何伯祥

摘要：一種基于智能終端的照護保險服務(wù)管理系統(tǒng)，與社保系統(tǒng)連接的照護保險服務(wù)管理服務(wù)器通過網(wǎng)絡(luò)加密方式連接評定智能端、服務(wù)機構(gòu)智能端、稽核智能端、服務(wù)人員智能端和服務(wù)對象智能端；評定智能端，用于采集評定信息和資料；服務(wù)機構(gòu)智能端，用于與服務(wù)對象進行服務(wù)簽約、服務(wù)管理、費用結(jié)算；稽核智能端，用于稽查評定與服務(wù)過程的規(guī)范性，核實評定結(jié)論與服務(wù)記錄的準(zhǔn)確性；服務(wù)人員智能端，用于服務(wù)人員進行現(xiàn)場簽到并記錄服務(wù)情況，采集服務(wù)追溯資料；服務(wù)對象智能端，用于提交資格申請，對服務(wù)情況進行確認(rèn)，對服務(wù)質(zhì)量進行評價。運用智能終端在現(xiàn)場隨時查閱系統(tǒng)中相關(guān)資料，提升服務(wù)質(zhì)量；及時采集信息，提高工作效率。

關(guān)鍵詞：智能終端；保險服務(wù)；管理系統(tǒng)；架構(gòu)設(shè)計

中圖分類號：TP311 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-3044（2016）18-0063-03

隨著人口老齡化，各地都在研究將長期失能人員日常生活護理和照料納入制度保障范圍。根據(jù)照護保險的特點，需要對照護保險待遇申請者進行生活活動能力評定以確認(rèn)其享受待遇資格，被照護對象可以入駐定點服務(wù)機構(gòu)接受集中照護，也可以居家接受上門照護服務(wù)。

照護保險與傳統(tǒng)社會保險不同點在于更強調(diào)服務(wù)，傳統(tǒng)的窗口式辦理、現(xiàn)場收集信息后期錄入結(jié)果、定點機構(gòu)接口的信息交互方式以及服務(wù)對象未參與服務(wù)的確認(rèn)與評價過程，不能滿足照護保險對服務(wù)質(zhì)量的高要求，以及工作效率的要求。

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)與智能終端技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)在改變我們的工作與生活方式。本文提出基于智能終端的照護保險服務(wù)管理系統(tǒng)及方法，運用智能移動終端，在現(xiàn)場隨時查閱參保人的參保、病歷、生活活動能力評定、服務(wù)記錄等信息資料，更好地做好服務(wù)，同時在現(xiàn)場及時準(zhǔn)確地采集能力評定與照護服務(wù)的現(xiàn)場信息資料，提高工作效率、提升數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，有效防止騙保行為的發(fā)生，保證基金安全。

1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

基于智能終端的照護保險服務(wù)管理系統(tǒng)包括與社保系統(tǒng)連接的照護保險服務(wù)管理服務(wù)器，照護保險服務(wù)管理服務(wù)器通過網(wǎng)絡(luò)加密方式連接評定智能端、服務(wù)機構(gòu)智能端、稽核智能端、服務(wù)人員智能端和服務(wù)對象智能端，不同的角色使用裝載相關(guān)照護保險服務(wù)應(yīng)用的智能終端進行操作，智能終端可以通過移動互聯(lián)網(wǎng)或者無線網(wǎng)與系統(tǒng)進行通信和數(shù)據(jù)交互，智能終端可以為手機、平板電腦或者社保專用智能終端。

社保專用智能終端包括網(wǎng)絡(luò)模塊、身份證讀取模塊、社?？ㄗx取模塊、GPS定位模塊、指紋識別模塊、人臉識別模塊、聲音及視頻采集裝置，可以支持身份證識別、社?？ㄩ喿x、指紋識別、人臉識別、GPS定位、采集聲音和視頻等數(shù)據(jù)。采用社保專用智能終端在現(xiàn)場采集信息時，包括采集數(shù)據(jù)、拍照、視頻、錄音時，同時采集記錄GPS定位信息與時間信息。并且必須是現(xiàn)場拍攝采集，而非原有甚至外來資料，以防止資料做假。

照護保險服務(wù)管理服務(wù)器連接社保系統(tǒng)，可以獲取社保系統(tǒng)中的社保信息，包括人員基礎(chǔ)信息、參保信息、就診記錄信息等。

評定智能端為社保專用智能終端，可通過閱讀社?？ā㈤喿x身份證、人臉識別或指紋識別等技術(shù)方法確認(rèn)被評定者身份。根據(jù)《日常生活活動能力評定量化表》逐項采集評定信息，可采集照片、視頻、音頻等追溯資料。

服務(wù)機構(gòu)智能端為社保專用智能終端，可通過閱讀社?？?、閱讀身份證、人臉識別或指紋識別等技術(shù)方法確認(rèn)服務(wù)對象身份?？捎糜谕瓿煞?wù)機構(gòu)與服務(wù)對象進行服務(wù)簽約、服務(wù)任務(wù)安排、費用結(jié)算等功能。

服務(wù)人員智能端可以為智能手機或者社保專用智能終端，用于服務(wù)人員接受服務(wù)任務(wù)、現(xiàn)場確認(rèn)任務(wù)與識別服務(wù)對象身份、現(xiàn)場簽到并對服務(wù)情況進行記載，并可拍照等方法采集服務(wù)追溯資料。

服務(wù)對象智能端可以為智能手機，通過手機裝載照護保險應(yīng)用程序可以用于服務(wù)對象或其監(jiān)護人提交資格申請、對服務(wù)情況進行確認(rèn)，對服務(wù)質(zhì)量進行評價等。

稽核智能端可以為社保專用智能終端，用于稽查能力評定與照護服務(wù)過程的規(guī)范性，核實鑒定結(jié)論與服務(wù)記錄的準(zhǔn)確性。

智能終端均通過加密方式與照護保險服務(wù)管理服務(wù)器無線網(wǎng)絡(luò)連接，確保信息的保密性，通過智能終端現(xiàn)場將信息直接記錄到系統(tǒng)，減少數(shù)據(jù)的二次采集及處理。

照護保險服務(wù)管理服務(wù)器包括：

資格受理模塊，用于接受參保人或其監(jiān)護人通過手機應(yīng)用軟件向系統(tǒng)提交的資格申請；經(jīng)辦機構(gòu)審核申請資料，并通過與社保系統(tǒng)連接，訪問社保系統(tǒng)獲取人員基礎(chǔ)信息、參保信息、醫(yī)療就診記錄等社保信息，根據(jù)社保信息以及申請信息決定受理申請；

能力評定模塊，與評定智能端連接，用于對申請者日常生活活動能力評定進行管理；評定人員通過評定智能端閱讀身份證、社?？ǖ葋泶_認(rèn)被評定者身份，按規(guī)范采集評定信息，同時可采用拍照、攝像、錄音等技術(shù)收集評定原始資料，涉及隱私的資料可采用模糊技術(shù)拍攝。

能力評定模塊還包括專家評審模塊，專家評審模塊連接專家數(shù)據(jù)庫。根據(jù)申請信息和評定信息智能端采集的評定信息及資料，對申請者的失能情況進行評定，包括評定失能等級以及持續(xù)時間，鑒定機構(gòu)根據(jù)專家意見形成生活活動能力鑒定結(jié)論，失能等級包括重度失能、中度失能和失智。專家評審模塊中的專家意見可以使用專家數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)也可以是組成的專家組成員的現(xiàn)場認(rèn)定的專家意見。

服務(wù)管理模塊，服務(wù)機構(gòu)通過服務(wù)機構(gòu)智能端與服務(wù)對象進行簽約服務(wù)，明確相關(guān)服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時間等，并根據(jù)雙方約定安排服務(wù)任務(wù)、對服務(wù)進行跟蹤管理；服務(wù)項目可以包括照護住院生活照料和居家生活照料，包括個人衛(wèi)生服務(wù)、營養(yǎng)服務(wù)、日?；顒臃?wù)及家務(wù)服務(wù)等等。可以包括每一個服務(wù)項目的上門時間、工作時間以及服務(wù)質(zhì)量。

通過智能終端可以使得參保人與服務(wù)機構(gòu)簽約服務(wù)過程不受時間地點的限制，同時確保簽約的真實有效。

評價與反饋模塊，評價與反饋管理模塊與服務(wù)對象智能端連接，用于采集服務(wù)情況確認(rèn)信息和服務(wù)質(zhì)量評價信息，并對服務(wù)機構(gòu)與服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量進行綜合評價。同時管理服務(wù)對象與服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員溝通反饋信息。

服務(wù)費用結(jié)算模塊，用于服務(wù)機構(gòu)與服務(wù)對象進行服務(wù)費用結(jié)算，系統(tǒng)對服務(wù)記錄進行匯總計算，依據(jù)照護保險政策確定照護保險承擔(dān)費用、個人承擔(dān)費用等。與服務(wù)對象結(jié)清個人承擔(dān)部分費用。

稽核管理模塊，根據(jù)歷史經(jīng)驗確定規(guī)則提取高風(fēng)險記錄數(shù)據(jù)，稽核人員通過系統(tǒng)有針對性地對申請、評定、服務(wù)、評價等資料信息進行稽查與復(fù)核。必要時現(xiàn)場稽查與復(fù)核，通過智能終端可隨時調(diào)閱與復(fù)核歷史資料信息?；槟芰υu定與照護服務(wù)過程的規(guī)范性，核實鑒定結(jié)論與服務(wù)記錄的準(zhǔn)確性。

保險費用月結(jié)模塊，用于按月匯總照護保險費用，經(jīng)辦機構(gòu)與服務(wù)機構(gòu)進行費用結(jié)算。

2 業(yè)務(wù)流程

2.1 資格申請及受理

服務(wù)對象申請：參保人或其監(jiān)護人可通過服務(wù)對象智能端（用戶手機中裝載照護保險專用應(yīng)用程序）向系統(tǒng)提交申請。

經(jīng)辦機構(gòu)受理：經(jīng)辦機構(gòu)通過系統(tǒng)調(diào)閱并審核申請資料、申請者的社保信息等，根據(jù)照護保險政策要求，決定是否受理申請；

2.2 生活能力評定

上門評定：評定人員攜評定智能終端上門進行評定工作。通過智能終端讀取社?？?、身份證等方式識別人員身份；根據(jù)生活活動能力評定規(guī)范，對申請人的生活活動能力進行評定，通過評定智能端采集評定信息，可以拍攝照片、視頻、錄音等方法收集評定原始資料。

專家評審：專家組成員根據(jù)申請資料、現(xiàn)場評定基礎(chǔ)信息以及照片、視頻、音頻等資料對申請人失能情況進行評定，失能等級以及持續(xù)時間等。

評定結(jié)論：鑒定機構(gòu)根據(jù)專家的意見最終形成生活能力鑒定結(jié)論。

2.3 服務(wù)簽約

服務(wù)機構(gòu)通過智能終端閱讀身份證或社?？ù_認(rèn)服務(wù)對象身份，系統(tǒng)根據(jù)服務(wù)對象基礎(chǔ)信息、參保信息、評定信息依據(jù)政策產(chǎn)生享受照護保險資格信息，并將人員基礎(chǔ)信息、參保信息、評定資格信息、享受待遇資格信息返回智能終端。

若有享受照護保險資格，則服務(wù)機構(gòu)與服務(wù)對象約定服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時間等，并通過智能終端將服務(wù)簽約信息上傳系統(tǒng)。

2.4 服務(wù)管理

系統(tǒng)根據(jù)簽約信息安排服務(wù)任務(wù)，服務(wù)人員通過智能終端獲取服務(wù)任務(wù)信息，根據(jù)任務(wù)信息為服務(wù)對象提供服務(wù)。服務(wù)時通過智能終端獲取服務(wù)對象信息，確認(rèn)服務(wù)對象與服務(wù)項目，并通過智能終端將服務(wù)情況、服務(wù)對象生活處理能力恢復(fù)情況上報系統(tǒng)；服務(wù)時通過閱讀身份證、社保卡、人臉識別、指紋識別等技術(shù)確保服務(wù)對象的一致性，通過現(xiàn)場簽到、拍攝照片、視頻、音頻資料確保服務(wù)可追溯性。

2.5 評價與反饋

服務(wù)對象通過智能終端對服務(wù)情況進行確認(rèn)、評價、反饋，系統(tǒng)對評價反饋信息進行記錄跟蹤管理。

2.6 服務(wù)費用結(jié)算

服務(wù)機構(gòu)通過智能終端，讀取服務(wù)對象的社保卡，從系統(tǒng)中獲取服務(wù)記錄并確認(rèn)，向系統(tǒng)發(fā)出結(jié)算請求。系統(tǒng)根據(jù)政策規(guī)定的照護目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)等計算享受照護保險費用與個人負(fù)擔(dān)費用。智能終端獲取系統(tǒng)反饋的計算情況與服務(wù)對象進行費用結(jié)算，服務(wù)對象結(jié)清個人負(fù)擔(dān)部分。

2.7 稽核

系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則從系統(tǒng)中抽取出高風(fēng)險的數(shù)據(jù)，稽核人員對申請、評定、服務(wù)、評價等信息資料進行查閱。必要時攜智能終端現(xiàn)場稽核，可隨時調(diào)閱資料并記錄稽核記錄。稽查能力評定與照護服務(wù)過程的規(guī)范性，核實鑒定結(jié)論與服務(wù)記錄的準(zhǔn)確性。

2.8 經(jīng)辦機構(gòu)費用結(jié)算

經(jīng)辦機構(gòu)按月與服務(wù)機構(gòu)進行照護保險的費用結(jié)算。系統(tǒng)按服務(wù)機構(gòu)進行匯總當(dāng)月應(yīng)結(jié)算照護保險費用，經(jīng)辦機構(gòu)初審。服務(wù)機構(gòu)從系統(tǒng)中獲取月結(jié)匯報表，并進行比對確認(rèn)。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)確認(rèn)過的照護保險費用匯總表，與服務(wù)機構(gòu)進行費用結(jié)算。

3 優(yōu)點

1）社保專用智能端具有GPS定位，可支持識別身份證、讀取社保卡信息、進行人臉識別功能，并通過網(wǎng)絡(luò)加密方式與服務(wù)系統(tǒng)相聯(lián)，在現(xiàn)場可以及時有效識別身份。

2）在評定與服務(wù)過程中可以通過拍照、攝像、錄音等技術(shù)收集原始資料，以便核查。涉及隱私的評定與服務(wù)采用模糊技術(shù)拍攝。

3）在評定與服務(wù)時，隨時調(diào)取系統(tǒng)中的有關(guān)歷史信息，更好地提供更為專業(yè)的服務(wù)。

4）在評定時，現(xiàn)場采集評定信息?，F(xiàn)場填寫相關(guān)信息，并拍照、攝像、錄音原始資料。方便專家評定生活能力評定以及稽核人員復(fù)核。

5）參保人與服務(wù)機構(gòu)簽約服務(wù)過程不受時間地點的限制，同時確保簽約的真實有效。

6）服務(wù)過程，特別是上門服務(wù)，系統(tǒng)支持GPS定位簽到，服務(wù)過程記錄，并可拍照、攝像保留服務(wù)追溯資料。

7）參保人（或其監(jiān)護人）可以通過手機應(yīng)用程序?qū)Ψ?wù)進行確認(rèn)、反饋，對服務(wù)質(zhì)量進行評價。

8）在稽核時，可以查詢能力評定及照護服務(wù)的歷史資料信息，有疑問的可攜智能端上門進行現(xiàn)場核查。

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