吳升祥　張磊　張國龍　張振洲　甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科?。ㄌm州　730050）

免縫合人工硬腦膜在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用的探究

吳升祥張磊張國龍張振洲甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（蘭州730050）

目的：探究免縫合人工硬腦膜補片在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用的臨床意義。方法：隨機選擇我院2012年1月至2015年1月手術(shù)患者186例為研究對象，分別使用免縫合人工硬腦膜補片和縫合人工硬腦膜補片修補硬膜，觀察患者術(shù)后引流量、手術(shù)切口腦脊液漏發(fā)生率、感染率和皮下積液率及二次手術(shù)時硬膜完整性，比較臨床結(jié)果。結(jié)果：使用免縫合人工硬腦膜補片患者術(shù)后引流量、手術(shù)切口腦脊液漏發(fā)生率、感染率和皮下積液率及二次手術(shù)時硬膜完整性與使用縫合人工硬腦膜補片患者無差異，而且縮短了硬膜修補的時間。結(jié)論：免縫合人工硬腦膜補片在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用有一定優(yōu)勢，值得推廣。

免縫合縫合人工硬腦膜補片神經(jīng)外科手術(shù)

近年來，隨著組織工程和生物材料的不斷發(fā)展，各個學(xué)科的人工修補材料的研究也取得了很大的進展，從而為手術(shù)提供了更多的選擇和更好的保障，人工硬腦膜就是其中之一［1］。神經(jīng)外科手術(shù)中經(jīng)常會使用各種人工合成或生物材料替代或修補缺損的硬腦膜以維持其解剖學(xué)的完整，達到保護顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的目的，并試圖以此減少手術(shù)切口各種并發(fā)癥的出現(xiàn)［2］。人工硬腦膜在使用方法上可以分為縫合型人工硬腦膜補片（縫合硬膜）和免縫合型人工硬腦膜補片（免縫硬膜）兩大類，縫合硬膜在手術(shù)中需要將人工硬膜與患者的硬腦膜嚴密縫合起來形成密閉的硬膜腔，免縫硬膜在手術(shù)中只需要將人工硬膜與患者的硬腦膜用醫(yī)用膠粘合即可，形成相對密閉的硬膜腔［3］。本文將這兩種人工硬腦膜使用后患者的情況進行了對比，從手術(shù)修補硬膜的時間、術(shù)后切口引流液、切口腦脊液漏的發(fā)生、感染和切口皮下積液的發(fā)生及二次手術(shù)時硬膜結(jié)構(gòu)的完整性等方面做了比較，現(xiàn)報告如下。

1.資料方法

1.1臨床資料

選擇我院2012年1月至2015年1月期間因顱腦損傷和高血壓腦出血行去骨瓣減壓手術(shù)治療的患者186例為研究對象，使用免縫人工硬膜102片，縫合人工硬膜94片，其中有10例雙額側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)患者。

免縫硬膜患者中53例為顱腦損傷，39例為腦出血；男65例，女27例；平均年齡（50.8±15.3）歲；縫合硬膜患者中47例為顱腦損傷，37例為腦出血；其中男59例，女25例；平均年齡（47.5±16.2）歲。將兩組患者的性別、年齡等基本資料進行對比，沒有明顯的差異（P＞0.05），可以用作比較。10例雙額側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)患者均為男性。所有患者均排除了肝臟疾病、糖尿病。

1.2方法

1.2.1分組方法

患者分為三組，單號入院的手術(shù)患者使用免縫硬膜，共92片；雙號入院的手術(shù)患者使用縫合硬膜，共84片。有10例患者雙額側(cè)去骨板減壓治療，這類患者左側(cè)放置免縫硬膜，右側(cè)放置縫合硬膜，單獨成組。

1.2.2手術(shù)方法

手術(shù)切口為176例顳側(cè)去骨瓣減壓切口，10例雙額去骨瓣減壓中線處留骨橋切口，均采用放射狀剪開硬腦膜。免縫組患者以免縫硬膜整塊完全覆蓋硬腦膜缺損處，且將人工硬膜置于缺損處下方，用醫(yī)用膠與上方的患者硬腦膜粘合；縫合組以4～0的無創(chuàng)可吸收線將人工硬膜嚴密縫合于硬腦膜，10例雙額開顱患者用同樣方法左側(cè)免縫硬膜粘合，右側(cè)人工硬膜縫合。術(shù)后常規(guī)放置硬膜外引流。

表1. 各項指標對照表

1.2.3統(tǒng)計方法

對研究數(shù)據(jù)進行相關(guān)統(tǒng)計和分析，統(tǒng)計學(xué)軟件選擇SPSS19.0，考慮到計量資料分布呈偏態(tài)，所以將其集中趨勢用中位數(shù)（M）表示，離散趨勢用（QR）表示，用M（QR）表示各組數(shù)據(jù)，用秩和檢驗組間差異。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2.結(jié)果

兩組各項觀察指標對照見表1。

186例患者死亡12例，免縫組5例，縫合組7例。其他原因最終未能完成二次手術(shù)修補15例，免縫組8例，縫合組7例。10例雙額開顱減壓患者均完成二次手術(shù)修補。最終納入結(jié)果分析的患者159例，使用免縫人工硬膜79例（觀察組），縫合人工硬膜70例（對照組），雙額側(cè)手術(shù)10例（單獨組）。觀察組、對照組兩組患者術(shù)中硬膜修補時間有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05，免縫組所用時間短。術(shù)后引流液總量無統(tǒng)計學(xué)差異；腦脊液漏、切口感染、切口皮下積液等切口并發(fā)癥的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異。10例雙額開顱手術(shù)的患者切口甲級愈合。入組患者隨訪10～12個月，均在3～8個月行顱骨鈦網(wǎng)修補術(shù)。術(shù)中觀察組、對照組兩組患者頭皮解剖層次清楚，硬腦膜結(jié)構(gòu)完整，與周邊腦膜融合，且與腦表面粘連不明顯。10例雙額側(cè)開顱手術(shù)患者修補術(shù)時可以看到，兩側(cè)硬膜結(jié)構(gòu)均完整，人工硬膜與周邊腦膜融合，兩種修補材料均被降解，總量明顯減少，內(nèi)部可見新生毛細血管，兩邊硬膜結(jié)構(gòu)對比無明顯解剖學(xué)差別。

3.討論

硬腦膜修補在神經(jīng)外科手術(shù)中有著重要的意義，其重建了完整的硬膜腔，保護了腦組織，并在預(yù)防出現(xiàn)術(shù)后切口并發(fā)癥等都有著重要作用。硬膜修補材料有自體組織和人工材料兩大類，人工材料又可分為縫合硬膜與免縫硬膜。免縫硬膜是近年出現(xiàn)的一類新型修補材料，其最大的特點是不需要縫合，使用簡便，因而縮短了手術(shù)時間，而且可完全吸收。因而受到手術(shù)醫(yī)生的歡迎。但由于免縫硬膜不能與硬腦膜緊密結(jié)合，術(shù)中會在硬膜修補邊緣裂隙滲出腦脊液，所以是否會出現(xiàn)腦脊液切口漏及感染的多發(fā)在臨床醫(yī)生中存在疑慮。有研究表明，對于大多數(shù)幕上顱骨切開術(shù)，完全水密性的硬腦膜閉合并不是必需的［4］。本研究也從手術(shù)后引流液、切口腦脊液漏的發(fā)生、感染和切口皮下積液的發(fā)生及二次手術(shù)時硬膜結(jié)構(gòu)的完整性等方面與縫合硬膜做了比較，兩者沒有顯著差異。良好的生物相容性及理化特性是人工硬膜能夠成為修補材料的基礎(chǔ)，免縫硬膜的材料以膠原蛋白為基質(zhì)，組織相容性更好，同時更多的膠原蛋白，促進纖維蛋白團迅速形成，纖維組織母細胞更快進入生成新的膠原，所以止血防粘連效果更好，而且促進新生，最終人工硬膜上有大量成纖維細胞及新生的毛細血管網(wǎng)進入，并形成纖維組織，逐漸替代原有的膠原組織［5］。本研究中二次手術(shù)中可以觀察到免縫及縫合人工硬膜與周邊腦膜均融合，人工硬膜已經(jīng)被降解，總量明顯減少，內(nèi)部可見新生毛細血管。免縫硬膜的特點是具有穩(wěn)定的生物惰性，不引起急慢性炎性反應(yīng)；安全性好，無毒無致癌作用，不傳播疾病；組織相容性好，不產(chǎn)生免疫反應(yīng)；具有一定的致密性，能防止腦脊液滲漏；能起到支架作用，促使新生硬腦膜形成，隨著新生硬腦膜形成，人工硬膜亦逐漸被吸收；少與腦組織發(fā)生粘連；免縫合操作簡便；而且易于保存，價格適中。這也是今后人工硬膜發(fā)展的趨勢。

綜上所述，用免縫合人工硬腦膜補片作硬腦膜修補手術(shù)后，該型修補材料的特性使其能產(chǎn)生上皮，不易形成與腦組織的粘連，并逐漸被自體組織蠶食、降解和替代，達到具有實際意義的硬腦膜重建，與嚴密縫合的人工硬腦膜修補效果相當，而且其明顯縮短了修補硬膜的時間，不會出現(xiàn)縫合硬膜時縫合操作導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷腦表面，也不增加手術(shù)切口漏、感染和皮下積液等并發(fā)癥的出現(xiàn)。其在修補硬腦膜的實際應(yīng)用中比縫合型人工硬腦膜有更大優(yōu)越性。

［1］ 周玉峰，黃梅，鄧聰穎，等.人工硬腦膜材料的生物相容性［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（16）：2945-2948.

［2］陶小虎.人工硬腦膜材料的生物相容性［J］.中國組織工程研究，2012，16（12）：2219-2220.

［3］Danish SF， Samdani A， Hanna A， et al. Experience with acel-lular human dura and bovine collagen matrix for duraplasty after posterior fos-sa decompression for Chiari malformations. J Neurosurg，2006 Jan；104（1 Suppl）：16-20.

［4］Barth M， Tuettenberg J， Thome C， et al. Watertight dural closure： is it necessary？ A prospective randomized trial in patients with supratentorial craniotomies. Neurosurgery，2008 Oct；63（4 Suppl 2）：352-8.

［5］Khorasani L，Kapur RP， Lee C，et al. Histological analysis of DuraGen in a human subject： case report ［J］. Clin Neuropathol，2008，27（5）：361-364.

1006-6586（2016）03-0070-02

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