老年心衰患者的管理：如何處置衰弱群體？

衰弱（frailty）是一種以虛弱、疲勞及生理壓力易損性增加為特征的綜合征。盡管大多數(shù)衰弱與年齡老化相關(guān)，但它也是慢性疾病是一部分。由于慢性疾病的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，所以衰弱在疾病的診斷管理中具有額外的重要性。

目前已有20種不同的量表來定義和評(píng)估衰弱綜合征，其中大多數(shù)工具包括了對(duì)5個(gè)方面的評(píng)估：

? 緩慢

? 虛弱

? 運(yùn)動(dòng)量少

? 疲憊

? 萎縮（肌肉質(zhì)量減少）

客觀評(píng)估指標(biāo)：

5m 步態(tài)速度測(cè)試（緩慢）

握柄/膝關(guān)節(jié)伸肌強(qiáng)度測(cè)試（虛弱）

疲憊/無力、體育運(yùn)動(dòng)及無意減重相關(guān)問卷

弗里德衰弱指標(biāo)是應(yīng)用最廣泛的量表之一，也是由上述5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成，≥3/5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷衰弱。

一、老年心衰表型

心衰的表型可隨著年齡的增加而改變，這使老年人群的心衰診斷、預(yù)后及結(jié)局面臨挑戰(zhàn)。近年來，收縮性功能障礙的患病率有所下降，而射血分?jǐn)?shù)降低型心衰的發(fā)生率則升高。而且，衰弱、多重用藥及共患病等老年性問題也更加普遍。同樣，典型的老年心衰患者的射血分?jǐn)?shù)可能保留，合并多種非心臟疾病，且伴隨衰弱的情況。

二、衰弱與心衰

衰弱與心衰的相互作用是非常復(fù)雜的，且與老化明顯相關(guān)。近80%心衰患者的年齡在65歲以上，壽命每增加10年，人群的心衰發(fā)生率則翻倍；80歲以上者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加20%?，F(xiàn)代研究正在使用有效的衰弱評(píng)估工具來定義衰弱對(duì)心衰診斷、預(yù)后和治療的影響。識(shí)別衰弱并用其指導(dǎo)管理可能會(huì)從根本上改善以患者為中心的預(yù)后。

心衰患者的衰弱與預(yù)后惡化明顯相關(guān)。衰弱患者缺乏生理儲(chǔ)備，這使得急性壓力可引起快速的功能性惡化與衰弱。除了死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以外，衰弱心衰患者的住院率更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)，再住院風(fēng)險(xiǎn)增加，且生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分更低。有趣的是，已有證據(jù)表明綜合性衰老評(píng)估提示的多方位預(yù)后指標(biāo)（包括功能、認(rèn)知、社會(huì)支持、營養(yǎng)狀況及其他）對(duì)30天死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果超過了心衰指數(shù)。這提示老年患者的預(yù)后受到了多方位因素的影響。

除了預(yù)后以外，衰弱還可使心衰的診斷與治療變得更加復(fù)雜。衰弱的癥狀可反映心衰的癥狀，表現(xiàn)出虛弱、疲憊與呼吸急促。推薦老年患者進(jìn)行衰弱評(píng)估以區(qū)分癥狀。一旦診斷心衰，藥物治療也會(huì)因常見老年疾病而變得復(fù)雜。心衰藥物的副作用可能會(huì)加劇虛弱、頭暈及尿失禁，使患者發(fā)生暈厥或跌倒等不良事件。此外，老年患者多重用藥是已知的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素。由于臨床試驗(yàn)中的老年患者相對(duì)較少，因此也缺乏相關(guān)的循證指南。所以，針對(duì)老年衰弱患者的標(biāo)準(zhǔn)心衰治療方案更少。但有數(shù)據(jù)提示衰弱的心衰患者較非衰弱患者從多學(xué)科管理獲益更多。這種多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括了心臟病醫(yī)生、基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生及專業(yè)護(hù)士，旨在優(yōu)化藥物治療、改善過渡治療、提供教育、監(jiān)測(cè)心衰跡象和癥狀的發(fā)展。有證據(jù)提示運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可改善患者功能能力、生活質(zhì)量、住院率及存活率。

三、病理生理機(jī)制

盡管我們認(rèn)為心衰與衰弱能夠相互作用，但它們相關(guān)聯(lián)的病理生理機(jī)制尚不完全清楚。心衰患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍，而衰弱患者的新發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。有學(xué)者認(rèn)為這種關(guān)系是基于炎癥、代謝功能紊亂及激素調(diào)節(jié)異常的公共機(jī)制。C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞白介素-6及腫瘤壞死因子-α等炎癥標(biāo)志物與心衰事件及衰弱癥狀（肌肉萎縮與虛弱）的發(fā)生都有關(guān)。衰弱與心衰還都與胰島素耐受、皮質(zhì)醇模式異常和甾體激素缺乏相關(guān)。而且，炎癥、代謝紊亂與激素缺乏均會(huì)增加亞臨床心血管病風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致明顯的心血管病變及衰弱。

盡管衰弱與老化相關(guān)，但衰弱并不等于老化。隨著年齡的增加，人們的功能及生理缺陷也越來越多，但這些缺陷的程度對(duì)不同個(gè)體的影響差異較大。單純的實(shí)際年齡并不意味著患者易發(fā)生不良預(yù)后，由此推論，年輕個(gè)體也無法排除衰弱的可能性，尤其是對(duì)于慢性疾病患者。篩選慢性疾病本身相關(guān)的因素（功能能力減退、已患傳染性疾?。┦琼?xiàng)艱難的任務(wù)。有學(xué)者認(rèn)為，衰弱是由潛在的可逆性與不可逆性因素構(gòu)成的。若心衰患者及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)（晚期心衰治療、微創(chuàng)性瓣膜修復(fù)），則衰弱患者的疾病相關(guān)因素就可能被逆轉(zhuǎn)，最終逆轉(zhuǎn)衰弱表型。目前的多中心試驗(yàn)正在對(duì)這一假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證。

四、衰弱及晚期心衰治療

晚期心衰的治療（LVAD、心臟移植）可能因固有衰弱及對(duì)臨床預(yù)后的擔(dān)憂而復(fù)雜化。一家大型移植中心進(jìn)行的研究評(píng)估了擬行心臟移植者的衰弱情況，其中33%患者被確定為衰弱。衰弱與NYHA IV級(jí)癥狀、BM I較低、心臟充盈壓較高及心臟指數(shù)較低、認(rèn)知損傷和抑郁相關(guān)。最有趣的是，衰弱與性別、年齡、LVEF或心衰持續(xù)時(shí)間無關(guān)；衰弱是全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，肺移植患者中也有類似發(fā)現(xiàn)。因此，衰弱應(yīng)作為晚期心衰患者治療評(píng)估中的一部分。

整體而言，衰弱的老年心衰患者應(yīng)接受以患者為中心的目標(biāo)導(dǎo)向治療。針對(duì)這類患者的治療計(jì)劃應(yīng)把癥狀管理、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量改善放在存活率之前。綜合性評(píng)估是患者評(píng)估的主要部分，因?yàn)樗転榛颊叩脑\斷、預(yù)后及管理提供有效信息。此外，以多方位健康改善為目標(biāo)的多學(xué)科治療可能會(huì)改善健康相關(guān)生活質(zhì)量及整體健康狀況。(來源：醫(yī)脈通)