楊智杰

楊銘是北京一家部屬三級醫(yī)院的醫(yī)生，最近他看到新聞?wù)f，官方正研究制定公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法，配合有關(guān)部門做好部分城市三級甲等公立醫(yī)院開展編制管理改革等工作。這條消息在網(wǎng)上傳得很熱，楊銘在微博上立即轉(zhuǎn)發(fā)了這條消息，并評論說，“醫(yī)務(wù)人員的所謂事業(yè)單位編制和職稱評審早該掃入歷史的垃圾堆了！”

對于上述消息的反應(yīng)，楊銘算是醫(yī)生中的“另類”。因為他雖然是一家公立醫(yī)院的病理科主任，但卻是編制外人員。在公立醫(yī)療系統(tǒng)，像楊銘這樣的資深醫(yī)療技術(shù)人員卻不在編制內(nèi)的情況非常少見。之所以成為“特例”，是因為他2009年趕上部隊鼓勵軍齡滿20年的干部自主擇業(yè)，他從部隊醫(yī)院轉(zhuǎn)到這家地方醫(yī)院時，為了能拿到退役金補貼并保留軍人身份，他放棄了人人向往的北京市事業(yè)單位編制，與醫(yī)院簽訂了勞動合同。

就這樣，專業(yè)技術(shù)水平高的“合同工”楊銘，卻管理著整個病理科，9名醫(yī)生中既有編制內(nèi)的，也有合同制的，“編制”成了這個團(tuán)隊中的一條無形的界線，也是楊銘在科室管理工作中最感到頭疼的事。

“編制”那些事兒

人社部最近對高校和公立醫(yī)院取消編制的說法，再一次讓“有人愛，也有人恨”的編制問題成為關(guān)注的焦點。事業(yè)單位編制，這項具有中國特色的人事管理制度可以一直追溯到建國之初的上世紀(jì)50年代。

“通過財政撥款來供養(yǎng)許多公共機構(gòu)的運營，就要確立一個撥款標(biāo)準(zhǔn)，所以當(dāng)時就確定了編制——按照人頭來計算撥款額?！敝袊鐣茖W(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬向《中國新聞周刊》表示，事業(yè)編制的產(chǎn)生和發(fā)展符合當(dāng)時的歷史條件。但隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，事業(yè)編制和時代的變化產(chǎn)生了錯位?！昂髞砗茏匀坏匮葑兂删幹坡湓诹巳祟^上，使得有編制的事業(yè)單位職工可以享受機關(guān)事業(yè)單位工資制度、養(yǎng)老、醫(yī)療制度。因此，有編制就有了鐵飯碗。”工作穩(wěn)定、永遠(yuǎn)不會失業(yè)，有事業(yè)編制的單位成了很多人心中向往的地方。

自上世紀(jì)90年代以來，公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求以及醫(yī)院以市場化為導(dǎo)向的改革探索，使得公立醫(yī)院進(jìn)入規(guī)模擴(kuò)張階段，擴(kuò)張體現(xiàn)在床位和醫(yī)生數(shù)量的明顯變化上。編制對發(fā)展的制約在醫(yī)療行業(yè)也逐漸體現(xiàn)出來?！耙患裔t(yī)院，上世紀(jì)80年代初可能只有二三百名醫(yī)生，三四百張床位，而現(xiàn)在，同樣的醫(yī)院都有了兩三千名醫(yī)生，三千多張床位?！敝旌泫i舉例說，編制數(shù)量的調(diào)整，跟不上醫(yī)院對醫(yī)生、護(hù)士的需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)院的編制外人員，以緩解用工不足的問題。

但這種情況下，編制內(nèi)外同工不同酬的問題成為同一家醫(yī)院內(nèi)部的突出矛盾。在楊銘所在的醫(yī)院里，合同制醫(yī)生基本工資為900元，而同級別的有編制的醫(yī)生基本工資可達(dá)3000多元。不僅是基本工資，獎金的發(fā)放也會因為編制內(nèi)外而有所差別，編制外人員的獎金一般只有編制內(nèi)人員的70%，這已經(jīng)形成了醫(yī)院內(nèi)部多年的傳統(tǒng)。楊銘曾試圖通過調(diào)整獎金分配方式來改善科室的工作狀況，但是卻遭到在編醫(yī)生的反對，一位醫(yī)生甚至還找到院長控訴獎金太少——編制內(nèi)醫(yī)生就有從院領(lǐng)導(dǎo)那里搬救兵的“底氣”。

編制內(nèi)外的福利更是天差地別，其中，事業(yè)編制曾經(jīng)最令人詬病的就是養(yǎng)老金雙軌制：編制內(nèi)職工不用繳納養(yǎng)老金，在退休以后卻能領(lǐng)到退休金，而且比交了養(yǎng)老金的合同制職工更高?！巴瑯邮峭诵莸目浦魅危粋€從公立醫(yī)院退休的主任的退休金，比一個民營醫(yī)院的退休主任高出三分之一，甚至有的能高出一倍?！?/p>

養(yǎng)老金分配的不公平也體現(xiàn)在編制體系內(nèi)部的不同級別上。朱恒鵬在廣東調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，同樣是主任醫(yī)師，廣東省縣區(qū)級醫(yī)院的人月退休金有5000元左右，而市級三甲醫(yī)院的退休主任醫(yī)師退休金可拿到7000元。如果是省政府的離退休人員，每月能拿到1萬元以上的退休金。

依附在事業(yè)編制上的工資福利以及養(yǎng)老金特權(quán)，吸引著各個專業(yè)的求職者擠破頭想進(jìn)入到有編制的單位。

楊銘向《中國新聞周刊》提起他的一位實習(xí)生的歸宿時，言語中透出遺憾和無奈，“為了編制，人才都浪費了?！边@位病理學(xué)方向的醫(yī)學(xué)實習(xí)生業(yè)務(wù)能力很強，但是僅有本科學(xué)歷，加上沒有社會關(guān)系，他無法進(jìn)入到北京的三級大醫(yī)院，最后，只好選擇去了北京市的一家社區(qū)衛(wèi)生院，做的是和專業(yè)不對口的工作。他做這個選擇的最重要原因，就是社區(qū)醫(yī)院能夠給他一個編制。

編制帶來的結(jié)果是，公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)激勵和約束制度缺失，體制僵硬。然而，差額撥款和公立醫(yī)院市場化的改革方向，讓醫(yī)生在享受編制內(nèi)各種福利的同時，照樣在市場對醫(yī)療服務(wù)需求強烈的前提下，行走在各種灰色地帶來為個人牟利。因而，取消事業(yè)編制，讓醫(yī)療人員通過自由、合法的途徑提供醫(yī)療服務(wù)而賺錢，就成了當(dāng)前解決問題的開端。

為何是醫(yī)院？

作為一項人事管理政策，當(dāng)取消事業(yè)編制拿醫(yī)院“開刀”的時候，人們很自然會聯(lián)想到它是否與醫(yī)療體制改革有聯(lián)系。

而朱恒鵬認(rèn)為，“取消編制的意義遠(yuǎn)不是為了醫(yī)改，而是為了全局性地解放各行各業(yè)的專業(yè)人員，為人力資本自由流動，實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，建立創(chuàng)新型社會奠定基礎(chǔ)?！?/p>

按照朱恒鵬的分析，在中國事業(yè)單位改革的整個過程中，有三個非常關(guān)鍵的節(jié)點值得關(guān)注，第一個節(jié)點是，十七屆二中全會將事業(yè)單位劃分為三類來進(jìn)行管理：承擔(dān)行政職能類、公益服務(wù)類和生產(chǎn)經(jīng)營類。其中對第一類單位財政全額撥款，享受同公務(wù)員一樣的工資和養(yǎng)老金制度。而高校和公立醫(yī)療機構(gòu)屬于公益服務(wù)類單位，仍是事業(yè)單位編制，但實行財政差額撥款。對于從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的第三類事業(yè)單位，則逐步轉(zhuǎn)為企業(yè)，取消事業(yè)編制，實行企業(yè)的養(yǎng)老保險制度。因而，諸如某些科研、新聞、廣電、出版、影視業(yè)等為代表的事業(yè)單位，開始逐步轉(zhuǎn)向企業(yè)化管理。

第二個節(jié)點是，2014年4月國務(wù)院頒布的《事業(yè)單位人事管理條例》中提到的全員聘用合同制?！捌赣弥啤币馕吨胺墙K身制”，即打破了“鐵飯碗”的概念，將編制和聘用制一視同仁，不分高低。

第三個關(guān)鍵點是，2015年1月14日出臺的《國務(wù)院關(guān)于機關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險制度改革的決定》（以下稱《決定》）。這一《決定》對多年來備受詬病的養(yǎng)老金雙軌制進(jìn)行了改革調(diào)整。改革后，《決定》基本上消除了事業(yè)單位人才流動的風(fēng)險。此前，編制內(nèi)人員個人不用交錢，就能領(lǐng)取高額退休金，一旦失去編制身份，就意味著退休金“打水漂”。但改革以后，事業(yè)單位編制內(nèi)的個人也有繳納養(yǎng)老金的義務(wù)，而且即使放棄編制，只要“出走”到其他單位后繼續(xù)繳納職工養(yǎng)老保險，養(yǎng)老金照樣接續(xù)原編制內(nèi)的養(yǎng)老金賬戶繼續(xù)計算。

朱恒鵬分析，從《決定》頒布之日起，機關(guān)單位編制人員就沒了養(yǎng)老金“特權(quán)”?！稕Q定》要求，從2014年10月開始，與無編制職工一樣，所有機關(guān)事業(yè)單位在編職工都要繳納基本養(yǎng)老保險，占工資的28%（其中單位交20%、個人交8%）。為了保證退休金不低于此前退休的有編制職工，他們還要另外繳納職業(yè)年金，占工資的12%（單位交8%，個人交4%），以上兩部分合計占個人工資的40%。這實際上實現(xiàn)了養(yǎng)老金多交多得、少交少得的目標(biāo)。

“取消機關(guān)事業(yè)單位這個特權(quán)階層的特權(quán)利益，是改革的關(guān)鍵。其中一個很重要的方面，就是消除編制制度?！敝旌泫i說，從鼓勵合同聘用制、消除人才流動風(fēng)險，到取消公立醫(yī)院和高校的事業(yè)編制，實際上是事業(yè)單位改革的不同階段?！皬囊陨系娜齻€關(guān)鍵節(jié)點來理解事業(yè)單位人事管理改革，就能夠從整體上理解這次高校和公立醫(yī)療機構(gòu)取消編制管理，而根本不是只針對醫(yī)療機構(gòu)?！?/p>

但公立醫(yī)院和高校為何會被選作取消編制的試點？江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院副院長、副主任醫(yī)師陳衛(wèi)春認(rèn)為，“因為醫(yī)生是高學(xué)歷專業(yè)技術(shù)人才，職業(yè)取向比較定向，即使沒有了編制，他們的選擇也不會發(fā)生太大的變化，所以以他們作為試點，對于人員流動應(yīng)該不會有大的沖擊?！?/p>

北京市機構(gòu)編制委員會辦公室負(fù)責(zé)人對媒體解釋說：高校、公立醫(yī)院探索不納入編制管理是有基礎(chǔ)的。北京市財政已改變對高校、醫(yī)院的經(jīng)費撥付形式，不再是按“人頭”撥付，而是采取綜合經(jīng)費核算辦法，同時對高校、醫(yī)院也開始實行新的撥付標(biāo)準(zhǔn)。如醫(yī)院，財政經(jīng)費是依據(jù)其床位、科研、門診量等來撥付的;而高校是按照國家下達(dá)的招生指標(biāo)完成招生任務(wù)后，按生均比等因素?fù)芨兜摹?/p>

按照以上說法，編制原本是財政撥款的依據(jù)，但目前公立醫(yī)院已經(jīng)不再根據(jù)編制來撥款，所以，在公立醫(yī)院探索新的人事管理辦法也是水到渠成的事了。

事實上，取消公立醫(yī)院事業(yè)單位編制這個說法并不是如今心血來潮的說法。2015年5月6日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中，雖未明確提出公立醫(yī)院要取消編制，但是涉及編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)一籌劃問題。政府已經(jīng)意識到公立醫(yī)院“一個蘿卜一個坑”帶來的問題，試圖通過這種機制讓人員流動起來，增強了崗位的競爭性，是取消編制的一次預(yù)熱。

一周后，北京市作為國家第一批公立醫(yī)院改革試點城市，印發(fā)《關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的意見》，確定要對現(xiàn)有高等學(xué)校、公立醫(yī)院等，逐步創(chuàng)造條件，保留其事業(yè)單位性質(zhì)，探索不再納入編制管理。對現(xiàn)有編內(nèi)人員實行實名統(tǒng)計，隨自然減員逐步收回編制。

當(dāng)年6月，公立醫(yī)院綜合配套改革的第一個試點城市出現(xiàn)。深圳市公立醫(yī)院借鑒香港醫(yī)院管理局的運營經(jīng)驗，不再實行編制管理，取消行政級別，促進(jìn)不同級別醫(yī)院按照專業(yè)化管理要求依法治理。

今年2月6日，《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》的發(fā)布，標(biāo)志著北京將成為繼深圳之后第二個公立醫(yī)院綜合配套改革試點城市，創(chuàng)新公立醫(yī)院機構(gòu)編制管理方式，探索實行編制備案制和不納入編制管理。

取消編制后醫(yī)院和醫(yī)生會怎樣

對改革支持派楊銘來說，取消編制對醫(yī)生的考核管理會產(chǎn)生更加有效的機制。合同制醫(yī)生如果能力不夠，可以減少工資或者辭退;對原來有編制的“老人”，崗位有了競爭力，編制內(nèi)人員如果沒有能力，也照樣被調(diào)離重要崗位，甚至待崗。

而另一方面，陳衛(wèi)春則認(rèn)為，取消編制后政府撥款的不確定性明顯增加。如果沒有強有力和負(fù)責(zé)任的配套措施，比如政府更多的資金投入等，公立醫(yī)院醫(yī)生收入的保障將出現(xiàn)意想不到的問題，一部分醫(yī)生甚至可能失去工作。

編制本來就是財政撥款的依據(jù)，但是取消編制后財政補貼的具體標(biāo)準(zhǔn)仍未出臺，這種不確定性使得輿論紛紛猜測，醫(yī)院若要生存，創(chuàng)收是唯一的出路，所以會提高服務(wù)費用、從病人方面掙錢，看病貴問題仍不能解決。“鐵飯碗”被打破以后，有人推測缺乏財政補貼的公立醫(yī)院會更加市場化，醫(yī)院的公益性會受到影響。

對此，中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強在接受媒體采訪時談到，他眼中的公益性是政府提供給老百姓免費醫(yī)療或者是低價格的醫(yī)療，和醫(yī)生是否有編制是沒有關(guān)系。

廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會巡視員廖新波甚至認(rèn)為，取消編制會促進(jìn)公立醫(yī)院的公益性。“沒有編制看病會更容易，因為醫(yī)生流動更容易，將使百姓更有機會看到好的醫(yī)生。”同時也不會產(chǎn)生看病貴的問題，“如果醫(yī)務(wù)人員通過診療服務(wù)能體現(xiàn)價值，必然不會通過開大處方、大檢查提高收入，患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)會顯著降低?！?/p>

在長期關(guān)注醫(yī)改政策的朱恒鵬看來，根本不存在“公益性”這個說法。他對公益性的界定是，醫(yī)療服務(wù)本身就具有公益性，誰提供都有公益性?！肮⑨t(yī)院有公益性只是想維持行政壟斷，是向財政多要錢的借口?！?/p>

朱恒鵬同樣不贊同分級診療這個說法，“分級診療是錯誤的說法，不應(yīng)該有這個說法，所謂分級，就是個分工問題。”今年1月26日，國家衛(wèi)計委公布了《2016年衛(wèi)生計生工作要點》，其中提到將大力推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，在70%左右的地市開展分級診療試點。

但是在朱恒鵬看來，目前無法形成分級診療體系的根本原因在于，“高水平醫(yī)生集聚在高級別醫(yī)院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來越不信任社區(qū)醫(yī)生?！?/p>

取消編制使得公立醫(yī)院不能用行政力量控制醫(yī)生資源，醫(yī)生自由流動，就可以根據(jù)社會和自身需求自辦診所或者到其他醫(yī)療機構(gòu)?！耙粋€分工協(xié)作的醫(yī)療體制，是通過醫(yī)生的流動、通過社會資本，根據(jù)需求，選擇醫(yī)療服務(wù)的地點，這是自然的分工體系。”所以他更贊同分級診療應(yīng)該是一個良好的醫(yī)療制度運行的結(jié)果，而不僅僅是一項制度。

取消編制的改革試點城市深圳出臺了公立醫(yī)院財政補貼方案，將“按人定補”的財政投入方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍词露ㄑa”——根據(jù)醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、手術(shù)難度、病床周轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診量、科研水平、滿意度及行政崗位與醫(yī)療醫(yī)護(hù)崗位比等指標(biāo)核定補助經(jīng)費，并根據(jù)考評結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

朱恒鵬結(jié)合自己的研究認(rèn)為，去編后政府的財政撥款標(biāo)準(zhǔn)可以參照三種方式：第一，政府購買醫(yī)院向社會提供的服務(wù)。所以醫(yī)院診療的人數(shù)越多、住院的患者越多、危急重癥患者越多，財政補貼就會越高。第二，財政補貼與醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、重點科室建設(shè)和科研水平成正比。第三，三甲醫(yī)院有自己的科研和教學(xué)，如果醫(yī)院能夠面向社會培養(yǎng)住院醫(yī)師，會根據(jù)其醫(yī)師數(shù)量和教學(xué)水平高低進(jìn)行相應(yīng)補助，這是購買服務(wù)的另一種方式。

在他看來，“醫(yī)療服務(wù)完全可以推向市場，因為我們現(xiàn)在建立了全民醫(yī)保體制。醫(yī)保資金跟著患者走，哪個醫(yī)院辦得好，患者愿意去，掙的醫(yī)保資金就多，這個是沒有任何問題的。根本不需要財政撥款。”

從醫(yī)40年的中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科醫(yī)院副主任醫(yī)師宋維銘提到，深圳為數(shù)不多的好醫(yī)院都是在改革開放以后建立的，文化積淀不深，而且移民城市人口流動量大，所以目前香大深圳醫(yī)院的運營狀況是有著當(dāng)?shù)氐奶厣?，不能拿它跟其他城市相比?/p>

有人推測，在公立醫(yī)院取消事業(yè)編制后，具有資金實力的私立醫(yī)院可能會高薪聘請名醫(yī)。宋維銘對此并不看好。他對《中國新聞周刊》解釋說，“有些民營醫(yī)院老板不講信譽，把醫(yī)生忽悠過去，假設(shè)承諾給200萬，但去了以后就不是這樣了。他們會以掙不到錢為理由，最后連50萬都給不了醫(yī)生，這種事多得是！”

宋維銘并不認(rèn)為公立醫(yī)院取消編制是對私立醫(yī)院的利好，他認(rèn)為，很多醫(yī)生并不只是為了錢，他們還希望能夠施展才華，國內(nèi)私立醫(yī)院無法為醫(yī)生提供好的發(fā)展空間，包括在醫(yī)療、科研和教學(xué)方面的發(fā)展前景。例如，私立醫(yī)院的醫(yī)生想要申請國家級科學(xué)基金項目是很難做到的。他說，“如果醫(yī)生去了私立醫(yī)院，那他就是放棄了一切，完全向錢看了?！?p>

香港大學(xué)深圳醫(yī)院。作為一項人事管理政策。當(dāng)對醫(yī)院取消事業(yè)編制的時候.容易讓人們聯(lián)想到它是否與醫(yī)療體制改革有聯(lián)系。

朱恒鵬則認(rèn)為，養(yǎng)老金改革和取消編制制度，能夠讓醫(yī)生不再考慮一些后患，真正流動起來，這是改革的意義所在。

（應(yīng)受訪者要求，本文中楊銘為化名）