊縮及推移手術(shù)沒(méi)有太多必要；（4）過(guò)度矯正出現(xiàn)不平衡，使用限制性假體。

重度內(nèi)翻畸形矯正及軟組織平衡技巧：（1）內(nèi)側(cè)“袖套”樣松解：屈膝位松解、伸膝位檢查、保護(hù)鵝足連續(xù)性、可內(nèi)側(cè)延長(zhǎng) 6～8 cm。內(nèi)側(cè)逐步松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層 - 后關(guān)節(jié)囊 - 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 - 鵝足［23-24］；（2）脛骨假體外移與平臺(tái)內(nèi)側(cè)截骨技術(shù)：小一號(hào)脛骨平臺(tái)假體、外側(cè)緣對(duì)齊內(nèi)側(cè)標(biāo)注截骨線、注意保護(hù) MCL、使內(nèi)側(cè)松解［25-26］；（3）餡餅技術(shù)（pie-crust 內(nèi)側(cè)松解術(shù)）［27］：關(guān)節(jié)線水平多點(diǎn)穿刺、屈緊松內(nèi)前、伸緊松內(nèi)后、可延長(zhǎng) 6～8 cm；（4）股骨內(nèi)上髁滑移截骨 Mullaji 等［18］173 例內(nèi)翻畸形 ＞ 20° 患者行 PS 假體膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，研究者應(yīng)用內(nèi)側(cè)選擇性松解、用小號(hào)脛骨假體、切除脛骨后內(nèi)側(cè)骨贅糾正內(nèi)翻畸形。隨訪 2.6 年 3 例患者脛骨假體松動(dòng)，其余患者假體位置良好沒(méi)有假體失穩(wěn)。

2.嚴(yán)重冠狀面關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形：病理解剖上主要表現(xiàn)為：（1）內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)攣縮；（2）常見(jiàn)股骨外側(cè)骨萎縮或缺損；（3）常伴有髕股關(guān)節(jié)問(wèn)題（髕骨發(fā)育不良，髕骨半脫位及高位髕骨）。外翻膝的分型主要評(píng)估以下幾個(gè)方面：（1）外翻角度；（2）畸形可復(fù)性；（3）內(nèi)側(cè)軟組織完整性；（4）是否具有截骨史。常用的分型方法有兩種：Krackow system［28］和 Ranawat classification［17］（表1）。

矯正外翻膝的術(shù)中技巧有：（1）外側(cè)松解，按照一定的松解順序先后松解髂脛束、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、腱、腓腸肌外側(cè)頭及外側(cè)副韌帶；（2）外側(cè)“pie-crust”技術(shù)松解；（3）內(nèi)側(cè)緊縮，減少截骨；（4）外側(cè)滑移截骨。

無(wú)論外翻膝是固定的還是可復(fù)性的，術(shù)者應(yīng)用上述各種方式均可獲得較好的治療效果。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該掌握多種手術(shù)技巧，在手術(shù)中靈活應(yīng)用。術(shù)中應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注的內(nèi)容包括：（1）當(dāng)股骨外髁磨損或發(fā)育應(yīng)避免利用后髁連線做旋轉(zhuǎn)截骨參考；（2）雖然嚴(yán)重外翻膝 TKA 手術(shù)，較少發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，但是也應(yīng)該引起手術(shù)醫(yī)生足夠的重視。Aglietti 等［29］利用 ‘pie-crusting’ 技術(shù)松解外側(cè)副韌帶，對(duì) 53 例外翻膝患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換，最短隨訪 5 年，僅1 例伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，殘留內(nèi)翻不穩(wěn)定，無(wú)翻修病例。Ritter 等［30］切斷外側(cè)副韌帶，使用限制性墊片，但犧牲了膝關(guān)節(jié)的功能；Mullaji 等［31］在計(jì)算機(jī)輔助下，進(jìn)行外側(cè)滑移截骨，但向下滑移截骨犧牲了截骨片骨量，對(duì)截骨片的固定和愈合均有影響，并且會(huì)增加腓總神經(jīng)麻痹風(fēng)險(xiǎn)，造成關(guān)節(jié)間隙過(guò)大、關(guān)節(jié)線下移等問(wèn)題，影響假體遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能；Mihalko 等［32］選擇減少股骨遠(yuǎn)端外翻截骨度數(shù)（≤ 3°），但易造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。利用內(nèi)外翻限制型假體（varus-valgus constrained，VVC）對(duì)固定性外翻膝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換獲得良好的臨床效果［33］。Anderson 等［34］觀察 70 例初次置換無(wú)延長(zhǎng)桿髁限制性假體治療外翻畸形 ＞15° 的患者，平均隨訪 44.5 個(gè)月，未見(jiàn)松動(dòng)及磨損。

三、膝關(guān)節(jié)周圍骨折病史及周圍截骨病史

股骨遠(yuǎn)端截骨及脛骨高位截骨，均可造成不同程度的膝關(guān)節(jié)畸形。雖然一些嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外畸形可以通過(guò)同期或分期截骨矯形聯(lián)合 TKA 手術(shù)得以治療，但是多數(shù)截骨后膝關(guān)節(jié)畸形的患者，可以單純通過(guò) TKA 術(shù)中合適的截骨及軟組織平衡技術(shù)，獲得良好力線及穩(wěn)定的人工膝關(guān)節(jié)［35］。當(dāng)準(zhǔn)備截骨后關(guān)節(jié)畸形的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，截骨病史對(duì)膝關(guān)節(jié)正常解剖的改變應(yīng)該得到充分考慮。如：脛骨閉合高位截骨，造成脛骨關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜，內(nèi)側(cè)平臺(tái)較高，外側(cè)平臺(tái)需要植骨或填充［36］。

1.膝關(guān)節(jié)周圍截骨及骨折 TKA 手術(shù)中難點(diǎn)：（1）既往的手術(shù)切口和關(guān)節(jié)內(nèi)存在的金屬內(nèi)固定對(duì) TKA 手術(shù)的切口選擇、關(guān)節(jié)顯露造成困難；（2）關(guān)節(jié)內(nèi)的金屬內(nèi)固定件如何取出、遺留的釘孔對(duì)手術(shù)操作和假體選擇產(chǎn)生一定影響；（3）截骨后改變了的下肢力線和骨性參照，對(duì)截骨、對(duì)線以及假體安放的手術(shù)操作可能引起誤導(dǎo)。

2.膝關(guān)節(jié)周圍截骨及骨折 TKA 手術(shù)中較為普遍的問(wèn)題：（1）骨干骨折最好取出內(nèi)固定后，考慮延長(zhǎng)桿，避免過(guò)度擴(kuò)髓，延長(zhǎng)桿超出最后一個(gè)釘孔 3～4 cm；（2）干骺端及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，充分考慮到關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)缺損及韌帶損傷、功能不全；（3）股骨髁上截骨術(shù)后按照緊鄰膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)外畸形處理；（4）脛骨高位截骨術(shù)后注意低位髕骨及防止脛骨平臺(tái)前傾截骨；（5）脛骨結(jié)節(jié)前移術(shù)后由于脛骨結(jié)節(jié)的移位導(dǎo)致：脛骨近端截骨后傾角度不夠；脛骨近端截骨面內(nèi)翻；脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線異常。

表1 Krackow 和 Ranawat 外翻膝分型對(duì)比表Tab.1 Comparison of Krackow’s and Ranawat’s classification

Parvizi 等［37］對(duì)115 例 HTO 術(shù)后行 TKA 患者，平均隨訪15.1 年。結(jié)果顯示，與普通初次膝關(guān)節(jié)置換相比，關(guān)節(jié)功能與 X 線結(jié)果稍差。主要表現(xiàn)在：較高的力線不佳、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、X 線透亮線以及關(guān)節(jié)翻修率較高。Erak 等［38］發(fā)現(xiàn)開(kāi)放性 HTO 實(shí)施 TKA 后臨床功能評(píng)分較差。van Raaij 等［39］對(duì) 8 個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn) HTO 術(shù)后 TKA 與初次 TKA 比較臨床結(jié)果沒(méi)有明顯差異。但是前者手術(shù)暴露困難、韌帶平衡難度大及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

初次復(fù)雜膝關(guān)節(jié)置換，隨置換適應(yīng)證的擴(kuò)大會(huì)逐漸增多。針對(duì)患膝情況，如畸形病理特點(diǎn)及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，采取個(gè)體化的、正確手術(shù)策略方可獲得較好臨床結(jié)果。 術(shù)者需要有豐富的置換手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)假體選擇和操作工具應(yīng)用非常熟悉。方可勝任此類手術(shù)。計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)如：術(shù)中導(dǎo)航、PSI、手術(shù)機(jī)器人或可以幫助獲得更好療效。

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（本文編輯：李貴存）

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The strategy of primary total knee arthroplasty for severe coronal plane deformities WANG Wei，YANG Pei，

WANG Kun-zheng，SONG Jin-hui.Department of Orthopaedic Surgery，the second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an，Shaanxi，710004，PRC

WANG Kun-zheng，Email: dr.wangwei@xjtu.edu.cn

Based on certain conclusive evidence，total knee arthroplasty（TKA）has shown excellent results in the treatment of end-stage knee joint disorders.With the development and popularization of knee replacement technology and the enlarging indications of primary TKA surgery，the number and difficulty of complex primary TKA has shown a rapid rise.Due to the scarcity of complex primary TKA cases，some orthopaedic surgeons don’t have enough direct experience on complex primary TKA，which has become an important cause for the lack of good clinical results after complex primary TKA.In this paper，knowledge and literature about complex primary TKA for severe coronal plane deformities are summarized and analyzed，which will be helpful to the clinical work.

Knee prosthesis；Arthroplasty，replacement，knee；Arthroplasty，replacement；Knee joint

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.10.001

R687.4

國(guó)家自然科學(xué)基金（ 81472068）

710004 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科

王坤正，Email: dr.wangwei@xjtu.edu.cn

（2016-09-18）