彭杰

摘要：醫(yī)院全面預(yù)算對(duì)醫(yī)院合理安排收支、提高運(yùn)營(yíng)水平及實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要意義。本文以老年醫(yī)院的特征為出發(fā)點(diǎn)，分析其預(yù)算管理現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，明確全面預(yù)算管理的政策和內(nèi)涵，運(yùn)用科學(xué)的技術(shù)方法，建立適合老年醫(yī)院的預(yù)算編制、執(zhí)行與考核機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)院全面預(yù)算管理的作用。

關(guān)鍵詞：老年醫(yī)院 全面預(yù)算管理

從醫(yī)院管理的角度看，好的醫(yī)院管理等于好的規(guī)劃制定加好的規(guī)劃執(zhí)行。全面預(yù)算管理可以使醫(yī)院的長(zhǎng)短期目標(biāo)、發(fā)展規(guī)劃和年度行動(dòng)計(jì)劃很好地協(xié)調(diào)，可以整合醫(yī)院整體及其各個(gè)業(yè)務(wù)科室的目標(biāo)，通過(guò)預(yù)算的編制、執(zhí)行、修訂和考核，可以促使醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃更好地落實(shí)，為醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供合理保證。

以老年醫(yī)院為例，老年患者居多，慢性病、常見(jiàn)病主要采用藥物治療，存在門(mén)診和住院病人醫(yī)藥比例高的特點(diǎn)，且大部分收入來(lái)自省市醫(yī)保，醫(yī)?；乜钪芷谳^長(zhǎng)，可使用流動(dòng)資金較少。所以，為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)效益和競(jìng)爭(zhēng)力，迫切需要提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)預(yù)算管理和考核。

一、老年醫(yī)院預(yù)算現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

（一）預(yù)算編制

老年醫(yī)院大多使用靜態(tài)預(yù)算法編制預(yù)算，即增（減）量調(diào)整法，以上年度醫(yī)院營(yíng)運(yùn)收入支出實(shí)際數(shù)據(jù)為起點(diǎn)，預(yù)測(cè)下年度醫(yī)院營(yíng)運(yùn)環(huán)境，估算增長(zhǎng)（下降）率，自上而下或自下而上地調(diào)整一年度各項(xiàng)目的預(yù)算。該預(yù)算模式在編制收入及支出預(yù)算時(shí)，缺乏定量分析與科學(xué)依據(jù)，隨意性較大，可能會(huì)造成預(yù)算松弛及資源浪費(fèi)。由于老年醫(yī)院流動(dòng)資金較少，資金相對(duì)緊張，當(dāng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)環(huán)境發(fā)生重大變化時(shí)，例如診療人次、住院人數(shù)、藥品價(jià)格和高值衛(wèi)生耗材成本發(fā)生較大變化等，靜態(tài)預(yù)算無(wú)法及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，就會(huì)出現(xiàn)盲目、滯后及彈性不足的致命缺點(diǎn)。另外，對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置一般也未編制專(zhuān)門(mén)決策項(xiàng)目的預(yù)算，大多是院務(wù)會(huì)討論同意后，就進(jìn)入到招標(biāo)、購(gòu)置、調(diào)試操作程序。

（二）預(yù)算執(zhí)行

通常，老年醫(yī)院只將總預(yù)算納入預(yù)算編制，未按責(zé)任科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分解，無(wú)法分別對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控，且大多僅對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行事后控制，此時(shí)實(shí)際偏差已經(jīng)形成，只能對(duì)下年度財(cái)務(wù)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整。這樣，預(yù)算執(zhí)行變成了一紙空文，盲目和浪費(fèi)情況嚴(yán)重，預(yù)算執(zhí)行頻頻偏離計(jì)劃軌道。預(yù)算分析缺乏業(yè)務(wù)科室參與，僅限于財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)比對(duì)，加之醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足，不但不能完成醫(yī)院資源配置計(jì)劃，更不能及時(shí)主動(dòng)地根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的變化調(diào)整預(yù)算。

（三）預(yù)算考核

預(yù)算考核應(yīng)有利于醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行、成本控制及業(yè)務(wù)工作提升等目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)算管理的目的是通過(guò)調(diào)動(dòng)醫(yī)院?jiǎn)T工的積極性、創(chuàng)造性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)。但是部分預(yù)算考核未落實(shí)到具體責(zé)任科室，業(yè)務(wù)科室費(fèi)用控制意識(shí)較差，致使總體支出超出預(yù)算范圍，甚至出現(xiàn)科室利益與醫(yī)院整體利益之間的矛盾。此外，部分預(yù)算考核缺乏時(shí)效性，未進(jìn)行季度、半年度、不定期等考核，如果等年度預(yù)算期結(jié)束后再進(jìn)行考核，則木已成舟，削弱了預(yù)算考核應(yīng)有的作用。

二、完善老年醫(yī)院的預(yù)算管理體系

預(yù)算編制、執(zhí)行、考評(píng)作為一個(gè)完整的體系，周而復(fù)始，是醫(yī)院不斷用量化的工具使自身的經(jīng)營(yíng)環(huán)境、擁有的經(jīng)濟(jì)資源和醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)保持動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程。加強(qiáng)老年醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手。

（一）提高醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)

醫(yī)院大多只按預(yù)算編制要求對(duì)財(cái)政撥款的相關(guān)科目詳細(xì)計(jì)算，對(duì)其他科目只進(jìn)行比較粗略的計(jì)算，缺乏科學(xué)性。隨著國(guó)家財(cái)政收支規(guī)模的不斷擴(kuò)大，這種預(yù)算方法就損害了政府預(yù)算的權(quán)威性、可監(jiān)督性和預(yù)算資金的使用效益。老年醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)重視全面預(yù)算管理在醫(yī)院的推行，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、完整的預(yù)算管理體系，促使預(yù)算資金的分配和使用達(dá)到最優(yōu)效果，預(yù)算資金的分配在較高程度上趨于科學(xué)、合理。

（二）建立完善的全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算涉及面廣，要做好預(yù)算管理工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃必須有組織和制度上的保障。老年醫(yī)院的預(yù)算管理組織體系可分為以下四部分。

（1）全面預(yù)算管理委員會(huì)。醫(yī)院應(yīng)組建由院長(zhǎng)、各分管院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)及各科室負(fù)責(zé)人等組成的全面預(yù)算管理委員會(huì)。院長(zhǎng)（第一責(zé)任人）對(duì)醫(yī)院總體預(yù)算負(fù)責(zé)，各部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)各執(zhí)行科室預(yù)算負(fù)責(zé)。預(yù)算管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)預(yù)算管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)預(yù)算的編制、審核與修正、組織實(shí)施、監(jiān)控檢查和考核獎(jiǎng)勵(lì)。

（2）預(yù)算中心。預(yù)算中心的組成為預(yù)算編制部門(mén)、預(yù)算控制與調(diào)整部門(mén)和預(yù)算分析部門(mén)。預(yù)算編制部門(mén)負(fù)責(zé)預(yù)算總指標(biāo)的分解、匯總預(yù)算的編制等；預(yù)算控制與調(diào)整中心對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，并提出調(diào)整方案；預(yù)算分析中心定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，并將結(jié)果予以通報(bào)。

（3）考核中心?？己酥行呢?fù)責(zé)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核，制訂獎(jiǎng)懲方案，向管理委員會(huì)提交相關(guān)考核報(bào)告。

（4）各執(zhí)行科室。執(zhí)行科室包括財(cái)務(wù)科和業(yè)務(wù)、職能科室。財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)匯總編制院級(jí)投資、籌資和財(cái)務(wù)預(yù)算，業(yè)務(wù)和其他職能科室負(fù)責(zé)編制本科室業(yè)務(wù)預(yù)算。醫(yī)院全面預(yù)算管理流程見(jiàn)圖表。

（三）采用科學(xué)的預(yù)算技術(shù)和方法

目前老年醫(yī)院大多采用傳統(tǒng)的增減預(yù)算法，它是對(duì)上年度預(yù)算的簡(jiǎn)單繼承，但有些科室呈報(bào)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算數(shù)額常常超過(guò)實(shí)際需要，其科學(xué)性已受到質(zhì)疑。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確提出了：“醫(yī)院要逐步采用零基預(yù)算方法編制預(yù)算”。零基預(yù)算要求醫(yī)院在編制年度預(yù)算時(shí)，不考慮以往期間收入和費(fèi)用的項(xiàng)目及數(shù)額，主要根據(jù)預(yù)算期的需要和可能，從基層單位開(kāi)始，以零為起點(diǎn)對(duì)收入和費(fèi)用項(xiàng)目及金額合理性進(jìn)行分析，綜合平衡編制收入費(fèi)用預(yù)算。零基預(yù)算能促使老年醫(yī)院管理者審核所有相關(guān)的業(yè)務(wù)元素，關(guān)注于每一個(gè)預(yù)算項(xiàng)目當(dāng)期成本的合理性。

零基預(yù)算的編制步驟主要分為以下五點(diǎn)：①基層預(yù)算單位的劃分，可將醫(yī)院的業(yè)務(wù)科室、管理科室作為獨(dú)立編制的基層預(yù)算單位；②醫(yī)院費(fèi)用預(yù)算方案的編制。根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)總目標(biāo)和科室自身責(zé)任目標(biāo)，集體討論計(jì)劃期內(nèi)應(yīng)發(fā)生的費(fèi)用項(xiàng)目，審核費(fèi)用開(kāi)支的目的，確定必要項(xiàng)目后逐項(xiàng)編寫(xiě)開(kāi)支方案及費(fèi)用數(shù)額，匯總編制預(yù)算方案；③進(jìn)行“成本—效益”分析。預(yù)算中心根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的預(yù)算年度計(jì)劃，逐項(xiàng)分析比較項(xiàng)目的收入、費(fèi)用和所得收益，權(quán)衡輕重，劃分先后順序以及對(duì)本單位業(yè)務(wù)活動(dòng)的影響；④資金的分配審核。計(jì)算預(yù)算期內(nèi)可用資金總額及來(lái)源，按照項(xiàng)目的輕重緩急次序落實(shí)預(yù)算；⑤預(yù)算的編制與執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，若發(fā)生偏離需及時(shí)糾正，如遇預(yù)算本身編制存在問(wèn)題要找出原因，進(jìn)行修改。

（四）重視全面預(yù)算的考核

預(yù)算考核對(duì)全面預(yù)算管理的實(shí)施具有重要作用。通過(guò)建立一個(gè)科學(xué)、完整和切合實(shí)際的考評(píng)體系，可以正確把握預(yù)算管理的各項(xiàng)活動(dòng)是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。老年醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算考核制度并構(gòu)建任務(wù)考核指標(biāo)、質(zhì)量考核指標(biāo)等多種預(yù)算考核指標(biāo)，在不同時(shí)段分別進(jìn)行考核，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面分析，不同責(zé)任科室應(yīng)有不同的側(cè)重點(diǎn)。對(duì)于預(yù)算執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，先進(jìn)行原因分析，提出預(yù)算修改建議，監(jiān)督控制預(yù)算的執(zhí)行，糾正預(yù)算的執(zhí)行偏差，確保預(yù)算目標(biāo)的完成。另外，要對(duì)預(yù)算考核結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高預(yù)算管理水平。

（五）全員參加預(yù)算管理，提升預(yù)算編制質(zhì)量

全面預(yù)算的編制、執(zhí)行與調(diào)整涉及醫(yī)院所有科室及主要人員，內(nèi)容涉及全院各科室的收入、成本、費(fèi)用，比較復(fù)雜。全員參與預(yù)算管理，能夠?qū)⒇?cái)務(wù)管理與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理融為一體，賦予管理實(shí)實(shí)在在的價(jià)值，醫(yī)院整體管理水平得到提升。另外，財(cái)務(wù)人員要嚴(yán)格按章辦事，對(duì)各科室發(fā)生的經(jīng)費(fèi)按預(yù)算定額數(shù)進(jìn)行核銷(xiāo)，按預(yù)算計(jì)劃目標(biāo)運(yùn)行。如果發(fā)生科室超限額使用經(jīng)費(fèi)現(xiàn)象，需經(jīng)醫(yī)院審批后，財(cái)務(wù)人再執(zhí)行報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，以保證預(yù)算管理的嚴(yán)肅性，使醫(yī)院保持良好、穩(wěn)定、持續(xù)性發(fā)展。

三、結(jié)束語(yǔ)

老年醫(yī)院作為全面預(yù)算的實(shí)施主體，首先需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視，積極推動(dòng)，改革醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，其次對(duì)員工進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，采用科學(xué)的預(yù)算管理方法，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，重視全面預(yù)算的考核，使醫(yī)院預(yù)算總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)建立在可靠可行的基礎(chǔ)之上。最終，老年醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)全面預(yù)算管理的理想目標(biāo)，降低自身經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到醫(yī)療資源合理分配，使醫(yī)院最終朝著公益、健康和可持續(xù)發(fā)展。

項(xiàng)目名稱：2015年政府資助臨床醫(yī)學(xué)優(yōu)秀人才培養(yǎng)和基礎(chǔ)課題研究項(xiàng)目（2015054957）

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（作者單位：河北省老年病醫(yī)院）