張小青

公立醫(yī)院實施全面預算管理對策研究

張小青

2012年在全國范圍施行的新《醫(yī)院財務制度》首次對公立醫(yī)院提出全面預算的要求。全面預算制度的全面實施時間表定在2016年年底。全面預算管理作為公立醫(yī)院新的管理工具和手段，對醫(yī)院的發(fā)展建設毋庸置疑將起至重要作用，本文基于公立醫(yī)院全面預算出臺的意義和現(xiàn)狀的分析，提出解決問題的出路。

公立醫(yī)院 全面預算 組織體系 預算制度 預算編制 預算執(zhí)行

2010年新《醫(yī)院財務制度》首次提出，醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度。2015年國家衛(wèi)生計生委要求，醫(yī)院所有收支要全部納入預算統(tǒng)一管理。醫(yī)院要編制年度預算報告?！秶鴦赵恨k公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》提到，要加強財務預算管理，對公立醫(yī)院實行全面預算管理。在2016年全國衛(wèi)生計生委財務處長座談會暨衛(wèi)生計生經濟大講堂財務處長座談會上，提出2016年年底所有公立醫(yī)院要建立并實行全面預算管理制度，強化預算約束。這意味著自2012年1月1日起全面推行的醫(yī)院全面預算管理新政走過近5 年的探索之路終于到了一個節(jié)點，全面預算管理已經勢在必行了。但目前，由于各地意識、水平及能力層級不一，全面預算管理進度呈現(xiàn)參差不齊的現(xiàn)象，一些醫(yī)院預算管理理念尚未形成，執(zhí)行全面預算管理時流于形式、玩“數(shù)字游戲”。公立醫(yī)院要順利實現(xiàn)2016年年底全面預算管理，有必要了解政策出臺的背景同時應該盡快找到解決問題的出路。

一、全面預算管理政策出臺的意義

首先，全面預算管理在公立醫(yī)院大力推行，開啟了公立醫(yī)院的法人治理。新《醫(yī)院財務制度》是醫(yī)院從事業(yè)單位財務制度向企業(yè)財務制度靠近的一次大膽嘗試，新《制度》要求公立醫(yī)院構建全面預算體系，主要是發(fā)揮預算的控制與資源配置功能，提高資源的使用效益，全面預算對醫(yī)院貫徹國家衛(wèi)生政策，落實醫(yī)院職能定位，防范醫(yī)院經營風險和財務風險，強化政府和公眾對醫(yī)院的監(jiān)管，對公立醫(yī)院的發(fā)展建設將起到積極作用。

其次，全面預算管理契合了目前國家加強治理、健全財政預算體制改革的要求，也符合目前積極推動政府會計改革的要求。作為公益事業(yè)單位，醫(yī)院預算是公共財政預算的重要組成部分。為實現(xiàn)對行政服務和分配過程的民主監(jiān)督，全面預算管理能有效防止腐敗和權力濫用，是把權力關進籠子的重要舉措。

再次，全面預算管理使醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略更具可及性，使醫(yī)院的發(fā)展具有可持續(xù)性。醫(yī)院為實現(xiàn)長期的生存和發(fā)展，在綜合分析內部條件和外部環(huán)境的基礎上，要制定醫(yī)院發(fā)展總體戰(zhàn)略、經營戰(zhàn)略以及職能戰(zhàn)略，這就需要把握醫(yī)院資源的總體水平，并通過預算建立事權與支出責任相適應的醫(yī)院治理體系，動態(tài)對資源進行優(yōu)化配置調整，從而從頂層做好醫(yī)院戰(zhàn)略的布局，同時通過預算管理有力推動醫(yī)院決策管理公開、公正、健康發(fā)展，促使各業(yè)務科室、員工更廣泛地參與醫(yī)院的管理，從而推動醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略更具可及性，使醫(yī)院的發(fā)展更具有可持續(xù)性。

二、公立醫(yī)院全面預算管理的現(xiàn)狀與問題

公立醫(yī)院全面預算的要求已經明確，全面實施的最終實施時間表已經敲定，全面預算管理已經勢在必行了。而公立醫(yī)院預算管理存在一系列問題。具體表現(xiàn)在：一是部分醫(yī)院對全面預算管理的認識不足，對什么是全面預算管理概念不清，對如何有效開展全面預算管理工作缺乏相應的知識和指導，對全面預算在醫(yī)院的戰(zhàn)略實施、在醫(yī)院經營管理中起到的規(guī)劃引領、在資源上的調配等方面的重要性不了解，導致不重視預算管理，認為預算只是下一年度向財政部門申請經費的工具和形式，也錯誤地認為預算管理屬于純粹的財務職能，有的醫(yī)院財務部門直接包辦了預算編制、上報、調整等工作。二是預算編制偏于簡單。首先是預算的編制方法上偏于簡單。大部分采用增量預算編制法，即基本性支出項目通過簡單在上一年度會計決算報表數(shù)的基礎上上浮，同時粗略地考慮政府采購、基建工程在下一年度的大概計劃，從而做相應的項目支出預算，兩者綜合編制出下一年度的預算，整個預算編制不是以科學嚴謹?shù)臉I(yè)務預算為基礎編制的。其次是預算內容上的全面性不夠。目前側重于基本建設、設備采購等方面預算編制，預算編制仍然處于一種粗放式的收入預算和不全面的歸口支出預算。三是預算與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展規(guī)劃相脫節(jié)，與公立醫(yī)院執(zhí)行全面預算的初衷相悖，未能發(fā)揮預算作為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略執(zhí)行工具的作用。目前，還有相當一部分醫(yī)院依然只將全面預算當作一種計劃管理的工具，只將其作為下一會計年度向主管部門和財政部門申請撥款補助、核銷費用的手段，未將全面管理作為明確責權利、使資源獲得最優(yōu)配置與最佳使用效率效果的現(xiàn)代管理工具。四是預算的限制和約束作用不明顯，實際執(zhí)行與預算差異較大，預算的編制和調整存在很大的隨意性。首先是預算的編制流于形式，認為預算只是財務部門的事，與醫(yī)院的業(yè)務工作沒多大關系。其次是是無人對預算的執(zhí)行及其結果負責，對預算的執(zhí)行缺乏過程控制，導致部分醫(yī)院做預算時粗放，在思想上存在錯誤的認識，認為如果年初不做預算，但要執(zhí)行時再追加預算肯定麻煩，但做了預算，至于執(zhí)行得了還是執(zhí)行不了就無所謂，反正不會追責，大不了要財務部門年底做下調減就好的想法。因此在工程和設備采購等預算編制方面往往不考慮項目的可行性與科學性，隨意報項目報金額，導致出現(xiàn)預算上的數(shù)字游戲。

三、公立醫(yī)院有效解決全面預算管理的出路

首先，要做好公立醫(yī)院全面預算管理的政策宣傳、學習、培訓工作。全面預算管理是協(xié)調醫(yī)院長短期目標，實施戰(zhàn)略落地的管理工具，涉及醫(yī)院運營管理全過程，與各部門都息息相關，要做好預算管理各項工作，政策的宣傳、相關知識技能的學習培訓是前提，只有每一個員工清晰自身在預算管理中的角色和職責，才有可能推動這項工作有序、有力開展。

其次，要構建全面預算管理組織體系，并建立相應的管理制度。全面預算管理是一種資源戰(zhàn)略，作為管理層的法律責任，通過戰(zhàn)略與目標引導資源的優(yōu)化配置，做好全面預算管理工作，就必須建立健全全面預算管理組織體系，做好組織和制度上的保障，讓預算管理各項工作有章可循、有制度可依，有利于預算管理規(guī)范性和有效性的提升。公立醫(yī)院要根據(jù)自身發(fā)展規(guī)模建立相應的預算管理組織體系。例如成立預算管理決策機構、預算管理日常工作機構和確定預算執(zhí)行單位。預算管理決策機構擁有預算審查、批準和要求修改預算的責任。一般其成員由院長、其他院領導、職能科室負責人組成。預算管理日常工作機構要具體負責醫(yī)院的預算日常工作。主要是負責做好編制、執(zhí)行、調整、評價等工作。同時要對負責預算執(zhí)行的各個預算執(zhí)行主體及主要職責進行明確。預算執(zhí)行主體原則上以業(yè)務科室為單位，要做好本單位的業(yè)務計劃、項目計劃，并相應做好預算草案；要組織執(zhí)行經批準下達的預算，要定期跟蹤分析預算執(zhí)行情況并做好反饋工作。

再次，要規(guī)范做好預算編制、執(zhí)行、反饋與改進等基礎工作。具體包括：

第一，要做好預算的編制工作。預算編制是全面預算的起點，而要做好全面預算編制工作，首要的是要有明確的醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。管理層對醫(yī)院發(fā)展目標要明確，對醫(yī)院發(fā)展的外部、內部環(huán)境要有充分準確的評估，醫(yī)院管理層結合醫(yī)院實際，站在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的角度，結合遠期發(fā)展目標與近期計劃，全盤考慮、通過全面預算統(tǒng)籌安排。其次，預算編制要科學，一是要做好預算編制的前期準備工作。做好上一年度預算批復的清理，預算基礎資料的收集、分析、論證等工作。二是在編制方法上不能夠千篇一律，要具體情況具體分析，通過不同的編制方法，使醫(yī)院資源分配更趨于合理，有利于推進醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。要建立公開、公正、透明的預算編審工作機制，讓每一個部門能參與到預算編制的討論中來，從源頭上優(yōu)選把關每一筆預算資金，從而減少預算編制、調整的隨意性。再次是要做好重大項目預算立項預審工作。對于建設工程、大型修繕、信息化項目和大綜物資采購等重大項目在預算編制前要做好申報審批工作。例如，按照國有資產管理辦法，事業(yè)單位申請財政資金購置規(guī)定限額以上的資產，需在年度預算前報主管部門審批核并經財政部長門批準方可列入下一年度預算。

第二，要做好預算執(zhí)行工作。預算經財政部門批復后，首先要明確預算批復責任，對經法定程序批復的預算及時做好項目以及對應的預算金額對應預算執(zhí)行主體的分解落實，讓每一個執(zhí)行主體清楚自身的預算責任。如果不及時做好預算指標的下達和明確，預算就只是報表上的一堆數(shù)字，就會出現(xiàn)編制執(zhí)行兩層皮現(xiàn)象，一定要讓每一個部門能清楚自身預算管理邊界，將預算安排與項目推進統(tǒng)籌安排，不至于出現(xiàn)上下銜接缺乏效率，不要出現(xiàn)因懸在半空的預算資金而導致擱置原定任務，年底卻出現(xiàn)大量預算資金結余，出現(xiàn)預算執(zhí)行不力的現(xiàn)象。

第三，要做好預算的分析、改進、總結、考核評價等工作。醫(yī)院要定期跟蹤預算執(zhí)行，及時總結評估分析各預算執(zhí)行主體預算執(zhí)行情況，針對預算執(zhí)行中存在的突出問題，及時采取必要措施，做出相應的調整糾偏工作，保證預算整體目標的順利完成，提高預算執(zhí)行的有效性。要做好預算總結、預算差異分析與責任回歸，要做好實際執(zhí)行結果與預算目標比較，確定其差異額及其差異原因，管理層應審慎調查，并判定其發(fā)生原因，及時總結經驗，以便在下一個預算年度做出相應的決策。最后要做好決算環(huán)節(jié)的預算執(zhí)行的績效分析。醫(yī)院應采用合理的方法考核預算執(zhí)行結果、成本控制目標實現(xiàn)情況和業(yè)務工作效率等，確定預算差異、分析差異原因、落實差異責任，將預算考核結果納入內部業(yè)務綜合考核，作為年終評比、內部收入分配的依據(jù)之一。

（作者單位為廣州市天河區(qū)棠下街第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

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