匡寒琴，湯宇，許嘉鴻

?論著?

冠狀動脈粥樣硬化無創(chuàng)檢測臨床分析

匡寒琴1，2，湯宇2，許嘉鴻2

目的通過對比冠狀動脈造影術(shù)（PCI）與踝臂指數(shù)（ABI）、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）及動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV），評估冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化情況，找到發(fā)現(xiàn)冠脈粥樣硬化的無創(chuàng)手段。方法回顧分析2011年8月～2013年6月在上海市同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科實行PCI術(shù)的118例冠狀動脈粥樣硬化患者的資料，以PWV、ABI、IMT作為評估方法。通過受試者工作特征（ROC）曲線、GAS積分多元回歸分析，比較三種無創(chuàng)檢測方式對于冠脈病變的診斷作用。結(jié)果在研究的四組對象中［正常組（n=52）、單支病變組（n=24）、雙支病變組（n=23）及三支病變組（n=19）］，臨床資料無顯著差異，四組的ABI、IMT及PWV值與正常組相比均具有統(tǒng)計學意義。GAS積分多元回歸分析結(jié)果顯示，在ABI、IMT和PWV三項檢測指標中，僅IMT對GAS積分的影響存在顯著性差異（P＜0.05），其余兩項均未見顯著性差異。頸動脈ABI、IMT、PWV預(yù)測冠心病存在的ROC 曲線下面積分別為：0.421、0.626、0.378，提示頸動脈IMT 有預(yù)測價值，而ABI和PWV 則意義不大。結(jié)論研究發(fā)現(xiàn)，IMT聯(lián)合多種無創(chuàng)檢測手段，作為一種新的早期診斷冠心病方法有待進一步完善。

冠狀動脈粥樣硬化；無創(chuàng)檢測

隨著人們生活水平提高，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病率逐年升高，早期發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化對于延緩和控制患者心血管事件的發(fā)生有重要意義。踝臂指數(shù)（ABI）、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）及動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是目前最常用的檢測指標。通過對比評價冠脈造影術(shù)與PWV、ABI、IMT在評估冠狀動脈粥樣硬化情況，希望找到一種能早期有效發(fā)現(xiàn)冠脈粥樣硬化情況的無創(chuàng)檢查手段。

1　研究方法

1.1研究對象選自上海市同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科于2011年8月～2013年6月在心內(nèi)科住院并接受冠狀動脈造影（PCI）術(shù)、PWV、ABI、IMT檢查的患者118例。通過PCI結(jié)果，將患者分為正常組（n=52）、單支病變組（n=24）、雙支病變組（n=23）及三支病變組（n=19）。采集患者一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、煙酒史，高血壓病、糖尿病、心血管病家族史等。臨床檢驗指標包括總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、空腹血糖。

1.2方法由心內(nèi)科兩名以上專業(yè)醫(yī)師操作完成PCI，入路為經(jīng)股或橈動脈途徑。結(jié)果評定標準：①采用Gensini評分法，無狹窄記0分，狹窄≤25%記1分，26%～50%記2分，51%～75%記4分，76%～90%記8分，91%～99%記16分，100%記32分。每例患者冠狀動脈病變程度的最終總積分為各節(jié)段積分之和（GA積分）。②冠狀動脈狹窄直徑≥50%病變累及主要冠狀動脈支數(shù)為病變支數(shù)，分0、1、2、3支病變。③≥50%冠狀動脈狹窄病變累及主要冠狀動脈支即診斷冠心病。ABI測量采用歐姆龍BP-203RPE II型動脈硬化測量儀，測量患者肱動脈及踝動脈血壓。單側(cè)ABI為該側(cè)踝部收縮壓與雙上肢肱動脈收縮壓中較高者的比值。取雙側(cè)ABI中較低值為該患者ABI值。

PWV測量采用歐姆龍BP-203RPE II型動脈硬化測量儀，在室溫、靜息下，確定心電圖穩(wěn)定后，儀器自動測量受試者兩點部位間體表距離后根據(jù)所得波形記錄10個數(shù)值，取得數(shù)值的平均值即為PWV值。IMT監(jiān)測采用彩色多普勒超聲儀（PHILIPS IU22，探頭頻率 10MHZ）進行檢測。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS13.10軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。兩組間比較采用t檢驗；多組間均數(shù)比較采用方差分析；將所有患者ABI、IMT及PWV與GAS積分做相關(guān)分析，采用多因素Enter法多元回歸分析判斷冠狀動脈病變嚴重程度的顯著影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。繪制ABI、IMT、PWV對冠心病預(yù)測價值ROC曲線，比較三者診斷冠心病的靈敏度和特異度。

2　結(jié)果

2.1臨床基本資料四組研究對象的臨床基本資料，包括性別、年齡、身高、體重、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血糖等方面無顯著差異（P＞0.05）（表1）。

2.1.1四組患者ABI、IMT、PWV值比較四組對象ABI、IMT及PWV值比較，冠狀動脈存在病變的三組與冠狀動脈正常組相比均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。提示ABI、IMT、PWV與是否存在冠狀動脈病變均有相關(guān)性。

2.1.2GAS積分多元回歸分析GAS積分多元回歸分析結(jié)果顯示，在ABI、IMT和PWV三項檢測指標中，僅IMT對GAS積分的影響存在顯著性差異（P＜0.05），其余均未見顯著性差異（表3）提示IMT與冠狀動脈病變程度相關(guān)。

2.1.3ABI、IMT、PWV對冠心病的診斷價值利用統(tǒng)計軟件SPSS 13.10 繪制ROC 曲線， 曲線下面積（AUC）越大診斷價值越大（面積＞50%），根據(jù)約登指數(shù)值的最大值作為診斷分界點。頸動脈ABI、IMT、PWV預(yù)測冠心病存在的ROC曲線下面積分別為：0.421、0.626、0.378，提示頸動脈IMT有預(yù)測價值，ABI和PWV意義不大。診斷靈敏度52.13%，特異度38.19%。無創(chuàng)檢查聯(lián)合診斷可提高診斷敏感性，特異度影響小（表4）。

3　討論

在西方國家，冠心病占猝死原因的80%，約20%～25%的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)［1］。病理解剖發(fā)現(xiàn)，81%心臟性猝死主因是冠心?。?］。美國膽固醇教育計劃ATPⅢ建議，在無癥狀患者中，主要評估總膽固醇、高密度和低密度脂蛋白膽固醇、高血壓、吸煙、糖尿病、年齡等危險因素，使用Fremingham危險評估方程，預(yù)測患者10年內(nèi)冠心病發(fā)病風險，并據(jù)此將其分為低危（十年內(nèi)冠心病發(fā)病絕對風險＜10%）、中危（10%～20%）和高危（＞20%）。針對不同風險人群應(yīng)采取不同的干預(yù)措施：對預(yù)測為低危的患者改善生活方式并定期隨訪，對中?；颊咝柙俅涡形ｋU評估，對高?；颊邔嵭袕娀深A(yù)［3，4］。但美國一項對以急性心肌梗死為首發(fā)癥狀的研究發(fā)現(xiàn)，有75%的患者在心肌梗死前按上述風險評估標準并不屬于高危人群，從而喪失了進行強化干預(yù)的機會［5，6］。研究發(fā)現(xiàn)，前述風險評估標準并不能準確反映冠狀動脈狹窄及鈣化狀況，不能有效對冠心病進行早期防治［7］。

1992年，Criqui MH等發(fā)表研究結(jié)果表明隨著ABI的降低，冠心病的發(fā)病率明顯上升，二者呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性［8，9］。Hooi等通過對冠心病危險人群7年隨訪發(fā)現(xiàn)，ABI＜0.7者發(fā)生心血管病死亡的危險是2.3，0.7～0.95者為1.2（以ABI≥0.95為參照）。作為冠心病的一項重要預(yù)測因子，ABI對于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后正在發(fā)揮著極為重要的作用。

頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）同冠心病聯(lián)系密切，通過對個體頸動脈內(nèi)中膜厚度的測定更精確預(yù)測冠狀動脈事件及卒中的發(fā)生率［10-12］。國外研究中對美國四個社區(qū)非冠心病人群進行4-7年隨訪發(fā)現(xiàn)，IMT≥1 mm女性人群冠心病發(fā)病風險為IMT≤1 mm的5.07倍，IMT≥1 mm的男性人群冠心病發(fā)病風險是IMT≤1 mm的1.85倍。因IMT檢測手段安全、無創(chuàng)，且通過定期隨訪檢查獲得的數(shù)據(jù)可幫助動態(tài)觀察血管壁的變化趨勢，美國FDA已將其作為動脈粥樣硬化病變進展替代指標。動脈粥樣硬化早期檢查可發(fā)現(xiàn)IMT增厚，病變進展后，可形成斑塊。因此IMT增厚、斑塊形成分別是動脈粥樣硬化前后兩個階段的特征性征象，若檢查見IMT及斑塊增厚、斑塊積分增高、動脈管腔進行性狹窄，則表明動脈粥樣硬化進展。

表1　四組患者基本資料

表2　四組患者ABI、IMT及PWV與冠狀動脈病變的相關(guān)性比較結(jié)果

表3　GAS積分多元回歸分析

表4　ABI、IMT、PWV對冠心病的診斷價值

本研究在以上的理論基礎(chǔ)上，試圖通過利用目前已有的患者資料，回顧性地整理出ABI、IMT以及PWV這些無創(chuàng)檢測手段與冠心病的確切關(guān)系。在比較了已明確存在冠狀動脈病變的患者資料后，我們發(fā)現(xiàn)ABI、IMT、PWV確實在一定程度上可以對冠心病進行預(yù)測與評估。盡管目前本文所納入的研究樣本中并沒有表現(xiàn)出太高的靈敏度及特異性（52.13%，38.19%），但就作為無創(chuàng)檢測而言，這些檢查手段比冠狀動脈造影有著簡單、快捷、經(jīng)濟等多方面的優(yōu)勢，是提高早期冠心病診斷率的重要手段。研究還發(fā)現(xiàn)，在聯(lián)合使用這三種診斷方式可以進一步提高靈敏度，而由于本研究所納入的病例數(shù)有限，這一聯(lián)合作用所帶來的優(yōu)勢可能還有更高的提升空間，這便需要進一步的研究以證實。與此同時，可考慮進一步聯(lián)合諸如無創(chuàng)FFR檢測等以進一步提升無創(chuàng)檢查的靈敏度及特異度。

通過研究發(fā)現(xiàn)，目前的無創(chuàng)監(jiān)測手段在早期診斷冠心病中具有一定的作用，尤其是IMT。聯(lián)合多種無創(chuàng)檢測手段能進一步提高早期冠心病的診斷率。同時聯(lián)合多種無創(chuàng)監(jiān)測手段可進一步提高診斷的靈敏度。

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本文編輯：孫竹

Clinical analysis of noninvasive detection of coronary atherosclerosis

KUANG Han-qin*， TANG Yu， XU Jia-hong.*School of Medicine， Tongji University， Shanghai， 201803， China.

Objective Through evaluating coronary atherosclerosis by carotid intima-media thickness （IMT），pulse wave velocity （PWV）， and the ankle brachial index （ABI）， this research aims to find an effective way of noninvasive detection for coronary atherosclerosis. Methods Information of 118 coronary atherosclerosis patients of Tongji Hospital from Aug 2011 to Jun 2013 who received PCI were reviewed by PWV， ABI and IMT. These three noninvasive detection methods were compared using Receiver operating characteristic （ROC） curve and multiple regression analysis of GAS score. Results There was no significant difference among the four groups ［normal group （n=52）； single-vessel disease group （n=24）； double-vessel disease group （n=23）； triple-vessel disease group （n=19）］ with respect to the clinical data. ABI， IMT and PWV value of other three groups were statistically significant when compared with the normal group. Results of multiple regression analysis showed that， only IMT was significantly associated with GAS score （P<0.05）. Areas under the curve of ABI， IMT and PWV were 0.421， 0.626 and 0.378， respectively， which suggesting that IMT is valuable for early diagnosis.Conclusion The combination of IMT with various noninvasive detection methods need further improvement as a new way for early diagnosis of coronary heart disease.

Coronary atherosclerosis； Noninvasive detection

R541.4

A

1674-4055（2016）08-0992-03

1201803上海，同濟大學醫(yī)學院；2201803上海，同濟大學附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.31