劉玉果，陳靜，鄭振國，周旭晨

支架置入導致冠狀動脈破裂搶救成功一例

劉玉果，陳靜，鄭振國，周旭晨

1　臨床資料

老年，男性，主因“反復發(fā)作性胸痛6個月，加重3個月”入院。入院輔助檢查：總膽固醇 4.20 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇2.42 mmol/L，余均正常；超聲心動圖示心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常；心電圖正常。在抗血小板、抗凝以及冠心病二級預防治療基礎(chǔ)上，行冠狀動脈（冠脈）造影：左前降支（LAD）狹窄99%；左回旋支（LCX）狹窄75%（圖1）；對LAD、LCX行介入治療；LAD置入3.0 mm×36 mm藥物支架。雙Runthrough導絲分別送至回旋支和鈍緣支遠端，2.5 mm×20 mm球囊予病變處擴張10～16 atm，并置入2.75 mm×24 mm藥物支架16 atm擴張釋放后造影發(fā)現(xiàn)支架出口造影劑外滲（圖2），立即球囊擴張封堵30 min，并于前支架串聯(lián)釋放3.0 mm×10 mm覆膜支架封堵破口（圖3），造影即刻造影劑滲漏消失，此刻患者生命體征平穩(wěn)，無心包壓塞癥狀，返回病房。約1.5 h后患者出現(xiàn)胸悶、氣短，伴面色蒼白及周身大汗，血壓81/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

圖1　左回旋支造影

圖2　首次手術(shù)中支架釋放后發(fā)現(xiàn)造影劑滲漏

圖3　首次覆膜支架釋放造影示造影劑滲漏消失

圖4　二次造影可見造影劑滲漏

超聲心動圖提示：近中等量心包積液，考慮仍存在冠脈破裂，心包穿刺置管，引流積液160 ml，選擇EBU3.5指引導管，Runthrough指引導絲通過LCX遠段，送2.5 mm×20 mm球囊于血管破裂處再次擴張封堵近30 min，仍有造影劑滲漏（圖4），再次與前支架串聯(lián)釋放 3.0 mm×10 mm覆膜支架封堵破口，造影仍可見造影劑滲漏（圖5），再次與前覆膜支架串聯(lián)釋放 3.0 mm×15 mm覆膜支架封堵破口，造影未見造影劑滲漏（圖6），復查超聲心動圖也未見心包積液出現(xiàn)，患者順利出院。

圖5　二次手術(shù)中覆膜支架釋放造影

圖6　二次覆膜支架釋放造影

2　討論

冠脈穿孔是冠心病介入治療的嚴重并發(fā)癥，處理不恰當可導致患者死亡。冠脈穿孔的發(fā)生率為0.1%～3.0%；冠脈穿孔與多種因素相關(guān)，包括病變因素和器械因素。該患者冠脈穿孔考慮與支架直徑過大所致；首次術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔時，采取球囊低壓力持續(xù)封堵穿孔部位后聯(lián)合覆膜支架治療；二次搶救室時，首先心包穿刺引流保障血流動力學平穩(wěn)，然后覆膜支架封堵破口治療。該患者經(jīng)歷兩次介入搶救，首次覆膜支架封堵并未成功，考慮：（1）冠脈穿孔封堵后，我們不能只根據(jù)即刻造影，來評價封堵效果；我們應(yīng)該延長封堵后導管室觀察時間，至少30 min以上；（2）該患者冠脈破口成為縱形、螺旋形，對此我們在行封堵治療時也應(yīng)考慮到破口的形態(tài)，進行支架長度的選擇。3）冠脈穿孔支架封堵，我們可以應(yīng)用冠脈內(nèi)影像學技術(shù)為我們封堵治療提供有效的評價方法。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔，立即球囊低壓力壓迫，通常球囊壓迫時間大于30 min，其成功率達到了54.5%～72.7%。而針對不同患者，術(shù)者可以直接選擇覆膜支架治療，其成功率達到84%～100%。

2016-02-14）

（編輯：許菁）

274000 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科

劉玉果 主治醫(yī)生 碩士 主要從事心臟介入治療 Email：lyglyg012@163.com 通訊作者：周旭晨 Email：lyglyg012@163.com

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1000-3614（2016）09-0913-01